汪作琳，張 威，高靜全

(1.阜陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教研室，安徽 阜陽 236000；2.阜陽市疾病預(yù)防控制中心，安徽 阜陽 236000；3.阜陽市第三人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，安徽 阜陽 236000)

根據(jù)WHO2019年發(fā)布的全球統(tǒng)計(jì)報告顯示，結(jié)核病是目前全球范圍內(nèi)導(dǎo)致人類死亡的十大原因之一。同時也是單一傳染病中的頭號殺手，隨著耐藥性結(jié)核的感染日趨嚴(yán)重，它成為一項(xiàng)全球公共衛(wèi)生威脅，中國是結(jié)核病高耐藥國家，位居世界第二位[1]。為了解阜陽市結(jié)核病人的耐藥情況，本研究通過傳統(tǒng)培養(yǎng)法對結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行培養(yǎng)，并針對四種一線、四種二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，為臨床合理選擇抗結(jié)核藥物與耐藥性結(jié)核病的監(jiān)測提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2019年1月-2019年6月期間，阜陽市第二人民醫(yī)院收治的肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)陽性標(biāo)本共367例作為本次調(diào)查對象。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

痰涂片、傳統(tǒng)培養(yǎng)法、菌種鑒定方法嚴(yán)格按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[2]。每個病例選擇兩份涂片陽性的痰標(biāo)本，加入1～2倍的4%氫氧化鈉，預(yù)處理15～20分鐘，然后分別取約100μL的標(biāo)本處理液接種在兩支酸性羅氏培養(yǎng)管上，8周內(nèi)觀察結(jié)果，培養(yǎng)陽性的菌株將進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)及菌型初步鑒定。采用世界衛(wèi)生組織/國際防癆和肺病聯(lián)合會(WHO/IUATLD)推薦的比例法，分別對異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(AK)、卷曲霉素(CPM)、卡那霉素(KM)、氧氟沙星(OFX)八種藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。8 種含藥培養(yǎng)基的終濃度分別為：INH 0.2 μg/mL，RFP 40.0 μg/mL，SM 4.0μg/mL，EMB 2.0 μg/mL，AK 30.0 μg/mL，CPM 40.0 μg/mL，KM 30.0 μg/mL，OFX 2 μg/mL。分枝桿菌酸性羅氏培養(yǎng)管與分枝桿菌藥敏羅氏培養(yǎng)管由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供，安徽省結(jié)核病防治所參比實(shí)驗(yàn)室提供結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株(H37Rv)。

1.3 結(jié)果判定

計(jì)算方法：耐藥百分比=(含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)) ×100%。如果耐藥百分比大于1%者報告耐藥(R)，否則報告敏感(S)[3]。藥敏試驗(yàn)同時進(jìn)行菌種鑒定，對硝基苯甲酸(PNB)鑒別培養(yǎng)基上有菌落生長為非結(jié)核分枝桿菌菌群，無生長為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。

2 結(jié)果

2.1 菌種鑒定結(jié)果

本調(diào)查共收集367例結(jié)核病患者和疑似患者，經(jīng)固體培養(yǎng)鑒定出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群346例，占94.01%，非結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群17例，占4.63%，污染4株，占1.09% 。346例結(jié)核分枝桿菌感染患者中，男性237例，占68.50%，女性109例，占31.50%，不同性別之間耐藥率、單耐藥、耐多藥、多耐藥、廣泛耐藥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表1。

表1 不同性別之間耐藥情況的比較

2.2 初、復(fù)治患者在不同年齡組的耐藥情況比較

本調(diào)查共收集346例結(jié)核病患者，參考相關(guān)文件按年齡分為三組，青年組(≤30 歲)81例；中年組(31 歲～59 歲)128例；老年組(年齡≥60 歲)137例；其中初治患者共204例，復(fù)治患者共142例。比較各年齡組初、復(fù)治患者耐藥情況。青年組中，初、復(fù)治患者的耐藥情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表2)。中年組中，復(fù)治患者對EMB、SM的耐藥率高于初治患者(P<0.05)(見表3)，復(fù)治患者單耐藥、廣泛耐藥及總耐藥率均高于初治患者(P<0.05)。老年組中，復(fù)治患者對RFP的耐藥率高于初治患者(P<0.05)(見表4)，復(fù)治患者的廣泛耐藥高于初治患者(P<0.05)。

表2 青年組初、復(fù)治患者耐藥情況(%)

表3 中年組初、復(fù)治患者的耐藥情況(%)

表4 老年組初、復(fù)治患者的耐藥情況(%)

2.3 初、復(fù)治患者耐藥情況分析

346株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中，全部敏感占76.59% (265 /346) ，總體耐藥率為23.41% (81 /346) 。單耐藥共56株，單耐藥率為16.18%，耐多藥( MDR-TB)至少耐INH + RFP者共10株，耐多藥率為2.89%( 10/346)，多耐藥，耐INH+RFP的同時耐OFX和KM或兩種藥物其中一種者共7株，耐藥率為2.02%(7/346)，廣泛耐多藥(XDR-TB)8株，耐藥率為2.31%(8/346)；其中復(fù)治組單耐藥、廣泛耐多藥、總耐藥均高于初治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表5。

表5 初、復(fù)治患者耐藥情況比較

2.4 對八種藥物的耐藥情況分析

346株結(jié)核分枝桿菌對藥物的耐藥順位由高到低依次為鏈霉素(SM)11.85%、異煙肼(INH)10.98%、利福平(RFP)10.98%、氧氟沙星(OFX)4.05%、乙胺丁醇(EMB)2.89%、阿米卡星(AK)2.02%、卷曲霉素(CPM)1.73%、卡那霉素(KM)1.73%，通過初治耐藥與復(fù)治耐藥株進(jìn)行分析，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，利福平、 鏈霉素和氧氟沙星的耐藥率在復(fù)治患者中高于初治患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 八種藥物的耐藥情況

3 討論

近年來，結(jié)核病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而且MDR-TB的擴(kuò)散更是導(dǎo)致結(jié)核病疫情嚴(yán)重的重要原因之一[4]。結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群是引發(fā)人類發(fā)生結(jié)核病的重要菌株。本研究從結(jié)核病患者痰標(biāo)本中分離出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群346株，其中 81株為耐藥菌株，對抗結(jié)核藥物的總耐藥率為23.41%，低于國內(nèi)報道水平[5-7]。本研究中男性結(jié)核病患者68.50%(237/346)，高于女性患者31.50%(109/346)，男性患者人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性人數(shù)，但兩者耐藥率無明顯差別(P>0.05)，此結(jié)果與邵麗文等[8]的調(diào)查結(jié)果一致。

針對不同年齡組的初、復(fù)治患者的耐藥情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，青年組初、復(fù)治患者耐藥情況無明顯差異(P>0.05)，中年組中，復(fù)治患者對EMB、SM的耐藥率高于初治患者，老年組中，復(fù)治患者對RFP的耐藥率高于初治患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析結(jié)果，在耐藥患者中以中、老年為主，其中復(fù)治組單耐藥、廣泛耐藥、總耐藥均高于初治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能因?yàn)橹欣夏耆巳好庖吡Φ拖?，更易感染所致，?fù)治患者，耐藥性明顯加大[9]。

四種一線抗結(jié)核藥物耐藥率由高到低依次為SM 11.85%、INH 10.98%、RFP 10.98%、EMB 2.89%，均低于李美等人關(guān)于皖南地區(qū)結(jié)核分枝桿菌耐藥狀況的報道[10]；二線抗結(jié)核藥物的耐藥率依次為OFX 4.05%，AK 2.02%，CPM 1.73%，KM 1.73%。雖然本地區(qū)的抗結(jié)核藥物的耐藥率低于國內(nèi)耐藥水平，但是長期使用，仍會降低藥物的治療效果。在防治結(jié)核病的診療方面，常規(guī)監(jiān)測SM、INH、RFP的耐藥性，尤其是對復(fù)發(fā)結(jié)核病人或者是接受復(fù)治標(biāo)準(zhǔn)化療失敗的患者如定期進(jìn)行結(jié)核培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，則可結(jié)合藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥和重新制定化療方案。為降低耐藥性結(jié)核病的發(fā)生，必須要進(jìn)行防治結(jié)合，加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)群眾對結(jié)核病的防御意識；加強(qiáng)對結(jié)核病的防護(hù)，降低感染率；同時準(zhǔn)確檢測結(jié)核病患者的耐藥性，及時調(diào)整抗結(jié)核治療方案指導(dǎo)臨床合理用藥。