向彩霞，文 靜，黃信全

近年來，青年缺血性腦卒中病人越來越多，顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化是缺血性腦卒中重要的病理基礎(chǔ)[1-2]。動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄甚至閉塞不僅是導(dǎo)致老年缺血性腦卒中而且是導(dǎo)致青年缺血性腦卒中最主要的原因，顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生變性潰瘍、斷裂和出血?？烧T發(fā)血栓形成，使已狹窄的動(dòng)脈突然閉塞，導(dǎo)致腦梗死，脫落的小栓子堵塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈可引起短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦栓塞[3-4]，故而研究青年顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)及其相關(guān)的危險(xiǎn)因素具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院2014年7月—2019年5月收治的年齡18～45歲，全腦數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)或頭頸部螺旋CT血管成像(CTA)提示血管狹窄、閉塞、斑塊形成或硬化的62例病人作為病例組，其中狹窄3處及以上15例，狹窄3處以下47例。收集同科室同時(shí)期全腦DSA或頭頸CTA提示血管未見明顯異常的年齡18～45歲的32例病人作為對(duì)照組。收集病例組和對(duì)照組全腦DSA或頭頸CTA的影像學(xué)資料，確定顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化斑塊發(fā)生的位置，同時(shí)收集病例組與對(duì)照組動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)因素，包括高血壓、糖尿病及血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、纖維蛋白原(FIB)等情況。

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：全腦DSA或頭頸CTA提示血管狹窄、閉塞、斑塊形成或硬化的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性腦栓塞；有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)病；由動(dòng)脈炎或變態(tài)反應(yīng)性疾病等非動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦動(dòng)脈狹窄和閉塞；在全腦DSA或頭頸CTA檢查前已進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的病人。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：全腦DSA或頭頸CTA提示血管未見明顯異常的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性腦栓塞；有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)病；在全腦DSA或頭頸CTA檢查前進(jìn)行過動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的病人。

1.2 檢查方法 全腦DSA造影術(shù)采用德國西門子公司生產(chǎn)的AXIOM Artis dbc44160 數(shù)字減影血管造影機(jī)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，行頸動(dòng)脈造影獲得雙側(cè)正位、側(cè)位投影圖像。若血管分支不能充分顯示，再進(jìn)行斜位頸動(dòng)脈造影。頭頸CTA檢查應(yīng)用美國GE公司的Light speed64排螺旋CT，使用峰值法進(jìn)行容積掃描，掃描范圍從主動(dòng)脈弓下緣至顱頂。掃描結(jié)束后在GE公司的工作站上進(jìn)行容積重建、血管拉直、曲面重建及管腔分析等后處理。全腦DSA或頭頸CTA的影像學(xué)資料顯示的病變部位，包括前循環(huán)、后循環(huán)、前后循環(huán)、顱內(nèi)段、顱外段、顱內(nèi)外段、前循環(huán)顱內(nèi)段、后循環(huán)顱內(nèi)段、前后循環(huán)顱內(nèi)段、前循環(huán)顱外段、后循環(huán)顱外段、前后循環(huán)顱外段、前循環(huán)顱內(nèi)外段、后循環(huán)顱內(nèi)外段、前后循環(huán)顱內(nèi)外段，其中顱內(nèi)段指雙側(cè)頸內(nèi)及椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端及近端；顱外段指雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉及主干、雙側(cè)頸內(nèi)及椎動(dòng)脈顱外段；前循環(huán)指雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈，雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉及主干；后循環(huán)指雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈。收集入院后首次空腹檢測(cè)的生化檢查指標(biāo)結(jié)果，血清三酰甘油(TG)采用過氧化酶法檢測(cè)；載脂蛋白(Lp)采用免疫抑制法檢測(cè)；Hcy采用發(fā)光法檢測(cè)；FIB采用免疫比濁法檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 病例組與對(duì)照組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。病例組中行DSA檢查48例，行CTA檢查14例，其中有3例并行DSA及CTA兩種檢查；對(duì)照組中行DSA檢查8例，行CTA檢查 24例。將病例組按狹窄程度分成閉塞組、狹窄組兩個(gè)亞組，閉塞組、狹窄組、對(duì)照組病人年齡及性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。典型全腦DSA或頭頸CTA的影像學(xué)資料見圖1～圖6，其中圖1與圖2為同一病例，圖3與圖4為同一病例，圖5與圖6為同一病例，具體狹窄及閉塞部位如箭頭所示。

表1 病例組與對(duì)照組年齡、性別比較

表2 閉塞組、狹窄組、對(duì)照組年齡、性別比較

圖1 DSA圖像(左側(cè)大腦中閉塞)

圖2 CTA圖像(結(jié)果與DSA完全相符)

圖3 前循環(huán)狹窄

圖4 后循環(huán)狹窄

圖5 顱內(nèi)狹窄

圖6 顱外狹窄

2.2 病例組動(dòng)脈粥樣硬化部位分布特點(diǎn) 病例組按顱內(nèi)外動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行構(gòu)成比χ2檢驗(yàn)，顱內(nèi)段、顱內(nèi)外段動(dòng)脈粥樣硬化占比均高于顱外段(P<0.01)，而顱內(nèi)段與顱內(nèi)外段動(dòng)脈粥樣硬化占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按前后循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行構(gòu)成比χ2檢驗(yàn)，前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化占比最高為64.6%，前后循環(huán)次之為29.0%，而后循環(huán)最低為6.5%，且前循環(huán)、前后循環(huán)、后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化占比兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。按前后循環(huán)與顱內(nèi)外綜合分布分析，前循環(huán)顱內(nèi)段動(dòng)脈粥樣硬化占比最高為33.9%，前循環(huán)顱內(nèi)外段次之為21.0%，顱外段最低為0.0。詳見表3、表4。

表3 病例組動(dòng)脈粥樣硬化部位分布情況(n=62)

表4 病例組前后循環(huán)與顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化部位綜合分布情況(n=62)

2.3 病例組與對(duì)照組生化指標(biāo)比較 病例組高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)IB明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。而病例組總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、Lp、血尿酸(UA)和Hcy與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 病例組與對(duì)照組生化指標(biāo)比較(±s)

2.4 閉塞組、狹窄組與對(duì)照組生化指標(biāo)比較 閉塞組、狹窄組FIB高于對(duì)照組，狹窄組HDL-C低于對(duì)照組、閉塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 閉塞組、狹窄組與對(duì)照組生化指標(biāo)比較(±s)

2.5 病例組與對(duì)照組危險(xiǎn)因素比較 病例組中腦梗死53例，腦實(shí)質(zhì)出血2例，其他7例；對(duì)照組中腦梗死11例，腦實(shí)質(zhì)出血2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，其他18例。病例組與對(duì)照組中高血壓病、糖尿病、腦梗死家族史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 病例組與對(duì)照組危險(xiǎn)因素比較 單位：例

2.6 非條件多因素Logistic回歸分析 運(yùn)用非條件多因素Logistic回歸模型，統(tǒng)計(jì)分析青年顱內(nèi)外及前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，青年顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化及前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化與FIB均有關(guān)(OR=2.005，P<0.05；OR=1.569，P<0.05)，說明顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化及前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化病人FIB分別是對(duì)照組的2.005倍及1.569倍，進(jìn)而證明高FIB為青年顱內(nèi)外及前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表8。

表8 青年顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化及前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 青年顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化病人性別、年齡及動(dòng)脈病變部位的特點(diǎn) 本研究表明，病例組與對(duì)照組性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故可說明青年顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化與性別無關(guān)，這與相關(guān)研究[5-6]結(jié)果一致。病例組與對(duì)照組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明年齡不是青年顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。這與中老年病人不同，研究發(fā)現(xiàn)中老年人顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化與年齡呈正相關(guān)[6]。大量研究表明，顱外動(dòng)脈硬化是歐美白種人缺血性腦卒中的主要原因[7-9]，而亞洲人腦卒中主要原因則是顱內(nèi)動(dòng)脈硬化[10-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化比例遠(yuǎn)高于顱外段。腦梗死最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化[14]，本研究中病例組腦梗死53例，占85.5%；對(duì)照組中腦梗死11例，占34.4%，說明腦血管影像陰性結(jié)果并不代表腦血管無病變，某些細(xì)小血管病變?cè)谟跋駲z查中難以顯示，故診斷時(shí)需影像學(xué)資料結(jié)合臨床資料。本研究中前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化病人所占比例遠(yuǎn)超過后循環(huán)和前后循環(huán)，這與老年病人不同。有研究表明，缺血性腦卒中多發(fā)生于老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生腦動(dòng)脈狹窄的概率明顯增加，更易發(fā)生基底動(dòng)脈梗死[15]。病例組中3例病人均行DSA及CTA檢查，對(duì)比其結(jié)果基本一致，說明兩種檢查在一定程度上結(jié)果相符度較好。病例組中3例病人既有血管閉塞，又有3處及以上部位狹窄，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，3例病人均為男性，年齡34～44歲，1例病人有高血壓病、糖尿病、高纖維蛋白原血癥，1例同樣有高血壓病，表明高血壓與血管狹窄關(guān)系較緊密；1例病人無上述病史，但TC為2.15 mmol/L、LDL-C為0.69 mmol/L，均明顯低于正常下限，故不排除上述兩種指標(biāo)與血管狹窄有關(guān)，需加大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.2 青年顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)生化指標(biāo)及相關(guān)因素分析 本研究結(jié)果顯示，病例組HDL-C低于對(duì)照組。有研究表明，高脂血癥與動(dòng)脈粥樣硬化呈正相關(guān)，并且青年人對(duì)血脂的敏感度較老年人高[16]，其原因?yàn)镠DL-C長(zhǎng)期認(rèn)為是一種血管保護(hù)因素，有抗血管粥樣硬化作用，HDL-C水平降低，發(fā)生血管粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)性加大。故對(duì)青年顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣病人應(yīng)積極升高HDL-C，并在青年病人中常規(guī)監(jiān)測(cè)HDL-C水平。本研究中病例組FIB明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。Sabeti 等[17]研究已證明，高FIB與頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展密切相關(guān)。而病例組與對(duì)照組TC、TG、LDL-C、Hcy比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來，研究發(fā)現(xiàn)升高的UA水平可促進(jìn)LDL-C氧化和脂質(zhì)過氧化，伴隨氧自由基生成增加并參與炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成[18]，而本研究中病例組與對(duì)照組UA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究人群為青年人以及樣本量較小有關(guān)。本研究中狹窄組HDL-C低于閉塞組、對(duì)照組(P<0.05)。HDL-C具有抗血管粥樣硬化作用，而狹窄組低于閉塞組，表明血管未完全閉塞前，動(dòng)脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展的危險(xiǎn)值較血管完全閉塞時(shí)高，但血管狹窄或血管閉塞病人發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化概率較血管正常者高。同時(shí)，閉塞組、狹窄組FIB均高于對(duì)照組(P<0.05)，而閉塞組與狹窄組FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明FIB與動(dòng)脈狹窄及閉塞相關(guān)。病例組中高血壓病占比最高，糖尿病占比次之，腦梗死家族史占比最低，與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要加大樣本量進(jìn)一步分析。

3.3 青年顱內(nèi)外及前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 本研究通過非條件多因素Logistic回歸分析證明FIB是青年顱內(nèi)外及前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素。而FIB與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，曹勇軍等[19]研究表明，一定濃度的FIB及其降解產(chǎn)物可以促進(jìn)平滑肌增殖和異常表型轉(zhuǎn)換，影響其移行過程，同時(shí)調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)和纖溶酶原激活物抑制因子-1(PA-1)的表達(dá)，降低血液纖溶活性，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。黃珊等[20]研究結(jié)果顯示，與正常冠狀動(dòng)脈組比較，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組血漿FIB增加4．33倍。

隨著人們生活水平的提高，青年顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的逐漸升高，對(duì)于青年顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的病人應(yīng)該積極控制FIB，同時(shí)升高HDL-C，而非以降低LDL-C為主；對(duì)于青年人應(yīng)該將FIB及HDL-C的監(jiān)測(cè)作為常規(guī)體檢監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，從而做好青年顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的一級(jí)預(yù)防。