周智恩，盧 萍，徐向文，杜衛(wèi)甫

腦卒中后抑郁是腦血管疾病常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，導(dǎo)致多種軀體功能障礙和不良心境的體驗(yàn)；同時(shí)妨礙病人神經(jīng)功能康復(fù)，增加腦卒中復(fù)發(fā)率、病殘率和病死率[1]。因腦卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，國內(nèi)外對腦卒中后抑郁的流行病學(xué)報(bào)道較少，本研究旨在分析腦卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)病人采取正確的治療措施和良好的生活方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取的650例初發(fā)腦卒中病人為3個(gè)中心(成都市第一人民醫(yī)院、臨沂市第一人民醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)2016年10月—2018年10月收治的住院病人，年齡18～96歲，其中男364例，女286例。根據(jù)腦卒中后是否發(fā)生抑郁分為兩組，腦卒中后抑郁組(225例)和非腦卒中后抑郁組(425例)。兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；年齡≥18歲；首次發(fā)病；病程<2周；意識清醒，可接受各種量表評估。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有神經(jīng)病史及精神病史；意識障礙，不能配合檢查；伴有失語、失認(rèn)及認(rèn)知功能障礙者。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)及方法 按照中國精神病疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病后由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[3]，日常生活活動能力量表評分及神經(jīng)功能缺損評分評定。其中HAMD<8分為無抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。神經(jīng)功能缺損評分參照《中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表》(1995)：最低0分，最高45分，0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先對各變量進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析，采用向前逐步法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

650例腦卒中病人發(fā)生抑郁225例，發(fā)生率為34.62%。其中輕度抑郁29例(12.89%)，中度抑郁142例(63.11%)，重度抑郁54例(24.00%)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：神經(jīng)功能缺損評分≥25分、左側(cè)大腦半球病變、多種合并癥、家庭人均月收入≤5000元為發(fā)生腦卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素(P<0.01)。詳見表2。

表2 Logistic多因素分析結(jié)果

3 討 論

抑郁是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，由于臨床非精神科醫(yī)師對抑郁重視不夠，漏診率高達(dá)50%～80%[4]，導(dǎo)致診斷及治療困難，且該病涉及多種學(xué)科，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，縱橫交錯(cuò)，觀點(diǎn)不一，治療中矛盾較多，常顧此失彼，給臨床醫(yī)師治療帶來困難。國外研究報(bào)道，腦卒中后抑郁發(fā)生率為20%～70%[5]，國內(nèi)報(bào)道為31.2%～63.1%[6]。本研究結(jié)果提示腦卒中后抑郁發(fā)生率為34.62%，明顯低于國內(nèi)平均水平。

神經(jīng)功能缺損是腦卒中后抑郁主要的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁的發(fā)生與神經(jīng)功能缺損呈正相關(guān)，神經(jīng)功能障礙病人發(fā)生抑郁風(fēng)險(xiǎn)是正常人的6～8倍[7-8]。

本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁組神經(jīng)功能缺損評分高于非腦卒中后抑郁組(P<0.001)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能缺損評分≥25分是腦卒中后抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這可能是由于神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重提示腦組織病灶范圍大，影響與抑郁相關(guān)的部位及神經(jīng)遞質(zhì)可能性大；神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，需要漫長的康復(fù)過程，給病人帶來沉重的生活和心理負(fù)擔(dān)。內(nèi)因和外因雙重作用導(dǎo)致病人發(fā)生抑郁?？祻?fù)理論認(rèn)為，人腦具有可塑性，運(yùn)動可影響并促進(jìn)人腦功能重組，早期康復(fù)治療能有效改善神經(jīng)功能缺損評分，提高病人日常生活能力，改善認(rèn)知功能。因此，早期康復(fù)治療對改善腦卒中病人抑郁具有重要意義，是腦卒中后抑郁有效的治療方法[9-10]。

關(guān)于腦卒中后抑郁相關(guān)因素研究中，腦部病變部位與腦卒中后抑郁的關(guān)系是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，目前尚未達(dá)成共識。本研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦半球病變與腦卒中后抑郁的發(fā)生密切相關(guān)，左側(cè)大腦半球損傷較右側(cè)更易出現(xiàn)抑郁癥狀。這可能是由于腦卒中后抑郁的發(fā)生與5-羥色胺(5-HT)和腎上腺素(NA)系統(tǒng)失衡有關(guān)[11]，大腦損害后由于5-HT和NA神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及上述部位，影響相應(yīng)區(qū)域5-HT和NA神經(jīng)通路，降低5-HT和NA含量導(dǎo)致抑郁[12-13]。由于左半球病變，尤其左前皮質(zhì)及左前半球損傷，認(rèn)為可能損害與情緒有關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路[14]。因此，需高度重視左側(cè)大腦半球病變病人，應(yīng)早期診斷和干預(yù)，提高康復(fù)功能。

隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，國民收入提高，社會保障體系日趨完善，但家庭經(jīng)濟(jì)狀況與腦卒中后抑郁發(fā)生關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入低于5 000元病人較家庭人均月收入高于5 000元病人更易發(fā)生抑郁。這可能是由于腦卒中病人住院時(shí)間長，醫(yī)療費(fèi)用高，思想負(fù)擔(dān)重，關(guān)注住院費(fèi)用與疾病轉(zhuǎn)歸，更易產(chǎn)生消極情緒和巨大心理壓力，不愿配合治療，甚至放棄治療，可能影響病人病情恢復(fù)。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對性地選擇合適的診療方案，盡可能減少醫(yī)療費(fèi)用。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示：多種合并癥是腦卒中后抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素。腦卒中病人常出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，肢體活動障礙，同時(shí)合并多種慢性病，導(dǎo)致多器官耐受能力較低，易出現(xiàn)心、肺、腦、多器官功能衰竭。這些受損的器官恢復(fù)需要時(shí)間，進(jìn)而誘發(fā)抑郁發(fā)生。因此，加強(qiáng)病人合并癥的治療是減少腦卒中后抑郁的關(guān)鍵。

綜上所述，神經(jīng)功能缺損評分≥25分、左側(cè)大腦半球病變、多種合并癥、家庭人均月收入≤5 000元為腦卒中后抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素。由于本研究為回顧性研究，仍需前瞻性研究進(jìn)一步分析，應(yīng)盡早、客觀、全面地探討與抑郁有關(guān)的危險(xiǎn)因素，針對病人具體情況，采取適當(dāng)、正確、積極有效的綜合措施，進(jìn)行早期干預(yù)，以減少腦卒中后抑郁的發(fā)生，改善預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。