江轉(zhuǎn)南 ，張麗娜，孟 哲，歐 輝，侯樂樂，劉祖霖，黃思琪，梁立陽

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科，廣東廣州 510120；2.東莞市婦幼保健院兒童保健科，廣東東莞 523000）

重型β-地中海貧血（β-thalassemia major，β-TM）患者隨著年齡的增長會(huì)發(fā)生各種內(nèi)分泌并發(fā)癥，如身材矮小、糖代謝異常及青春發(fā)育異常等，嚴(yán)重影響其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量［1-4］。其中，青春發(fā)育異常是β-TM 最常見的內(nèi)分泌并發(fā)癥［5］，然而我國在這方面的研究甚少。本文通過對(duì)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院長期隨訪的年齡≥10 歲的β-TM 患者進(jìn)行青春發(fā)育狀況的調(diào)查研究，總結(jié)β-TM 患者青春發(fā)育異常的臨床特點(diǎn)，分析影響因素并探討可其能的發(fā)病機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2019 年4 月在我院地中海貧血專科確診并長期隨訪的，年齡≥10 歲且自愿接受本研究的β-TM 患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①非輸血依賴性地中海貧血；②合并其他性發(fā)育異常性疾??；③已接受造血干細(xì)胞移植治療者；④染色體核型異常者；⑤曾經(jīng)接受或正在接受性激素替代治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試患者監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

通過查閱REDCAP系統(tǒng)的隨訪記錄（即地貧隨訪數(shù)據(jù)庫）、問卷調(diào)查（問卷內(nèi)容包括：一般人口學(xué)資料、青春發(fā)育史、家族性青春發(fā)育異常史、地貧確診及治療情況等）、體格檢查（身高、體質(zhì)量及第二性征Tanner分期［6］）和實(shí)驗(yàn)室檢測獲取研究數(shù)據(jù)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 所有患者在輸血后2 周檢測。有月經(jīng)來潮的女性，在月經(jīng)周期第3～5天抽血。禁食12 h 后在次日上午8：00～9：00 采集空腹靜脈血樣送檢。檢測指標(biāo)包括：黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、催乳素（PRL）、維生素D3、血清鐵蛋白（SF）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、果糖胺（GSP）、糖化白蛋白（G-AL）、胰島素（INS）、葡萄糖（GLU）。

1.2.2 青春發(fā)育異常的診斷標(biāo)準(zhǔn) 青春發(fā)育延遲：女性年齡≥13歲無乳房發(fā)育或男性年齡≥14歲睪丸體積<4 mL［7］。青春發(fā)育停滯：女孩青春期的最初體征和月經(jīng)初潮年齡之間>4 年，或男孩生殖器開始發(fā)育至完全發(fā)育成熟的時(shí)間>4年［7］。小陰莖：指具有正常的內(nèi)部和外部男性生殖器的情況下，陰莖伸展長度低于相同年齡或相同性發(fā)育狀態(tài)人群平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上者［8］。原發(fā)性閉經(jīng)：已達(dá)16歲尚無月經(jīng)來潮，不論其第二性征發(fā)育是否正常者［9］。

1.2.3 鐵過載診斷標(biāo)準(zhǔn) 常用的鐵過載指標(biāo)分別為血清鐵蛋白、肝MRT2*和心MRT2*，按診斷標(biāo)準(zhǔn)科［10-11］可分為輕度、中度和重度。血清鐵蛋白鐵過載：1 000 ng/mL < SF < 2 000 ng/mL 為輕度，2 000 ng/mL ≤SF ≤4 000 ng/mL 為中度，SF >4 000 ng/mL 為重度［10］。肝鐵過載：肝臟MRT2*<6.3 ms即為肝鐵過載，2.7 ms<肝臟MRT2*<6.3 ms為輕度，1.4 ms<肝MRT2*<2.7ms為中度，肝MRT2*<1.4 ms 為重度［11］。心鐵過載：心臟MRT2*< 20 ms即為心鐵過載，14 ms<心MRT2*<20 ms 為輕度，10 ms < 心MRT2* < 14 ms 為中度，心MRT2* <10 ms 為重度［11］。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，計(jì)數(shù)資料采用頻率描述。兩組計(jì)量資料的比較若服從正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對(duì)設(shè)計(jì)的計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確法。相關(guān)分析中，服從正態(tài)分布的兩變量采用Pearson 相關(guān)分析法，不服從正態(tài)分布者采用Spearman 秩相關(guān)分析。多個(gè)自變量與因變量之間的關(guān)系用Logistic 回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 β-TM 患者的臨床概況

2.1.1 基本情況 共42 例β-TM 患者入選本次研究，年齡范圍10.9～30.3 歲，中位數(shù)16.4 歲，男性24 例，女性18 例，其中11 例已行脾切除術(shù)。36 例β-TM 患者提供了基因報(bào)告，其中28 例為β0β0基因型，占77.14%，8 例為非β0β0基因型，占22.86%。起始輸血年齡0.2～6.0 歲，中位數(shù)為0.6 歲。輸血頻率以15～21 d/次最常見，占59.52%（25 例），其次是22～28 d/次，占23.81%（10 例），8～14 d/次和> 28 d/次分別占11.90%（5 例）和4.26%（2 例）。輸血前Hb 水平長期維持在90 g/L 以上者僅4 例，維持在80～90 g/L 者最常見，共22 例，占52.33%（表1）。42例患者均長期祛鐵治療，起始祛鐵年齡均數(shù)為（7.4±3.9）歲，范圍在1.8～15.0 歲。

2.1.2 鐵過載情況 42 例β-TM 患者SF 范圍在286.70～8 354.00 ng/mL。其中，輕度鐵過載6 例（14.29%），中度鐵過載13 例（30.95%），重度鐵過載18例（42.86%）。30例β-TM患者進(jìn)行了肝臟和心臟MR T2*檢測。心MRT2*范圍在4.00～51.15 ms，其中輕度1例（3.33%），中度3例（10.00%），重度8例（26.67%）。肝MRT2*值范圍在0.99～22.14 ms，其中輕度6 例（20.00%），中度13 例（43.33%），重度7 例（23.33%）。

2.2 β-TM 患者青春發(fā)育狀況

2.2.1 β-TM 患者正常青春發(fā)育情況 42例β-TM患者中有正常青春發(fā)育進(jìn)程者18例，占42.86%，其中男性11 例，女性7 例。7 例女性β-TM 患者的年齡范圍在11.9～22.9 歲，其乳房開始發(fā)育年齡在10.0～13.0歲，乳房發(fā)育進(jìn)程正常。其中，5例年齡>14.0 歲的患者均有月經(jīng)來潮，初潮年齡為12.0～16.0 歲，月經(jīng)周期尚規(guī)律。另外，11 例男性β-TM患者的年齡范圍在11.1～19.7歲，外生殖器開始發(fā)育年齡在10.0～13.0歲，睪丸體積≥15 mL者3例，已有變聲者2例，但遺精、陰莖勃起情況均未提供。

2.2.2 β-TM 患者青春發(fā)育異常情況 42例β-TM患者中有24 例（57.14%）出現(xiàn)青春發(fā)育異常，其中男性13 例，女性11 例。13 例男性年齡范圍10.9～26.1 歲，所有患者陰莖均短小，年齡> 14.0 歲睪丸體積仍< 4 mL 7 例，青春發(fā)育停滯2 例。11 例女性年齡范圍14.3～30.3 歲，年齡在14.0～16.0 歲乳房未發(fā)育2 例，年齡在16.0 歲以上乳房未發(fā)育同時(shí)伴有原發(fā)性閉經(jīng)4 例，有乳房發(fā)育但有原發(fā)性閉經(jīng)4 例，青春發(fā)育停滯1 例。

2.2.3 青春發(fā)育正常組與青春發(fā)育異常組性激素水平的比較 男性青春發(fā)育異常組的睪酮（testo?sterone，T）水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和卵泡刺激素（follicule-stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平亦呈降低趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。女性青春發(fā)育異常組的LH 和FSH 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示青春發(fā)育異常組呈現(xiàn)低促性腺激素性性腺功能減退狀態(tài)。由于雌二醇（estradiol，E2）測量具有不穩(wěn)定性，本研究未對(duì)兩組的E2 水平進(jìn)行比較（表2、3）。

表1 β-TM 患者的輸血情況Table 1 Blood transfusion records of β-TM patients ［n（%），M（P25～P75），］

表1 β-TM 患者的輸血情況Table 1 Blood transfusion records of β-TM patients ［n（%），M（P25～P75），］

2.3 β-TM 患者青春發(fā)育的影響因素

2.3.1 人口學(xué)特征及治療情況 對(duì)β-TM 患者青春發(fā)育的影響與對(duì)照組相比，青春發(fā)育異常組的年齡相對(duì)大，身高相對(duì)矮，體質(zhì)量相對(duì)低，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組起始輸血年齡、輸血周期、輸血前血紅蛋白水平及體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但青春發(fā)育異常組起始祛鐵年齡更晚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.354，P=0.024）。脾切除組的青春發(fā)育異?；疾÷瘦^對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.196，P=0.023；表4）。

2.3.2 鐵過載 對(duì)β-TM 患者青春發(fā)育的影響青春發(fā)育異常組心T2*為（16.84 ± 12.69）ms，顯著低于青春發(fā)育正常組（31.13 ± 11.73）ms，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.119，P=0.004）。根據(jù)是否存在心鐵含量異常分為心臟T2* < 20 ms 組及心T2*≥20 ms 組，心T2*<20 ms 組的青春發(fā)育異?；疾÷曙@著高于對(duì)照組（χ2=9.344，P=0.002），提示心鐵含量異常是β-TM 患者青春發(fā)育異常的重要影響因素。兩組肝T2*和SF 水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.119，0.075）。

表2 兩組男性β-TM 患者性激素水平的比較Table 2 Comparison of sex hormone levels between two groups of male β-TM patients ［M（P25～P75），］

表2 兩組男性β-TM 患者性激素水平的比較Table 2 Comparison of sex hormone levels between two groups of male β-TM patients ［M（P25～P75），］

PRL：prolactin；T：testosterone；FSH：follicule-stimulating hormone；LH：luteinizing hormone

表3 兩組女性β-TM 患者性激素水平的比較Table 3 Comparison of sex hormone levels between two groups of female β-TM patients ［M（P25～P75），］

表3 兩組女性β-TM 患者性激素水平的比較Table 3 Comparison of sex hormone levels between two groups of female β-TM patients ［M（P25～P75），］

PRL：prolactin；T：testosterone；FSH：follicule-stimulating hormone；LH：luteinizing hormone

表4 青春發(fā)育正常組與青春發(fā)育異常組人口學(xué)特征及治療情況的比較Table 4 Comparison of demographic characteristics and treatment between normal puberty development group and abnormal puberty development group ［n（%），M（P25～P75），］

表4 青春發(fā)育正常組與青春發(fā)育異常組人口學(xué)特征及治療情況的比較Table 4 Comparison of demographic characteristics and treatment between normal puberty development group and abnormal puberty development group ［n（%），M（P25～P75），］

2.3.3 其他內(nèi)分泌并發(fā)癥 與β-TM 患者青春發(fā)育狀態(tài)的關(guān)系合并糖尿病的β-TM 患者青春發(fā)育異常的患病率顯著高于無糖尿病的β-TM 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.714，P=0.030）。與對(duì)照組相比，青春發(fā)育異常組的糖化血紅蛋白、糖化白蛋白和果糖胺均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.270，-3.580，-2.121，P=0.031，0.002，0.042）。另外，維生素D 缺乏的β-TM 患者青春發(fā)育異?；疾÷时葘?duì)照組顯著升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.567，P=0.018）。

2.3.4 基因型對(duì)β-TM患者青春發(fā)育的影響 36例患者按基因型分為β0β0基因組和非β0β0基因組，β0β0基因組青春發(fā)育異常患病率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.966，P=0.046）。另外，比較β0β0基因組和非β0β0基因組的治療情況及鐵過載指標(biāo)可知，相對(duì)非β0β0基因組而言，β0β0基因組起始輸血年齡更早，輸血周期更短，心臟鐵沉積更嚴(yán)重，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002，0.007，0.025；表5、6）。

2.3.5 鐵過載指標(biāo)與β-TM 患者性激素水平的相關(guān)性分析 將各項(xiàng)鐵過載指標(biāo)與各項(xiàng)性激素進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)SF 與FSH、LH 及PRL 呈負(fù)相關(guān)，心MRT2*和肝臟MRT2*與FSH、LH 呈正相關(guān)，表明體內(nèi)鐵沉積越嚴(yán)重，F(xiàn)SH、LH 水平越低，提示鐵過載可能通過損傷垂體導(dǎo)致LH 和FSH 合成或分泌減少，從而影響正常青春發(fā)育（表7）。

表5 β0β0 基因組與非β0β0 基因組的青春發(fā)育異?；疾÷是闆r的比較Table 5 Comparison of the prevalence of abnormal puberty development between β0β0 group and non-β0β0 group ［n（%）］

表6 β0β0 基因組與非β0β0 基因組的治療情況和鐵過載情況的比較Table 6 Comparison of treatment and iron overload status between β0β0 group and non-β0β0 group ［M（P25～P75），］

表6 β0β0 基因組與非β0β0 基因組的治療情況和鐵過載情況的比較Table 6 Comparison of treatment and iron overload status between β0β0 group and non-β0β0 group ［M（P25～P75），］

SF:serum ferritin

表7 鐵過載指標(biāo)與性激素的相關(guān)關(guān)系Table 7 Correlation between iron overload index and sex hormones

2.3.6 β-TM 患者青春發(fā)育的多因素Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生青春發(fā)育異常為應(yīng)變量，以年齡、起始祛鐵年齡、SF、心臟T2*（作為分類變量：0 表示心臟MRT2* ≥20 ms，1 表示心臟MRT2* <20 ms）、基因型、脾切除史等與β-TM 患者青春發(fā)育異常密切相關(guān)的6 個(gè)因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。最后，僅心臟MRT2*納入方程，得LogitP=-0.875+2.955×X心臟T2*，且心臟MRT2*<20 ms 是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表8）。

3 討論

3.1 β-TM 患者青春發(fā)育異常的特點(diǎn)

青春發(fā)育異常是β-TM 患者最常見的內(nèi)分泌并發(fā)癥之一，既往國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率在38%～63%［12-14］。目前國內(nèi)缺乏針對(duì)β-TM 患者青春發(fā)育異常情況的大樣本青春期至成年期的研究報(bào)道。本研究中42 例β-TM 患者年齡均> 10 歲，涵蓋了青春期及成年期β-TM 患者的青春發(fā)育狀況，其青春發(fā)育異常率為57.14%，本研究還發(fā)現(xiàn)女性乳房不發(fā)育及原發(fā)性閉經(jīng)、男性睪丸不增大及陰莖短小是β-TM 患者青春發(fā)育異常的主要臨床特點(diǎn)。

3.2 β-TM 患者青春發(fā)育異常的影響因素

3.2.1 祛鐵治療年齡及脾切除 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)10歲前啟動(dòng)祛鐵治療的β-TM 患者青春發(fā)育異常明顯低于對(duì)照組［15］。但也有研究認(rèn)為兩者不存在相關(guān)性［16］。本研究中青春發(fā)育異常組的起始祛鐵年齡顯著晚于對(duì)照組，提示盡早啟動(dòng)祛鐵治療對(duì)β-TM患者青春發(fā)育具有保護(hù)作用。另外，脾切除術(shù)后的β-TM 患者體內(nèi)過量的非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵清除障礙，導(dǎo)致肝、心、垂體等鐵沉積加重［17-18］，更易出現(xiàn)內(nèi)分泌并發(fā)癥。本研究亦發(fā)現(xiàn)脾切除后患者青春發(fā)育異?；疾÷噬摺Ｒ虼?，脾切除術(shù)后的β-TM 患者應(yīng)該更注重鐵過載指標(biāo)的監(jiān)測，加強(qiáng)祛鐵治療，避免影響青春發(fā)育。

3.2.2 鐵過載 SF 是β-TM 患者青春發(fā)育異常的重要影響因素之一［7，13，19-20］。在本研究中，青春發(fā)育異常組SF 水平明顯高于青春發(fā)育正常組，但由于受樣本量及近期除鐵治療對(duì)SF 的影響等因素干擾，差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。β-TM患者內(nèi)分泌并發(fā)癥的發(fā)生與臟器鐵沉積，特別是心肌鐵沉積密切相關(guān)［21-22］。由于鐵負(fù)荷動(dòng)力學(xué)的差異，心肌發(fā)生鐵過載的時(shí)間晚于垂體及肝，心鐵沉積更能反映出全身鐵過載的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間［23］。本研究者所在團(tuán)隊(duì)之前研究發(fā)現(xiàn)心T2*是β-TM 患者發(fā)生糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。本次研究亦發(fā)現(xiàn)心T2*也是β-TM 青春發(fā)育異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2.3 其他內(nèi)分泌并發(fā)癥 在本研究中，合并糖尿病的β-TM 患者青春發(fā)育異常的患病率明顯高于無糖尿病的β-TM 患者，且青春發(fā)育異常組的β-TM 患者長期處于高糖狀態(tài)下。在高血糖狀態(tài)下，腫瘤壞死因子、白介素-1、C-反應(yīng)蛋白等炎癥因子明顯升高且抑制下丘腦促性腺激素釋放激素及垂體LH 的分泌［24-25］。另外，維生素D 缺乏與性腺功能減退有一定相關(guān)性［26-27］。維生素D3受體及其代謝酶廣泛分布于生殖系統(tǒng)內(nèi)。維生素D 缺乏的β-TM 患者青春發(fā)育異常的發(fā)生率明顯升高。

3.2.4 基因型 β-TM 患者的內(nèi)分泌并發(fā)癥與基因型存在顯著相關(guān)性［28-29］。有研究發(fā)現(xiàn)β0β0基因型患者起始輸血和祛鐵治療年齡更小，輸血周期更短，祛鐵藥物使用率更高，且鐵過載更嚴(yán)重［29］，肝炎、生長遲緩等并發(fā)癥的發(fā)生率也升高。本研究中β0β0基因型患者起始輸血年齡早，輸血周期短，心鐵沉積更嚴(yán)重，青春發(fā)育異常率亦明顯高于非β0β0基因型。因此，臨床工作中對(duì)β0β0基因型患者應(yīng)更加重視規(guī)范治療及青春發(fā)育監(jiān)測。

表8 β-TM 患者青春發(fā)育異常的多因素Logistic 回歸方程Table 8 Multi-factor Logistic regression analysis of β-TM patients with abnormal puberty development

3.2.5 β-TM 患者青春發(fā)育異常的可能機(jī)制 垂體前葉鐵沉積可導(dǎo)致腺垂體脫顆粒化，LH、FSH合成或分泌減少，引起低促性腺激素性性腺功能減退癥，是β-TM 患者青春發(fā)育異常的重要機(jī)制［23］。由于垂體MR T2*的技術(shù)尚未廣泛開展，有關(guān)垂體MR T2*研究數(shù)據(jù)較少。有學(xué)者認(rèn)為垂體鐵沉積先于心臟鐵沉積，如Noetzli［23］等曾報(bào)道垂體R2*與心R2*呈曲線關(guān)系（r=0.49），當(dāng)心R2* >50 Hz 時(shí)提示垂體已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重鐵沉積。因此，心肌鐵沉積程度可作為垂體鐵沉積程度替代指標(biāo)。本研究中發(fā)現(xiàn)SF 與PRL、FSH 及LH 呈負(fù)相關(guān)，心MRT2*和肝MRT2*均與FSH、LH 呈正相關(guān)，提示鐵過載可能損傷垂體，從而導(dǎo)致PRL、LH 和FSH 的合成或分泌減少，支持鐵過載易導(dǎo)致β-TM患者發(fā)生低促性腺激素性性腺功能減退癥這一觀點(diǎn)。

總之，β-TM 患者青春發(fā)育異常發(fā)生率高，以女性原發(fā)性閉經(jīng)或男性小陰莖、小睪丸較常見。其中β0β0基因型、脾切除后、維生素D 缺乏或者伴有糖尿病的β-TM 患者更容易發(fā)生青春發(fā)育異常，心肌鐵沉積是β-TM 患者青春發(fā)育異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。初步推測鐵過載導(dǎo)致β-TM 患者發(fā)生低促性腺激素性腺功能減退癥可能是其青春發(fā)育異常的主要發(fā)病機(jī)制，有待進(jìn)一步探究。