屈鵬飛 楊威 賈志宇 趙云轉(zhuǎn) 陳彪 張睿 范戌輝 岳磊 張文娟 張英懷

下頜近中阻生智齒拔除是口腔頜面外科最常見的復(fù)雜牙槽外科手術(shù)之一。下頜近中阻生智齒可引起冠周炎、食物嵌塞、頜面部間隙感染、鄰牙牙周破壞、齲病等并發(fā)癥，因此應(yīng)盡早拔除。 但是因?yàn)槠浣馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置隱蔽，部分甚至完全埋于頜骨內(nèi)，拔除難度大[1]，而且可能造成術(shù)區(qū)軟組織及相鄰結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的損傷，導(dǎo)致疼痛、腫脹、開口受限等術(shù)后并發(fā)癥，并給患者帶來較強(qiáng)的畏懼心理[2]。解除智齒拔除的阻力是規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵步驟之一。智齒拔除的阻力主要有以下3 種：①軟組織阻力；②鄰牙阻力；③骨組織阻力，其中鄰牙阻力的影響最大。鄰牙的阻力的解除可采取分冠和去骨的方法[3]。本文就是主要分析如何采用切割分牙法來解除下頜近中阻生智齒拔除中鄰牙的阻力。目前主要是利用45°仰角沖擊式氣動手機(jī)、外科專用切割鉆及微創(chuàng)拔牙器械拔除阻生智齒，比以往傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法創(chuàng)傷會小很多[4]，但是對近中阻生智齒的切割方法技巧目前未見報(bào)道，其具體設(shè)計(jì)方案還有待進(jìn)一步商榷。2002 年，本研究根據(jù)下頜近中阻生智齒的類型，提出了幾種不同的切割分牙方法，如斜切法、切割法、縱切法、聯(lián)合切割法等[5]。

目前阻生牙(第三磨牙)的臨床分類中，(pell和gregory)根據(jù)牙與下頜升支及第二磨牙的關(guān)系，進(jìn)行了分類：第一類：下頜升支和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間，有足夠的間隙可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑。第二類：升支與第二磨牙遠(yuǎn)中面間的間隙小，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑。第三類：阻生第三磨牙的全部或大部位于下頜升支內(nèi)。

Pell和Gregory根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度，又將阻生牙分為：高位：牙的最高部位平行或高于平面。中位：牙的最高部位低于平面，但高于第二磨牙的牙頸部。低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。骨埋伏阻生(即牙全部被包埋于骨內(nèi))也屬于此類[3]。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，對下頜近中阻生智齒切割分牙的方法有了更進(jìn)一步的認(rèn)識，主要根據(jù)臨床工作中第一種分類方法的第二、三類情況，同時(shí)根據(jù)牙在骨內(nèi)深度的不同，就下頜近中阻生智齒拔除中用切割分牙法解除鄰牙阻力的策略談一點(diǎn)體會。

1 病例及分組

選擇 2016 年10 月～2018 年10 月在口腔頜面外科行雙側(cè)下頜近中位阻生智齒拔除的患者90 例， 其中男54 例、女36 例， 年齡19～42 歲， 均符合下頜智牙拔除標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床拔牙適應(yīng)證且無禁忌證；術(shù)前開口度正常，所拔智牙冠周軟組織無急性炎癥，無松動；牙冠無大面積齲壞。 同一病人左右隨機(jī)分為傳統(tǒng)拔牙非設(shè)計(jì)組及切割份牙預(yù)設(shè)計(jì)組，兩側(cè)智齒分兩次兩周內(nèi)拔出。 患者均同意參與本研究。記錄2 組的手術(shù)時(shí)間(手術(shù)時(shí)間大于30 min為手術(shù)時(shí)間過長)。

2 方 法

2.1 切割的原則

在能夠解除鄰牙阻力的情況下，切割線越短(切割的牙體組織越少)越好。這樣既省力，又縮短手術(shù)時(shí)間。切割分牙后，其脫位通道應(yīng)略大于被脫位部分的牙的最大周徑。分牙后，如果需要首先拔除牙冠部分，則該牙冠部分頰舌向觀，應(yīng)略呈不規(guī)則的倒梯形或倒錐形，即上大下小，以便于脫位。切割時(shí)，智齒舌側(cè)及近中不必要完全切開，切割至釉質(zhì)部分，用牙挺分開即可。這樣可避免損傷舌側(cè)及深部組織。

2.2 斜切法

斜切法是從咬合面向近中頸部方向作斜行切割的方法，主要適用于第二類阻生智齒：(升支與第二磨牙遠(yuǎn)中面間的間隙小，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑)和近中阻生智齒位于高位的情況(牙的最高部位平行或高于平面)。此種情況的近中阻生智齒鄰牙阻力較大，而根阻力不大。術(shù)中切割分牙后，先將遠(yuǎn)中部分拔除，再拔除近中部分。因?yàn)檫h(yuǎn)中部分脫位時(shí)，有一個咬合面向上的旋轉(zhuǎn)過程，待縱軸呈垂直位時(shí)，則完成脫位。在其旋轉(zhuǎn)過程中的支點(diǎn)(a點(diǎn))即智齒遠(yuǎn)中頸部外形高點(diǎn)的升支前緣處(如果骨組織覆蓋智齒冠部，則需要溝槽狀或楔形去骨至牙頸部)。在智齒近中頸部先擬定c點(diǎn)，即切割分牙后，智齒近中斷開點(diǎn)。將c點(diǎn)與第二磨牙遠(yuǎn)中外形高點(diǎn)外作一連線，該線與智齒牙冠邊緣相交處為d點(diǎn)，即切割的起始位置。應(yīng)使a-c之間的距離略小于或略等于a點(diǎn)與c-d連線上任意一點(diǎn)的距離，其目的是解除分牙后遠(yuǎn)中部分脫位時(shí)智齒近中牙冠部分的阻力。上述三點(diǎn)確定后，可根據(jù)情況再次調(diào)整c點(diǎn)的位置，最終確定c點(diǎn)，c-d連線即為切割線。如不能做到a-c之間的距離小于a點(diǎn)與c-d連線之間的距離， 則可在切割時(shí)增加切割間隙的寬度或遠(yuǎn)中適當(dāng)去骨，使支點(diǎn)向遠(yuǎn)中移位，則可以達(dá)到這一目的(圖 1)。

2.3 全牙冠垂直切割法

圖 1 斜切法

該方法是從智齒牙冠遠(yuǎn)中面向近中面方向作與智齒長軸垂直的切割，主要用于主要適用于第二類阻生智齒：(升支與第二磨牙遠(yuǎn)中面間的間隙小，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑)和近中阻生智齒位于水平中位的情況(牙的最高部位低于平面，但高于第二磨牙的牙頸部。)該法切割線的起始位置在智齒牙冠遠(yuǎn)中面外形高點(diǎn)與頸部之間，其具體位置根據(jù)牙冠近中面斷開處的c點(diǎn)而定。切割設(shè)計(jì)：將第二磨牙牙冠遠(yuǎn)中面外形高點(diǎn)定為b點(diǎn)，智齒遠(yuǎn)中頸部外形高點(diǎn)的升支前緣處定為a點(diǎn)。根方部分脫位時(shí)，要通過b點(diǎn)與a點(diǎn)之間的脫位通道。這里需要a-c之間的距離應(yīng)略小于a-b之間的距離，據(jù)此確定c點(diǎn)。然后從c點(diǎn)向上作一條與智齒長軸垂直的延長線，該線與近中面的交點(diǎn)向頸部移動1 mm，此處即為全牙冠垂直切割線的起始點(diǎn)(d點(diǎn))。從該起始點(diǎn)到c點(diǎn)的連線為切割線(圖 2)。術(shù)中切割分牙后，同樣先將遠(yuǎn)中部分拔除，再拔除近中部分。

2.4 縱行切割法

該法是從智齒咬合面的中央向根分叉方向切割的方法。主要適用第二類阻生智齒：(升支與第二磨牙遠(yuǎn)中面間的間隙小，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑)和近中阻生智齒位于高位且根分叉較大的情況(牙的最高部位平行或高于平面)。該法切割線的起始位置在智齒咬合面的中央(a點(diǎn))，沿智齒長軸作頰舌向切割至接近根分叉(b點(diǎn))。因此，自智齒咬合面的中央至根分叉的連線即為切割線。切割分牙后，分別拔除遠(yuǎn)中部分和近中部分，如有骨阻力，則行溝槽狀或楔形去骨(圖 3)。

圖 2 全冠垂直切割法

圖 3 縱行切割法

2.5 橫切聯(lián)合縱向切割法

該法是全牙冠橫切法和縱向切割法結(jié)合運(yùn)用的方法。主要適用于中低位近中水平阻生且根分叉較大的智齒拔除。首先按照全牙冠橫切法確定切割線，分牙后拔除牙冠部分。然后，進(jìn)行第二次切割。第二次切割的起始點(diǎn)在根方牙冠斷面中央，自此至接近根分叉處即為第二次切割線，分牙后分別拔除遠(yuǎn)中和近中根。該方法確定牙冠切割線時(shí)做到上大下小即可，無需過多考慮脫位通道的大小問題，因?yàn)槭Ｓ喙诟糠质欠謨刹糠职纬?圖 4)。

2.6 切割深度

智齒舌側(cè)骨板很薄，且舌側(cè)黏膜下有舌神經(jīng)經(jīng)過。另外，智齒下方為下齒槽神經(jīng)管，在切割過程中，如將牙冠完全切開，一旦控制不準(zhǔn)確，則有損傷血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，切割時(shí)，僅將智齒遠(yuǎn)中及頰側(cè)大部完全切割開，而近中和舌側(cè)切割至釉質(zhì)部分即可。此深度不易掌握，當(dāng)切割至一定深度時(shí)，可用牙挺插入切割間隙中，輕轉(zhuǎn)牙挺，牙體分開即可，如不能分開，則繼續(xù)分次仔細(xì)切割，直至將牙冠分開。

2.7 隨訪及效果評價(jià)

手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間，于手術(shù)后第7天復(fù)診或電話隨訪，記錄2 次術(shù)后開口受限(1 周后凡不能放入三指者稱為張口受限)的發(fā)生率及患者滿意情況[6]。比較2 組手術(shù)時(shí)間大于60 min、張口度小于2橫指和患者對手術(shù)滿意的病例數(shù)。

圖 4 橫切聯(lián)合縱向切割法

3 結(jié) 果

切割分牙預(yù)設(shè)計(jì)組手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)拔牙非設(shè)計(jì)組(P<0.05)，傳統(tǒng)拔牙非設(shè)計(jì)組術(shù)后開口受限的發(fā)生率較多(P<0.05)，切割分牙預(yù)設(shè)計(jì)組的滿意度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)拔牙非設(shè)計(jì)組(P<0.05)(圖 5)。

圖 5 2 組手術(shù)效果比較

4 討 論

切割分牙法主要是解除下頜阻生智齒拔除中的鄰牙阻力，在臨床操作中具有明顯的優(yōu)點(diǎn):①術(shù)前對智齒的阻力和困難有一個清晰的分析和預(yù)判斷；②始終掌控著整個手術(shù)過程；③高速渦輪鉆切割力強(qiáng), 準(zhǔn)確性好, 省時(shí)省力; 震動輕, 能消除患者對錘鑿的恐懼心理, 特別是能減少或避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥, 目前已在臨床廣泛應(yīng)用[7-8]。胡開進(jìn)等[9]指出，分牙是復(fù)雜的也是最不容易掌握的環(huán)節(jié)，術(shù)前良好的設(shè)計(jì)以及術(shù)中準(zhǔn)確的操作是將牙齒又快又好地拔除的關(guān)鍵，不同的類型的牙齒，分牙方法也是不同的。本研究主要是根據(jù)曲面斷層片等影像學(xué)資料，確定下頜近中阻生智齒的切割方法，切割線的位置，切割的方向，爭取在切割線較短的情況下，一次性完成切割、分牙，從而能夠解除鄰牙阻力，縮短手術(shù)時(shí)間。

在臨床實(shí)際工作中，一般根據(jù)影像學(xué)資料確定大致的切割線，但一定要結(jié)合臨床檢查，特別是要對切開翻瓣以后的實(shí)際情況進(jìn)一步修正和確定切割線，并確定是否去骨和去骨量。在實(shí)際應(yīng)用中也可能會出現(xiàn)判斷誤差或操作中出現(xiàn)偏差，可根據(jù)情況進(jìn)行再次切割或多次切割。另外，智齒變異較大，上述方法不一定適用于所有阻生智齒的拔除。