李 斌，史珍珍，王留偉，湯繼海，張惜宇

慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease，CPHD)合并心力衰竭(heart failure，HF)是各種原因?qū)е碌姆谓M織結(jié)構(gòu)及功能異常、肺動(dòng)脈高壓形成，引起右心擴(kuò)張、肥大及心力衰竭，是心內(nèi)科常見重癥之一[1]。福辛普利是具有擴(kuò)張動(dòng)靜脈、增加心排血量作用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其治療心力衰竭的效果已得到臨床肯定[2]。CPHD合并心力衰竭病人普遍病程長(zhǎng)、年齡大，西藥治療雖可緩解癥狀，但效果欠佳。中醫(yī)將肺源性心臟病及心力衰竭歸屬于“肺脹”“心悸”“痰飲”范疇，中醫(yī)認(rèn)為，肺主氣，心主血，本病因病情纏綿，正氣虛損，致肺氣虛弱，氣血不足，痰瘀內(nèi)盛，陽虛水泛，因此，治療應(yīng)以益氣溫陽、活血化瘀、健脾利水為原則[3]。芪藶大黃瀉肺湯是由葶藶大棗泄肺湯加減化裁而來，具有益氣活血、泄肺平喘、溫陽利水的作用，主治胸中有痰涎、喘不得臥、身面腫。既往研究顯示，葶藶大棗泄肺湯聯(lián)合西藥治療心力衰竭具有協(xié)同增益作用[4]。目前關(guān)于芪藶大黃瀉肺湯聯(lián)合福辛普利治療肺源性心臟病的研究較少，本研究觀察芪藶大黃瀉肺湯聯(lián)合福辛普利治療CPHD合并心力衰竭的療效，以及對(duì)病人血清白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的影響，以期為CPHD合并心力衰竭的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年12月在周口市中醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院就診的CPHD合并心力衰竭病人126例，以完全隨機(jī)化法將其分為對(duì)照組與聯(lián)合組。對(duì)照組63例，男43例，女20例；年齡55～88(70.32±8.12)歲；原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?2例，支氣管哮喘15例，支氣管擴(kuò)張11例，重癥肺結(jié)核5例；肺源性心臟病病程3～10(6.12±2.01)年；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)48例，Ⅳ級(jí)15例。聯(lián)合組63例，男41例，女22例；年齡55～89(70.50±8.51)歲；原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?4例，支氣管哮喘16例，支氣管擴(kuò)張10例，重癥肺結(jié)核3例；肺源性心臟病病程3～9(6.08±2.00)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)17例。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬對(duì)此次研究?jī)?nèi)容均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有原發(fā)性慢性肺部疾病史，存在呼吸困難、少尿、下肢水腫等心力衰竭癥狀、體征，結(jié)合心電圖、心臟彩超等影像學(xué)檢測(cè)確診為CPHD合并心力衰竭；②符合《心臟內(nèi)科疾病診斷治療指南》[5]中對(duì)CPHD及心力衰竭的診斷；③精神及意識(shí)正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、先天性心臟病、內(nèi)分泌疾病及惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙者；③對(duì)研究所用相關(guān)藥物過敏者。

1.4 治療方法 兩組病人入院后均予以臥床休息、低流量吸氧、積極控制感染，并予以輔助呼吸、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用福辛普利(中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19980197)口服，初始劑量為每次10 mg，每日1次，根據(jù)病人的耐受情況逐漸增加至每次40 mg，每日1次，用藥時(shí)間為4周。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用芪藶大黃瀉肺湯治療，組方：黃芪30 g，葶藶子18 g，桔梗、澤瀉、蘇子各15 g，陳皮、杏仁、大黃各10 g，人參、甘草各6 g，大棗9枚。胸脅痛者加延胡索、郁金各12 g，腹脹納差者加焦三仙、雞內(nèi)金各9 g，唇甲發(fā)紺、舌質(zhì)暗紅有瘀斑者加丹參、當(dāng)歸各12 g，痰多黏稠者加法半夏10 g、魚腥草15 g。上述藥物混合后加水500 mL，武火煮開后文火煎煮至200 mL，共煎煮2次，取汁400 mL混合，于早晚2次分服。用藥時(shí)間為4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 心功能指標(biāo)檢測(cè) 在用藥前及療程結(jié)束后第2 天應(yīng)用EPIQ 7C超聲心動(dòng)圖(荷蘭飛利浦)檢測(cè)病人左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，連續(xù)測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期，計(jì)算平均值。

1.5.2 血清IL-8、IL-10、TNF-α檢測(cè) 治療前后抽取病人的外周空腹靜脈血4 mL，2 500 r/min離心25 min，留取上層清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-8、IL-10、TNF-α水平，試劑盒購于江蘇依萊薩生物技術(shù)有限公司。

1.5.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)兩組病人治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]評(píng)定，顯效：喘息、水腫、咳嗽等癥狀、體征明顯改善，心功能分級(jí)改善≥2級(jí)；有效：癥狀、體征較治療前有所減輕，心功能改善1級(jí)；無效：癥狀、體征及心功能與治療前比較無明顯變化，甚至加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVESD、LVEDD均較治療前降低(P<0.05)，LVEF均較治療前增加(P<0.05)，聯(lián)合組治療后LVESD、LVEDD低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療前后血清IL-8、IL-10、TNF-α水平比較 治療前，兩組血清IL-8、IL-10、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-8、TNF-α水平均較治療前下降(P<0.05)，IL-10水平均較治療前升高(P<0.05)，聯(lián)合組治療后IL-8、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-8、IL-10、TNF-α水平比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組治療期間出現(xiàn)頭痛3例，嗜睡4例，惡心2例，共9例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%；對(duì)照組治療期間出現(xiàn)頭痛2例，眩暈2例，嗜睡3例，惡心4例，共11例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.46%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.238，P=0.807)。

3 討 論

肺源性心臟病合并心力衰竭病人多因慢性的呼吸道疾病引起，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能改變，促進(jìn)了肺動(dòng)脈高壓的形成。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及呼吸功能衰竭進(jìn)一步促進(jìn)了肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展，血管阻力增加，心臟前后負(fù)荷加重，心肌嚴(yán)重受損，心排血量下降，各器官及組織灌注不足，出現(xiàn)體循環(huán)淤阻，心力衰竭難以糾正[7]。西醫(yī)治療肺源性心臟病合并心力衰竭雖已較為成熟，但因病人年齡大、病情遷延、反復(fù)發(fā)作，治療效果不盡滿意。因此，如何尋求一種更有效的治療方式，成為臨床醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CPHD的病變?cè)缙谠诜危螝馓撊?，宣降失司，損及脾、腎，水濕運(yùn)化無力，痰濕內(nèi)生，后期病及心，致心血虧虛，本虛(肺、脾、腎、心)標(biāo)實(shí)(血瘀、水濕、痰濁)是其病機(jī)所在。因此，治療應(yīng)以益氣溫陽、活血化瘀、健脾利水為主[8]。芪藶大黃瀉肺湯中黃芪、葶藶子益氣補(bǔ)血、利水消腫；澤瀉清熱解毒、利水滲濕，蘇子下氣消痰、潤肺止咳；桔梗宣肺祛痰、利氣活血，陳皮理氣健脾、燥濕化痰；杏仁鎮(zhèn)咳、平喘、補(bǔ)肺；大黃利濕瀉熱、通便、逐瘀通經(jīng)；人參大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)脾益肺；大棗、甘草補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神。諸藥同用，共奏益氣溫陽、活血化瘀、健脾利水之效。研究表明，黃芪、葶藶子中的有效成分可治療慢性心力衰竭[9]。澤瀉中含有植物甾醇、黃酮類等化學(xué)物質(zhì)，具有降壓、利尿、祛痰止咳、抗炎、保護(hù)心血管的作用[10]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組臨床總有效率高于對(duì)照組，治療后聯(lián)合組LVESD、LVEDD均低于對(duì)照組，LVEF均高于對(duì)照組，提示芪藶大黃瀉肺湯聯(lián)合福辛普利治療CPHD合并心力衰竭的療效確切，可有效改善心功能。

慢性呼吸道炎癥的反復(fù)發(fā)作是促進(jìn)肺源性心臟病合并心力衰竭發(fā)展的關(guān)鍵。IL-8是具有廣泛生物學(xué)效應(yīng)的炎性因子，能促進(jìn)炎癥的發(fā)展[11]；TNF-α可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞黏附，促進(jìn)氧化自由基的釋放，引起肺血管重構(gòu)[12]；IL-10是具有免疫調(diào)節(jié)的抗炎細(xì)胞因子，能活化巨噬細(xì)胞抑制IL-8、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)[13]。福辛普利作為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可降低血管阻力，改善肺動(dòng)脈高壓，減少醛固酮的分泌，減輕水鈉潴留和心臟前后負(fù)荷，從而改善心功能[14]。彭濤[15]研究證實(shí)，福辛普利具有降壓、抑制炎癥反應(yīng)及心血管重構(gòu)的作用。張雪梅等[16-17]研究顯示，中藥中黃酮類及植物甾醇具有抗炎、抗病毒、降壓、降糖的作用。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后血清IL-8、TNF-α水平均低于對(duì)照組，血清IL-10水平高于對(duì)照組，說明芪藶大黃瀉肺湯聯(lián)合福辛普利治療CPHD合并心力衰竭，可改善病人血清IL-8、IL-10、TNF-α水平。另外，本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)芪藶大黃瀉肺湯聯(lián)合福辛普利的安全性較好。

綜上所述，芪藶大黃瀉肺湯聯(lián)合福辛普利治療CPHD合并心力衰竭的療效確切，有助于改善心功能，減輕炎癥反應(yīng)，且安全性較好。