韓文博，郝學增，鄭相穎，王 顯

風邪在冠心病發(fā)病過程中起著重要作用，目前風藥治療冠心病在臨床已得到了廣泛的應用，風邪對冠心病的致病作用越來越受到重視，然而至今仍然沒有一個公認的關(guān)于冠心病風邪致病的診斷標準，不利于冠心病中醫(yī)臨床診療研究的規(guī)范化。本研究通過文獻檢索，對現(xiàn)有文獻中關(guān)于冠心病風邪致病的臨床表征進行統(tǒng)計分析，為進一步制定風邪致病診斷標準提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 根據(jù)內(nèi)科學及中醫(yī)內(nèi)科學確定疾病檢索詞，以“冠心病”“心絞痛”“急性心肌梗死”“急性冠脈綜合征”和“風”“風邪”“風證”“從風論治”“風氣內(nèi)動”“風勝則動”為兩組關(guān)鍵詞進行檢索。檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、中文期刊服務平臺(VIP)中相關(guān)文獻，檢索日期為建庫至 2019 年8月31日。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：冠心病(包括穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征)風邪致病相關(guān)研究，包括論著、專家經(jīng)驗、專家共識、臨床研究。同一作者的相關(guān)論述以及經(jīng)驗介紹只取 1 篇。排除標準：綜述類文獻、動物實驗研究以及無確切癥狀描述的文獻。

1.3 規(guī)范化處理 對文獻中意義相近而表達不同的臨床表現(xiàn)，依照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[1]、《中醫(yī)藥學名詞》[2]及《中國中醫(yī)藥學主題詞表》[3]，并結(jié)合專業(yè)知識進行統(tǒng)一規(guī)范，如“氣短、氣促、氣喘”等統(tǒng)一規(guī)范為“氣短”，“舌暗紅”統(tǒng)一規(guī)范為舌質(zhì)暗、舌質(zhì)紅。

1.4 信息采集及統(tǒng)計學處理 采用 Microsoft Excel 2017 版軟件包建立文獻數(shù)據(jù)庫，將所有合格文獻進行信息采集、數(shù)據(jù)錄入、校對和清理。采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件包進行臨床表征的提取及統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻總體概況 共納入文獻89篇，統(tǒng)計183個臨床表征條目，累計頻次1 176次。89篇文獻關(guān)于風邪致病的臨床表征共183種，包括發(fā)病特點25種，癥狀及體征74種，疼痛性質(zhì)9種，疼痛部位13種，舌質(zhì)12種，舌苔7種，脈象14種，理化指標14種，心電圖特點10種，影像學特點5種。

2.2 發(fā)病特點 89篇文獻風邪致病的發(fā)病特點共有25種，累計頻次203次，選取頻次前15位的發(fā)病特點，在文獻中出現(xiàn)頻次較高的有陣發(fā)性、發(fā)作部位多樣、起病急驟、反復性。詳見表1。

表1 冠心病風邪致病發(fā)病特點(n=89)

2.3 癥狀及體征 文獻總結(jié)得出冠心病風邪致病的癥狀和體征共74種，選取頻次前15位的癥狀和體征，在文獻中出現(xiàn)頻次較高的有胸痛、氣短、胸悶、心悸、疲倦乏力、自汗。詳見表2。

表2 冠心病風邪致病癥狀及體征特點(n=89)

2.4 疼痛部位及性質(zhì) 89篇冠心病風邪致病文獻中，出現(xiàn)疼痛部位13種，疼痛性質(zhì)有9種，在文獻中出現(xiàn)頻次較高的有肩部、心前區(qū)、左手臂、后背部、咽部；疼痛性質(zhì)在文獻中出現(xiàn)頻次較高的有刺痛、絞痛、悶痛。詳見表3、表4。

表3 冠心病風邪致病的疼痛部位特點(n=89)

表4 冠心病風邪致病的疼痛性質(zhì)特點(n=89)

2.5 舌質(zhì) 文獻總結(jié)得出冠心病風邪致病的舌質(zhì)共有12種，在文獻中出現(xiàn)頻次較高的有舌質(zhì)暗、舌質(zhì)紫、瘀斑瘀點、舌質(zhì)淡、舌質(zhì)紅。詳見表5。

表5 冠心病風邪致病舌質(zhì)特點(n=89)

2.6 舌苔 89篇文獻風邪致病的舌苔共有7種，在文獻中出現(xiàn)頻次較高的有苔白、苔薄、苔黃、苔膩。詳見表6。

表6 冠心病風邪致病舌苔特點(n=89)

2.7 脈象 文獻總結(jié)得出冠心病風邪致病的脈象共有14種，脈象在文獻中出現(xiàn)頻次較高的有脈弦、脈細、脈沉、脈弱、脈澀、脈結(jié)代。詳見表7。

表7 冠心病風邪致病脈象特點(n=89)

2.8 微觀指標 89篇文獻風邪致病的微觀指標包括理化指標14種、心電圖特點10種及影像學特點5種，理化指標特點在文獻中出現(xiàn)頻次較高的為C反應蛋白(CRP)或超敏C反應蛋白(hs-CRP)升高、心肌損傷標志物動態(tài)變化；心電圖特點在文獻中出現(xiàn)頻次較高的為ST段改變、左束支阻滯、室性期前收縮；影像學特點在文獻中出現(xiàn)頻次較高的為易損斑塊、斑塊多樣性、多支病變。詳見表8～表10。

表8 冠心病風邪致病理化指標特點 單位：次

表9 冠心病風邪致病心電圖特點 單位：次

表10 冠心病風邪致病影像學特點 單位：次

2.9 證素特點 依據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[1]，通過分類歸納法，對出現(xiàn)頻次較高的癥狀體征按證素特點進行分類，歸納出以下6種特征性表現(xiàn)，按照頻次由高到低依次排序，分別為氣虛、血瘀、熱毒、陰虛、陽虛、濕阻。詳見表11。

表11 冠心病風邪致病證素特點

3 討 論

3.1 冠心病與風邪致病 中醫(yī)對胸痹風邪致病歷來十分重視，《諸病源候論·心痛病諸候》曰：“心痛者，風冷邪氣乘于心也”，《醫(yī)學入門》言：“厥心痛，因內(nèi)外邪犯心之胞絡，或他臟邪犯心之支脈”，指出風邪是心系疾病發(fā)病的重要病因之一。而在《素問·風論》有“心風之狀，多汗惡風，焦絕善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在口”的記載，《千金要方》也有“心中風者，其人但得偃臥，不得傾側(cè)，悶亂冒絕汗出者，心風之證也”的論述，都明確提出了“心風”的病名，其臨床表現(xiàn)與冠心病急性發(fā)病的被迫體位、大汗淋漓等癥狀相類似。當代醫(yī)家在前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出冠心病從風論治理論[4-6]，但由于風邪致病的臨床表現(xiàn)多種多樣，目前研究者的觀點并不統(tǒng)一，更缺少客觀診斷標準，這在一定程度上阻礙了冠心病 “從風論治”的深入研究，制定冠心病風邪致病的客觀量化診斷標準具有重要的臨床意義，而文獻研究可為該標準的制定提供一定的數(shù)據(jù)支持。

3.2 風邪致病發(fā)病特點 風邪具有善變、善動的特點，《醫(yī)原·紀略》云：“既動即是風，而屬陽，故曰風屬陽邪。燥動則曰燥風，濕動則曰濕風，熱動則曰熱風，寒動則曰寒風，濕熱動則曰暑風，故又曰善變，變即動也。予謂風無定體，且無專體也”。因其善行游走不定，臨床?？梢姷健鞍l(fā)作部位多樣”，或心前區(qū)，或肩背部，早在《素問·臟氣法時論》也提到了這樣的特點：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛”。又因風性數(shù)變，臨床“病情變化多端”，來也快去也快，常呈現(xiàn)陣發(fā)性、反復性、起病急驟、疼痛性質(zhì)多樣的特點，這同樣得到了多數(shù)學者的認可。同時風為百病之長，易兼他邪，如冬季常兼寒邪，夏季常兼濕邪，故臨床可見到冠心病病人常受寒誘發(fā)、因氣候季節(jié)變化誘發(fā)的情況。將“風性主動”“風勝則動”延伸到心血管疾病中，則有合并心律失常的特點，?？梢姷焦谛牟〔∪诵碾妶D多變，如新發(fā)左束支阻滯、陣發(fā)性左束支阻滯、室性心動過速，甚至心室顫動等，而惡性心律失常機制——兒茶酚胺風暴，更能反映“風性”特點[7]。

3.3 風邪致病的癥狀、體征及證素特點 冠心病的典型臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶，而在此基礎(chǔ)上若有風邪致病因素存在，臨床表現(xiàn)就會變化多端，如外風侵襲或內(nèi)風風動，影響到心絡、腦絡，可見心悸、頭暈、舌體顫動或舌體歪斜等特征；而風邪游走不定、善行數(shù)變，使得機體出現(xiàn)肩部、心前區(qū)、左手臂、后背部等多部位疼痛，也表現(xiàn)為刺痛、絞痛、悶痛等多種性質(zhì)的疼痛；除此之外，肢體麻木也是特征性表現(xiàn)之一，《醫(yī)學原理·痹門》：“有氣虛不能導血營養(yǎng)筋脈而作麻木者，有因血虛無以營養(yǎng)筋肉，以致經(jīng)隧澀而作麻木者”，說明“肢體麻木”常是氣虛生風或血虛生風的表現(xiàn)。“脈弦”和“脈結(jié)代”同樣體現(xiàn)了“風”的特點，《傷寒論·平脈法第二》有“風病，頭痛，多汗，惡風，腋下痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮弦而數(shù)，此風邪干肝也”的論述，而“風證痛證”為結(jié)代脈之所主[8]。因此，通過文獻總結(jié)及癥狀體征累計頻次，認為心悸、頭暈、肢體麻木、脈弦、脈結(jié)代5個癥狀體征更能體現(xiàn)風邪致病特點。

然而風為百病之長，風邪往往不是單因素致病，外風常兼寒邪、濕邪、熱邪等作用于人體，而機體又可因氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等病理狀態(tài)或致病因素影響，最終發(fā)生內(nèi)風風動，故臨床表現(xiàn)除了上述典型的風邪致病癥狀特點外，常兼夾其他證候群特征，這是風邪致病臨床表征研究的難點所在，也是不同專家學者對風邪致病臨床表征認識不同的關(guān)鍵所在。從表11可以看出，氣虛、血瘀是風邪致病最常見的兩個兼證證素，這與機體的生理病理狀態(tài)有關(guān)。人體氣虛狀態(tài)下，很容易受到外風侵襲或致內(nèi)風產(chǎn)生。首先，氣虛時人體正氣不足，不能抵御外邪，風邪趁機而入致??；其次，氣虛狀態(tài)下，人正常的氣機功能出現(xiàn)異常，氣機逆亂也會生風；再者，若氣虛狀態(tài)下外風侵襲機體，進一步傷陽耗氣，陰陽失調(diào)、氣血失養(yǎng)又可影響內(nèi)風的發(fā)生發(fā)展，形成外風引動內(nèi)風的病理狀態(tài)?！把錾L”在臨床中同樣較為常見，其機制主要有兩個方面：一是與氣血逆亂有關(guān)，氣血同行于周身，血液既瘀，則氣亦隨之不得暢行，氣行逆亂則成內(nèi)風[9]；二是與氣血不榮有關(guān)，血瘀之后，營養(yǎng)物質(zhì)不能達到組織器官，形成局部相對缺血狀態(tài)，使該部位逐漸喪失其生理功能，繼而呈現(xiàn)出“血虛生風”“氣虛生風”等病理現(xiàn)象。

3.4 風邪致病微觀指標特點 冠心病急性期常發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)及心電圖變化多端，類似中醫(yī)風證，而這種急性病理過程涉及多種機制，其中斑塊內(nèi)炎癥是引起斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，斑塊破裂及斑塊糜爛幾乎總是與炎癥共存，在臨床不穩(wěn)定狀態(tài)時斑塊內(nèi)炎癥總是上調(diào)的[10]。既往研究顯示，炎癥標志物CRP和hs-CRP升高是心血管事件的重要危險因素[11-12]，這在風邪致病文獻的總結(jié)過程中得到了進一步驗證，CRP或hs-CRP升高是出現(xiàn)頻次最高的炎癥指標。

通過文獻總結(jié)發(fā)現(xiàn)，冠心病風邪致病的影像學特點主要為易損斑塊、斑塊多樣性和多支病變。從冠狀動脈病變部位來看，臨床上約40%的ST段抬高型心肌梗死病人和70%的非ST段抬高型心肌梗死病人呈現(xiàn)多支病變[13-14]，而多支病變也往往提示不良預后，更容易發(fā)生急性心血管事件[15-16]，這與風邪致病急驟、善行數(shù)變的特點相類似。從冠狀動脈病變形態(tài)學來看，冠狀動脈造影觀察到的冠狀動脈血流變化、冠狀動脈斑塊形態(tài)有著多樣性特點[7]，而從病變部位斑塊性質(zhì)來看，血管內(nèi)超聲(IVUS)或者光學相干成像(OCT)觀察到的斑塊常呈現(xiàn)多性質(zhì)特點如易損斑塊、鈣化斑塊、斑塊侵蝕[17]等，這種“多變”極具中醫(yī)“風”的特征，提示這類人群斑塊更不穩(wěn)定、極易破裂，更容易發(fā)生急性心血管事件[18]。

4 結(jié) 論

冠心病風邪致病在臨床上較為常見，但目前仍然沒有一個公認的關(guān)于冠心病風邪致病的診斷標準。本研究結(jié)果顯示，冠心病風邪致病具有發(fā)病急驟、陣發(fā)性、反復性、發(fā)作部位多樣、疼痛性質(zhì)多樣等發(fā)病特點，具有心悸、頭暈、肢體麻木、脈弦、脈結(jié)代等臨床表現(xiàn)，伴隨 CRP或hs-CRP升高的理化指標特點，以及易損斑塊、斑塊多樣性和多支病變等影像學特征。這些結(jié)論可為下一步制定冠心病風邪致病證候標準提供依據(jù)。