歐陽海杰

不是所有的冠心病都需要植入支架，

冠脈病變的狹窄程度和穩(wěn)定性是決定支架是否植入的最關(guān)鍵因素。

隨著人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率也越來越高。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，冠心病是人類尤其是高齡患者致死的最主要原因，目前全世界60歲以上人群的第一位死亡原因為冠心病，同時更為糟糕的是它在中青年人群中發(fā)病率及死亡率也呈急劇上升趨勢。迄今我國冠心病死亡人數(shù)已上升為全球第二，僅次于印度。

近年來，針對冠心病的一種微創(chuàng)手術(shù)治療器械——心臟支架也就是冠狀動脈支架，被植入越來越多的患者體內(nèi)?！安皇撬械墓谛牟《夹枰踩胫Ъ埽诿}病變的狹窄程度和穩(wěn)定性是決定支架是否植入的最關(guān)鍵因素。當然這些均需臨床醫(yī)生進行綜合判斷后決定?！碧m州大學第一醫(yī)院副院長、心臟中心主任醫(yī)師白明稱，如果已經(jīng)植入了心臟支架，就要維護支架通暢，避免支架堵塞是患者后期需要做好的事情。

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了解認識冠心病

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談到冠心病，就不得不說心臟的血供?！氨娝苤?，心臟是人體的發(fā)動機，其本質(zhì)上是一座‘水塔，只不過泵里不是水而是血液。‘水塔在人的一生中需源源不斷地向別的器官供應(yīng)氧合之后的富含營養(yǎng)的血液，主動脈就是那根直接連接心臟和外界的最粗的核心管道，而在‘水塔向外界‘供水的同時，‘水塔工人也是需要水喝的?！卑酌髡f，這里的“水塔工人”就是心肌，給“水塔工人”“供水”的血管就是冠狀動脈。當冠狀動脈血管出現(xiàn)病變時，心肌這些“水塔工人”就會因為少水喝或沒水喝而生病，也就是出現(xiàn)了心肌缺血而得了冠心病?！八と恕币驗樯偎龋ü诿}狹窄）而罷工我們可以簡單認為其得了“心絞痛”，當供水恢復(fù)后這些“工人們”又回來工作。但當“水塔工人”直接被斷水（冠脈堵塞）后，就會有部分“工人”被渴死，部分罷工，這種情況我們可以簡單認為其得了“心梗”。不管“心絞痛”還是“心?！?，兩者都屬于冠心病的范疇。

最新的臨床診治指南中將冠心病分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）兩類?！跋鄬τ诜€(wěn)定性冠心病，急性冠脈綜合征對于病人的威脅更大，得了冠心病被急救的對象往往是患有急性冠脈綜合征的病人?！卑酌鹘榻B，急性冠脈綜合征的早期識別及正確處理與患者預(yù)后（根據(jù)經(jīng)驗預(yù)測疾病發(fā)展情況）密切相關(guān)?；颊叨嘁孕赝椿蛐夭坎贿m為首發(fā)癥狀，可導致心律失常、心力衰竭，甚至猝死。基于急性冠脈綜合征發(fā)病急、病情變化快等特點，如能盡早識別，及時采取恰當?shù)闹委煼椒ǎ瑒t可大大降低病死率。對于急性冠脈綜合征患者而言，在進行完快速評估后，治療上主要包括藥物支持治療和冠脈血運重建，兩者缺一不可，而再灌注策略中最常選用也是最迅捷有效的方式便是經(jīng)皮冠脈介入治療，其中大部分病人需要行冠脈支架植入術(shù)。

近年來，大多數(shù)三級和部分二級醫(yī)院的心血管內(nèi)科均建有心導管室可以開展急診PCI手術(shù)，尤其國內(nèi)新建立的胸痛中心網(wǎng)絡(luò)，使更多的ACS病人獲益。

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什么情況需要植入支架

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心臟支架是適用于冠心病患者的治療手術(shù)?！肮跔顒用}藏在身體之內(nèi)，肉眼是不可見的，于是醫(yī)生們將可在射線下顯影的藥物（造影劑）選擇性注入冠狀動脈中，在射線上我們就可以看到冠狀動脈腔內(nèi)的情況，這就是冠狀動脈造影?！焙髞砉诿}支架應(yīng)運而生了，它通過金屬記憶與應(yīng)力將原先狹窄的病變撐開，使得近端的血流能夠順暢地流到遠端，恢復(fù)心肌灌注。

據(jù)悉，心臟支架主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金，經(jīng)歷了金屬裸支架、藥物洗脫支架、生物可吸收支架的研制歷程?，F(xiàn)國內(nèi)外主要使用藥物洗脫支架，第一代 DES（西羅莫司DES和紫杉醇DES）采用永久材料做涂層，可增加晚期和極晚期血栓形成和內(nèi)皮化不良風險。2006 年后逐漸上市的新一代 DES 采用了與第一代不同的支架框架材料（包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等）、新的抗增生藥物（包括百奧莫司、依維莫司）和佐他莫司以及生物可降解材料做涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。

什么樣的情況下需要安裝心臟支架？白明說，不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脈病變的狹窄程度和穩(wěn)定性是決定支架是否植入的最關(guān)鍵因素。除了冠狀動脈造影之外，我們還可以使用腔內(nèi)影像學評估工具如血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學相干斷層顯像（OCT）來精確測量管腔面積、斑塊負荷、斑塊性質(zhì)、血栓負荷和性質(zhì)、血管狹窄率、支架膨脹及貼壁情況，通俗地說就是看“血管堵得厲不厲害，為什么堵”;我們也可以使用壓力導絲測量血流儲備分數(shù)（FFR）在功能學上評估，通俗地說就是看“血流夠不夠用”。常規(guī)的冠狀動脈造影建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。國內(nèi)病變直徑狹窄≥90%時（左主干病變直徑狹窄≥50%，且有缺血依據(jù)）可直接干預(yù);病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲備分數(shù)（FFR）異常的病變進行干預(yù)。目前“0.80”是建議的FFR評估心肌缺血的參考標準。

家住蘭州市七里河區(qū)的王女士的經(jīng)歷就是一個鮮活的例子。

2019年夏日的一個清晨，王女士早起刷牙時突然覺得胸口憋悶，持續(xù)5分鐘不緩解，遂趕緊撥打了120電話，救護車在20分鐘內(nèi)將其送到了蘭大一院胸痛中心，心臟重癥監(jiān)護室的值班醫(yī)生經(jīng)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)會診調(diào)閱了發(fā)病心電圖后，考慮急性前壁ST段抬高型心肌梗死，在征得家屬同意后繞行急診科和監(jiān)護室，直達心內(nèi)科導管室行急診冠脈造影檢查，結(jié)果提示王女士的前降支血管近端重度狹窄，在進行血栓抽吸開通血管后完善了OCT檢查，但并未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜下有明顯的斑塊負荷，考慮自發(fā)性冠脈夾層，遂未植入支架，強化藥物治療。3個月后，王女士再來復(fù)查OCT時，發(fā)現(xiàn)其心梗發(fā)生時破損的內(nèi)膜已經(jīng)基本修復(fù)，OCT精準的判斷為她免去了一次支架植入。

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24小時內(nèi)是“黃金段”

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急性冠脈綜合征是心內(nèi)科的急危重癥，致死致殘率高，必要時需要ECMO（體外膜肺氧合）和IABP（主動脈球囊反搏泵）等心臟輔助裝置下行經(jīng)皮冠脈介入治療。

對此，同是醫(yī)護人員的魏先生印象深刻。

今年8月份，魏先生在單位門口散步時突然感到胸口劇烈疼痛，心慌得厲害，身體一陣陣地發(fā)虛，當他剛被家人送到蘭大一院急診科之后就什么也不知道了。此時所發(fā)生在魏先生身上的是心室顫動，這種心律失常在院外沒有AED（自動體外除顫器）的情況下是不太有搶救機會的，經(jīng)緊急處理后魏先生的呼吸仍沒有恢復(fù)，血壓只有40/20mmHg，蘭大一院心臟中心遂緊急啟動了ECMO（體外膜肺氧合）團隊，在ECMO、呼吸機及IABP輔助下在心導管室為魏先生開通了閉塞的血管，植入冠脈支架。三天后，魏先生醒來，一周后ECMO撤機，三周后康復(fù)出院。

怎樣的情況下需要急診介入，或需要心臟支架治療？白明介紹，急性冠脈綜合征又可分為兩類，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。兩種問題都需要在適合的條件下盡快開通罪犯血管（是指心肌梗死相關(guān)動脈），恢復(fù)冠脈血流，盡可能減少總的缺血時間，挽救心肌。

STEMI患者建議：1.在急診時間窗（一般指24小時內(nèi)）內(nèi)盡快完成血運重建，“時間就是心肌”，在初發(fā)或發(fā)作嚴重有胸痛、氣短、心悸等癥狀后一定要及時到醫(yī)院進行識別，如果確診，在時間窗內(nèi)盡快完成介入手術(shù)，必要時支架植入;2.如果首診的醫(yī)院沒有介入手術(shù)資質(zhì)，則盡快轉(zhuǎn)診到有手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院進行介入治療（2小時內(nèi)），如不能及時轉(zhuǎn)運且又在溶栓治療時間窗內(nèi)，則先進行溶栓治療后再于發(fā)病24小時內(nèi)行冠脈造影檢查，必要時支架植入。

NSTE-ACS具有以下極高危標準之一的，建議立即采取介入治療（<2小時）：（1）血流動力學不穩(wěn)定或者心源性休克;（2）盡管接受了治療，但仍有反復(fù)或頑固性心絞痛發(fā)作;（3）危及生命的心律失常;（4）心肌梗死的機械并發(fā)癥;（5）心力衰竭與NSTE-ACS明顯相關(guān)。而對于有以下任何高危標準的患者，建議在24小時內(nèi)采取早期介入治療：（1）高敏肌鈣蛋白陽性;（2）動態(tài)的或可能是新的連續(xù)ST/T改變，提示進行中的缺血;（3）一過性ST段抬高;（4）GRACE評分>140。對于被認為是低風險的患者，建議在適當?shù)娜毖獧z測或冠脈CTA檢測到阻塞性病變后采取選擇性介入策略。

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術(shù)后要規(guī)范用藥及時復(fù)查

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接受了心臟支架植入術(shù)后的患者，在往后的日常生活起居中，需要注意些什么呢？白明進行了詳細解答。

有些患者擔心，在心臟支架術(shù)后，支架會脫落嗎？白明稱，如果血管嚴重扭曲或鈣化，在植入支架過程中可能有“脫載”風險。但是，支架成功植入血管內(nèi)后，在日常生活甚至是運動狀態(tài)下都不會再導致支架脫落。支架術(shù)后仍可能有心絞痛癥狀或再發(fā)心梗，植入支架不能一勞永逸，如不堅持規(guī)律服藥、積極控制冠心病危險因素（包括血壓、血糖、血脂、吸煙等），不保持良好的生活習慣并定期門診復(fù)查，依然有可能發(fā)生支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄或其他血管的病變形成或者加重。規(guī)范的服藥及良好的生活方式均有助于降低冠心病復(fù)發(fā)的風險。

需要提醒的是，冠心病是一種慢性病，其治療是一個長期的過程，藥物治療除了保護嚴重狹窄經(jīng)支架植入術(shù)后的血管，還要預(yù)防其他正?；蛘咻p度狹窄的血管繼續(xù)加重，醫(yī)生會根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)的長期服藥方案。

冬季來臨，冠心病患者在預(yù)防上需要注意哪些問題？白明建議，堅持按醫(yī)囑用藥，包括抗血小板聚集藥物、控制心率、血壓、血脂、血糖的藥物。做好定期復(fù)診，及時了解術(shù)后病情控制情況。生活中起居有常，飲食要保持低脂飲食，少攝入肥肉、動物內(nèi)臟等高膽固醇食品，注意飲食衛(wèi)生，每餐八分飽為宜，戒煙酒檳榔。穿衣要注意保暖，隨季節(jié)及時增減衣物。冬天易因寒冷引起血管收縮，導致血壓升高及誘發(fā)血管痙攣、急性血栓形成，使冠心病發(fā)作。急救藥盒放在床頭，以備急用。

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◎ 來源| 蘭州晨報