張 波，葉 叢

世界范圍內(nèi)60歲及以上人群中腦卒中居死因第2位[1]，其中缺血性腦卒中約占85%[2]。缺血性腦卒中以高發(fā)病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率為特點(diǎn)[3]，目前有多種分類方法，根據(jù)發(fā)病后嚴(yán)重程度分為致殘性和非致殘性。致殘性病人恢復(fù)程度有限，因此，應(yīng)重視非致殘性缺血性腦血管事件(nondisabling ischemic cerebrovascular events，NICE)。缺血性腦卒中病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈粥樣硬化在缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。常見的影響動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿病、吸煙、高脂血癥、高血壓等。有學(xué)者將同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平≥10 μmol/L的原發(fā)性高血壓稱為H型高血壓[4]。血壓變異性主要是指在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度較大導(dǎo)致不穩(wěn)定性增加，是臨床公認(rèn)血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)病人靶器官造成嚴(yán)重?fù)p害[5]，可能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。本研究探討H型高血壓合并NICE病人血壓變異性與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年10月我院神經(jīng)內(nèi)科及老年病科收治的220例NICE病人為研究對(duì)象，以Hcy水平10 μmol/L作為臨界值分為H型高血壓合并NICE組(A組)、非H型高血壓合并NICE組(B組)及血壓正常合并NICE組(C組)。其中A組80例，男39例，女41例，年齡(57.37±7.30)歲；B組75例，男38例，女37例，年齡(58.92±5.40)歲；C組65例，男33例，女32例，年齡(56.45±6.10)歲。3組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人均知情并簽署同意書，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合2016年《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病人均系初次發(fā)病，且美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤5分，發(fā)病至入院時(shí)間均<1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性腦卒中、感染性疾病、血液病、肝腎疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、1個(gè)月內(nèi)有大血管急性并發(fā)癥、近3個(gè)月服用過影響Hcy代謝的藥物、半年內(nèi)有重大的手術(shù)成外傷史。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料 記錄性別、年齡、吸煙(根據(jù)1997年世界衛(wèi)生組織有關(guān)吸煙情況調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn)化建議的經(jīng)常吸煙者和偶爾吸煙者)、糖尿病(1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn))和高血壓[符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)]，所有病人入院1周內(nèi)完成頭顱核磁檢查，并詳細(xì)記錄結(jié)果。

1.3.2 低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)檢測(cè) 抽取清晨空腹靜脈血3～5 mL，肝素抗凝，離心分離血清，采用美國雅培公司ARCHITECT c16000全自動(dòng)生化分析儀，實(shí)驗(yàn)試劑由北京利德曼生物股份有限公司提供，應(yīng)用直接法-表面活性劑清除法檢測(cè)。

1.3.3 Hcy檢測(cè) 抽取清晨空腹靜脈血3～5 mL，肝素抗凝，離心分離血清，采用美國雅培公司ARCHITECT c16000全自動(dòng)生化分析儀，實(shí)驗(yàn)試劑由德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司提供，應(yīng)用循環(huán)酶法檢測(cè)。

1.3.4 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)儀器為美國偉倫動(dòng)態(tài)血壓儀。袖帶綁定選擇病人健側(cè)(非癱瘓側(cè))，監(jiān)測(cè)時(shí)間為發(fā)病72 h后(排除急性應(yīng)激因素)，持續(xù)24 h，白天每隔0.5 h對(duì)病人進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，夜晚每隔1 h對(duì)病人進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)參數(shù)包括全天平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 hSSD)、全天平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 hDSD)、白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD)、白晝舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDSD)，有效檢測(cè)次數(shù)>80%。根據(jù)公式血壓變異系數(shù)(CV)=血壓值標(biāo)準(zhǔn)差(SD)/平均血壓×100%，得到24 h收縮壓變異系數(shù)(24 hSCV)、白晝收縮壓變異系數(shù)(dSCV)、夜間收縮壓變異系數(shù)(nSCV)及24 h舒張壓變異系數(shù)(24 hDCV)、白晝舒張壓變異系數(shù)(dDCV)、夜間舒張壓變異系數(shù)(nDCV)。

1.3.5 頸動(dòng)脈彩超 儀器采用美國飛利浦iE33彩色超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率7～10 MHz。所有病人入院1周內(nèi)均進(jìn)行頸部動(dòng)脈彩超檢查，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較 A組Hcy高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 3組動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較 A組24 hDSD、dDSD、nDSD高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組24 hSSD、24 hDSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組24 hSSD、dSSD、nSSD高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較(±s) 單位：mmHg

2.3 3組動(dòng)態(tài)血壓變異系數(shù)比較 與B組比較，A組24 hSCV、dSCV、nSCV差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與C組比較，A組24 hSCV、24 hDCV、dSCV、dDCV、nSCV、nDCV均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組動(dòng)態(tài)血壓變異系數(shù)比較(±s)

2.4 3組IMT比較 3組IMT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組IMT比較(±s) 單位：mm

2.5 H型高血壓合并NICE病人血壓變異系數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析 H型高血壓合并NICE病人24 hSCV、dSCV、nSCV與IMT呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表5。

表5 H型高血壓合并NICE病人血壓變異系數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析

3 討 論

Hcy是一種含硫氨基酸，在血漿中以3種方式存在，分別通過二硫鍵結(jié)合的Hcy形式、Hcy二硫化物形式及游離型Hcy形式[6]。將血漿Hcy水平≥10 μmol/L的原發(fā)性高血壓稱為H型高血壓，我國成年高血壓人群中H型高血壓檢出率為50%～75%[7]。NICE的診斷主要包括3類人群：短暫性腦缺血發(fā)作、輕型缺血性腦卒中及癥狀迅速緩解且未遺留殘疾的缺血性腦血管事件，NICE早期腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，受到臨床越來越多關(guān)注。2004年牛津郡研究顯示，輕型腦卒中7 d、1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為11.5%、15.0%和18.5%[8]。缺血性腦卒中病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，頸部動(dòng)脈彩超可作為評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化的常用手段，已在臨床廣泛應(yīng)用。

血壓變異性是人體內(nèi)部神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)和外部環(huán)境刺激綜合作用的結(jié)果，受體液、神經(jīng)等多種因素影響[9-10]，正常人群血壓變異性較小，H型高血壓病人血壓變異性增大。Gole等[11]研究表明，Hcy與收縮壓變異性呈正相關(guān)，高水平Hcy加劇血壓波動(dòng)程度，分析原因可能是Hcy損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激血管平滑肌細(xì)胞生成等引起動(dòng)脈順應(yīng)性降低[12]。本研究結(jié)果顯示，H型高血壓合并NICE病人24 hSSD、24 hDSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD均高于血壓正常者合并NICE病人，24 hDSD、dDSD、nDSD均高于非H型高血壓合并NICE病人，與相關(guān)研究[13]結(jié)果一致。與非H型高血壓合并NICE病人比較，H型高血壓合并NICE病人24 hSCV、dSCV、nSCV差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。合并H型高血壓病人血壓變異性增大，本研究結(jié)果與相關(guān)研究[14-15]結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，H型高血壓合并NICE組IMT與非H型高血壓合并NICE及血壓正常合并NICE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。H型高血壓合并NICE病人24 hSCV、dSCV、nSCV與IMT呈正相關(guān)(P<0.05)。血壓變異性與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[16-18]。 較多研究表明，H型高血壓是缺血性腦卒中和頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-21]。Chen等[19]研究提示，H型高血壓與頸動(dòng)脈硬化斑塊明顯相關(guān)，H型高血壓頸動(dòng)脈硬化斑塊發(fā)生率是單純收縮性高血壓的1.63倍。H型高血壓引起血壓變異性增加及頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的可能機(jī)制：高Hcy血癥損害血管基質(zhì)，加重?fù)p傷動(dòng)脈壁內(nèi)皮，改變動(dòng)脈壁彈性，通過自身氧化反應(yīng)生成一系列活性氧中間產(chǎn)物(超氧化物歧化酶和過氧化物酶等)直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，氧自由基增加影響動(dòng)脈彈性結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致血壓升高，血管壁壓力負(fù)荷增加[22]；高水平Hcy促進(jìn)平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集，引起血管收縮，加速低密度脂蛋白氧化，促使頸動(dòng)脈管壁內(nèi)脂質(zhì)沉積，泡沫細(xì)胞增加，糖蛋白分子纖維結(jié)構(gòu)改變；Hcy促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，引起血管壁重構(gòu)、增厚，血管順應(yīng)性下降，血壓波動(dòng)增大引起血壓變異性增加[23]，Hcy升高刺激免疫系統(tǒng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致多種炎性因子水平升高，影響血壓波動(dòng)性，增加血壓變異性，Hcy水平升高增加不對(duì)稱二甲基精氨酸水平，抑制內(nèi)皮型一氧化氮合成酶，減少內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮，減少舒血管物質(zhì)生成，增加血管阻力，進(jìn)而影響血壓波動(dòng)性[21，24]；Hcy縮短血小板存活期，促進(jìn)凝血功能增強(qiáng)，增加血小板黏附和聚集，促進(jìn)血管內(nèi)皮血栓生成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。Gole等[11]提出葉酸通過降低循環(huán)Hcy水平進(jìn)一步降低收縮壓變異性。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，依那普利聯(lián)合葉酸治療H型高血壓有利于改善病人血壓及血壓變異性[25-26]。相關(guān)研究表明，H型高血壓對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后[27]及復(fù)發(fā)[28]發(fā)揮重要作用，因此，積極地降低H型高血壓對(duì)缺血性腦卒中預(yù)防尤為重要。