曾慶欣，王悅冬，鐘海烽，賴(lài)燁鈐，古逸驊

（梅州市人民醫(yī)院//中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院甲狀腺外科，廣東梅州 514031）

近年來(lái)甲狀腺癌的發(fā)病率迅速升高，其中大部分為分化型甲狀腺癌［1］。分化型甲狀腺癌的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)的徹底性關(guān)乎預(yù)后的好壞，術(shù)式主要是全/近全甲狀腺切除術(shù)或患側(cè)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)，同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃［2］。由于中央?yún)^(qū)內(nèi)包含喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)，且部分中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受胸骨及鎖骨的阻礙，手術(shù)中在淋巴結(jié)清掃的徹底性與副損傷控制之間難以尋找平衡點(diǎn)。甲狀腺癌術(shù)中甲狀旁腺的損傷率可達(dá)16.4%［3］，喉返神經(jīng)的損傷率約為3%［4］。近年來(lái)，納米炭混懸注射液的使用對(duì)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的辨識(shí)及保護(hù)有很大的幫助，同時(shí)可使頸部淋巴結(jié)黑染，提高淋巴結(jié)清掃的徹底性［5-6］。然而在實(shí)際工作中，仍有部分患者即使術(shù)中使用了納米炭，術(shù)后病理仍提示淋巴結(jié)清掃數(shù)較少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯降低。在甲狀腺手術(shù)中，我們觀察到一種現(xiàn)象，納米炭在正常的甲狀腺組織中彌散良好，但會(huì)受到腺體中存在的各類(lèi)結(jié)節(jié)及橋本氏甲狀腺炎等情況所阻隔，且結(jié)節(jié)越大，數(shù)量越多，正常腺體組織越少，阻隔就越嚴(yán)重。因此，患者的個(gè)體差異或合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎等或是導(dǎo)致部分患者淋巴結(jié)檢獲數(shù)不理想的原因之一。當(dāng)前，盡管不少文獻(xiàn)報(bào)道了納米炭在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用，但并未對(duì)甲狀腺癌同時(shí)合并不同甲狀腺疾病的使用效果進(jìn)行具體分析，合并其他良性甲狀腺疾病是否會(huì)影響納米炭的示蹤效果值得探討。本研究旨在回顧性分析納米炭混懸液在分化型甲狀腺癌合并其他甲狀腺疾病行中央?yún)^(qū)淋巴清掃中的示蹤效果，以指導(dǎo)納米炭混懸液在分化型甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病患者中的個(gè)體化應(yīng)用，并為如何提高該類(lèi)患者淋巴結(jié)清掃的徹底性及減少并發(fā)癥的發(fā)生提供新思路。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺腫瘤經(jīng)術(shù)前穿刺或術(shù)中冰凍病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌，且術(shù)中冰凍結(jié)果與術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果一致；②術(shù)前查體及影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)（即cN0 病例）；③僅行患側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺良性腫瘤或非分化型甲狀腺癌；②分化型甲狀腺癌患者因各種原因未進(jìn)行手術(shù)者；③術(shù)前查體及影像學(xué)檢查提示淋巴結(jié)有多發(fā)腫大及可疑轉(zhuǎn)移（即cN1 病例）；④因雙側(cè)多灶癌、峽部癌、局部晚期癌需行雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃甚至頸側(cè)區(qū)清掃者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選取2015 年7 月至2019 年7 月確診分化型甲狀腺癌并在我科住院手術(shù)的患者共500 例，將患者分為納米炭組（A 組）314 例及非納米炭組（B 組）186 例，并根據(jù)是否合并多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、合并橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺癌灶較大（腫瘤最大徑超過(guò)30 mm）等3 個(gè)可能影響納米炭彌散效果的因素，進(jìn)一步將A、B 兩組分成4 個(gè)亞組（表1）。所有患者及家屬均充分了解手術(shù)方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前均完善檢查并排除手術(shù)禁忌。所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后作頸前區(qū)領(lǐng)式弧形切口長(zhǎng)約4～12 cm，暴露甲狀腺包膜后，A 組在雙側(cè)甲狀腺腺葉的上、下兩極分別注射納米炭混懸注射液（卡納琳，重慶萊美，中國(guó)）0.1 mL，當(dāng)上述常規(guī)注射點(diǎn)剛好位于甲狀腺癌灶或其余病變組織處，則選擇鄰近的正常甲狀腺組織注射納米炭，并等待3 min 使其自由彌散（圖1A、B）；B 組則不使用納米炭直接進(jìn)行手術(shù)。若術(shù)前經(jīng)穿刺病理確認(rèn)為分化型甲狀腺癌則無(wú)需送術(shù)中冰凍病理，否則先切除患側(cè)腺葉及峽部送術(shù)中冰凍，待冰凍結(jié)果回報(bào)后根據(jù)癌灶大小決定具體術(shù)式，當(dāng)癌灶小于10 mm 時(shí)行患側(cè)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)，癌灶大于40 mm 時(shí)行甲狀腺雙側(cè)葉全切除術(shù)，癌灶大小為10～40 mm 時(shí)根據(jù)患者的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化選擇腺體切除范圍。所有患者均行且僅行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，清掃范圍為：上界為舌骨水平，外側(cè)界為患側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為氣管健側(cè)緣，下界為無(wú)名動(dòng)脈與氣管相交的平面［7-8］。

表1 病例分組及其數(shù)量Table 1 Grouping and number of cases（n）

1.3 觀察指標(biāo)

比較A、B 兩組的淋巴結(jié)檢獲數(shù)和轉(zhuǎn)移率、各亞組使用納米炭與否的淋巴結(jié)檢獲數(shù)和轉(zhuǎn)移率及甲狀腺癌合并其他疾病與無(wú)合并疾病使用納米炭后的淋巴結(jié)檢獲數(shù)（圖1C）、轉(zhuǎn)移率與術(shù)后并發(fā)癥（聲嘶、甲狀旁腺功能減退）發(fā)生率。常規(guī)于術(shù)后第1 天及第3 天清晨采血檢查，若出現(xiàn)甲狀旁腺激素低于15 pg/mL，伴或不伴低鈣血癥、低鈣麻木及抽搐癥狀，均視為甲狀旁腺功能減退，永久性甲狀旁腺功能減退判斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查血清PTH 水平仍未恢復(fù)正常水平，否則為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 20 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布且方差齊的兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊的兩組計(jì)量資料比較采用校正的t檢驗(yàn)，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；不符合正態(tài)分布的兩組資料比較采用成組秩和檢驗(yàn)，結(jié)果用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25～P75）］表示；兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果用百分率（%）表示。檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 納米炭在甲狀腺癌術(shù)野中的彌散及檢獲的淋巴結(jié)Fig.1 The diffusion effect of carbon nanoparticles in operative field and the lymph nodes harvested

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料

A、B 兩組患者的平均年齡、性別、腫瘤最大徑、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

2.2 使用納米炭后的淋巴結(jié)檢獲情況

A 組的淋巴結(jié)檢獲數(shù)和轉(zhuǎn)移率均多于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05；表3）。

2.3 各亞組使用納米炭與否的淋巴結(jié)檢獲情況

各亞組使用納米炭與否的分析結(jié)果見(jiàn)表4。A0 組、A1 組、A2 組的淋巴結(jié)檢獲數(shù)均多于B0 組、B1 組、B2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A3 組與B3 組的淋巴結(jié)檢獲數(shù)相當(dāng)（P>0.05）。各亞組使用納米炭和未使用納米炭檢獲的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 合并不同甲狀腺疾病使用納米炭后的淋巴結(jié)檢獲及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

分化型甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病與無(wú)合并疾病使用納米炭后的比較結(jié)果見(jiàn)表5。各亞組均為術(shù)中使用納米炭，A1、A3 組的淋巴結(jié)檢獲數(shù)少于A0 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01）；A3 組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于A0 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥，A1、A2、A3組和A0組相比，聲嘶的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；而A2、A3 組術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率高于A0 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［51.8%（29/56）vs.

34.1 %（31/91），54.2%（32/59）vs.34.1（31/91），P<0.05］，其中A3 組2 例為永久性甲狀旁腺功能減退，其余均為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退。

3 討論

本研究分析了納米炭在分化型甲狀腺癌合并不同良性甲狀腺疾病中的淋巴結(jié)檢獲情況，證實(shí)了甲狀腺癌合并多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或癌灶過(guò)大等會(huì)影響納米炭在術(shù)野中的彌散，進(jìn)而影響示蹤效果。結(jié)果顯示納米炭在分化型甲狀腺癌無(wú)合并疾病的作用效果最佳，合并多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或癌灶過(guò)大時(shí)的淋巴結(jié)檢獲數(shù)下降，對(duì)于癌灶最大徑大于30 mm 的腫瘤的淋巴結(jié)檢出無(wú)明顯作用。

近年來(lái)，為提高頸部淋巴結(jié)和甲狀旁腺的辨識(shí)度，納米炭混懸液越來(lái)越廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)［10-12］。納米炭是由炭粒、聚乙烯吡咯烷酮和生理鹽水組成的納米級(jí)顆粒，直徑為150 nm。因血管內(nèi)皮細(xì)胞的間隙約為20～50 nm，而淋巴管內(nèi)皮間隙達(dá)100～500 nm，故納米炭可在淋巴管、淋巴結(jié)內(nèi)自由彌散而不進(jìn)入血管。當(dāng)納米炭進(jìn)入組織間隙后，巨噬細(xì)胞將其當(dāng)成異物而吞噬，隨后納米炭隨巨噬細(xì)胞進(jìn)入淋巴管并聚集在淋巴結(jié)內(nèi)［13-14］。因此，當(dāng)向甲狀腺組織注射納米炭混懸液后，甲狀腺和該區(qū)域引流的淋巴結(jié)可迅速黑染，從而達(dá)到淋巴結(jié)顯影示蹤的目的；而甲狀旁腺和喉返神經(jīng)不接納甲狀腺的淋巴引流，故不黑染，銀白色的喉返神經(jīng)及棕黃色盤(pán)狀的甲狀旁腺呈現(xiàn)出負(fù)顯影效應(yīng)，從而更容易被辨識(shí)。

表2 患者的臨床資料Table 2 Clinical information of patients［（），M（P25～P75），n］

表2 患者的臨床資料Table 2 Clinical information of patients［（），M（P25～P75），n］

Group A：carbon nanoparticles group；Group B：non-carbon nanoparticles group

表3 A、B 兩組的淋巴結(jié)檢獲數(shù)和轉(zhuǎn)移率比較Table 3 Comparison of the number of lymph nodes harvested and metastasis rate between group A and B

表4 各亞組使用納米炭與否的淋巴結(jié)檢獲數(shù)和轉(zhuǎn)移率比較Table 4 Comparison of the number of lymph nodes harvested and metastasis rate between subgroups ［M（P25～P75）］

表5 分化型甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病與無(wú)合并疾病使用納米炭后的比較Table 5 Comparison of differentiated thyroid cancer with or without different thyroid diseases after carbon nanoparticles application ［M（P25～P75）］

研究表明在甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米炭可提高淋巴結(jié)清掃的徹底性［15］。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示［6］，納米炭組較對(duì)照組可檢獲更多的淋巴結(jié)總數(shù)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明［16］，對(duì)于臨床上無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者，術(shù)中應(yīng)用納米炭可顯著提高淋巴結(jié)的清掃數(shù)，而轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，在分化型甲狀腺癌行患側(cè)中央?yún)^(qū)清掃中應(yīng)用納米炭顯著提高檢獲的淋巴結(jié)總數(shù)和轉(zhuǎn)移率（表3），和大多數(shù)研究結(jié)果一致［6，16-17］。

臨床上對(duì)于甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病使用納米炭后的效果差異鮮有人研究。本研究通過(guò)對(duì)納米炭組與非納米炭組根據(jù)是否合并其他疾病繼續(xù)細(xì)分亞組，并對(duì)亞組間進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，無(wú)合并疾病、甲狀腺癌合并多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、合并橋本氏甲狀腺炎的患者術(shù)中使用納米炭后淋巴結(jié)檢獲數(shù)均顯著提高（表4），證實(shí)了納米炭在上述情況下對(duì)淋巴結(jié)的顯影仍有幫助，有利于避免醫(yī)生術(shù)中遺漏小的淋巴結(jié)。在使用納米炭后淋巴結(jié)檢獲數(shù)增加的情況下，轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4），說(shuō)明納米炭的應(yīng)用亦能增加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出數(shù)，由此可見(jiàn)納米炭對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的獲益，不單純是增加清掃出一些微小的無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而是對(duì)總體的區(qū)域淋巴結(jié)清掃帶來(lái)幫助。

癌灶最大徑超過(guò)30 mm 的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著升高（表5），符合經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的一般規(guī)律，即癌灶越大，侵犯范圍越廣，往往其淋巴引流區(qū)域的淋巴結(jié)腫大程度、轉(zhuǎn)移的情況就越嚴(yán)重［18］。但在癌灶最大徑超過(guò)30 mm 的患者使用納米炭后并未提高淋巴結(jié)檢獲數(shù)，糾其原因，當(dāng)癌灶徑線過(guò)大時(shí)，腫瘤的侵犯可能破壞甲狀腺內(nèi)淋巴管正常的引流通路，進(jìn)而阻礙納米炭向甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)彌散，使清掃區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)未全部黑染。首先，在Ⅵ區(qū)下緣及Ⅶ區(qū)的部分，從甲狀腺床一直延續(xù)到前上縱膈都是連續(xù)不間斷的淋巴脂肪組織，對(duì)于中央?yún)^(qū)清掃的下界目前仍存爭(zhēng)議［8］，若術(shù)中可見(jiàn)存在黑染的淋巴結(jié)，術(shù)者將更有目的性地?cái)U(kuò)大中央?yún)^(qū)清掃的下界，力求徹底清掃區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)而使術(shù)后淋巴結(jié)檢獲數(shù)增加，若無(wú)黑染淋巴結(jié)的指示，往往中央?yún)^(qū)清掃下界至無(wú)名動(dòng)脈與氣管的交點(diǎn)平面即可，因此可能遺漏部分前上縱膈及胸腺后方的淋巴結(jié)。其次，術(shù)中雖然嚴(yán)格按照中央?yún)^(qū)各邊界范圍對(duì)區(qū)域內(nèi)的淋巴脂肪組織進(jìn)行整塊切除，但在術(shù)后分離大塊標(biāo)本尋找淋巴結(jié)的工作中，由于淋巴結(jié)沒(méi)有黑染的指示作用，可能遺漏部分體積較小的淋巴結(jié)未找出送檢，故造成最終檢獲數(shù)較少。

本研究通過(guò)對(duì)全部使用了納米炭的病例亞組之間進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，無(wú)合并疾病組（A0 組）淋巴結(jié)檢獲數(shù)明顯高于合并多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（A1 組）及癌灶最大徑超過(guò)30 mm（A3 組；表5）。上述結(jié)果表明多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、癌灶徑線過(guò)大對(duì)納米炭的彌漫有一定程度的影響，且癌灶徑線大的影響最大。學(xué)者發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)和橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺組織內(nèi)可伴有纖維組織增生或纖維間隙形成［19-20］，這或是造成納米炭彌散效果不佳的原因。實(shí)際工作中，我們體會(huì)到甲狀腺癌伴橋本氏甲狀腺炎（A2 組）的病例中，甲狀腺及周?chē)馨徒Y(jié)的納米炭彌散黑染情況較差，但由于橋本氏甲狀腺炎亦稱(chēng)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，本病以淋巴細(xì)胞過(guò)度增生為主要病理改變，在伴隨本病的甲狀腺癌病例中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)往往數(shù)量多，體積大，即使無(wú)納米炭的黑染，淋巴結(jié)亦更容易被發(fā)現(xiàn)清掃及最終檢獲，故甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎的淋巴結(jié)檢獲數(shù)與無(wú)合并疾病無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于橋本氏甲狀腺炎腺體充血水腫，周?chē)M織滲出黏連［21］，甲狀旁腺的顯示及保護(hù)難度增大，故比無(wú)合并疾病術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率更高。對(duì)于癌灶最大徑超過(guò)30 mm（A3 組）的情況，當(dāng)腫瘤徑線太大時(shí)，大量甲狀腺的正常組織被腫瘤細(xì)胞破壞，淋巴管道被腫瘤組織侵犯，淋巴管網(wǎng)被腫瘤隔斷，納米炭的正常彌散大受影響，因此表現(xiàn)為納米炭的實(shí)際作用效果最差。

本研究選擇在甲狀腺左右兩側(cè)葉并避開(kāi)病變組織分上下兩點(diǎn)各注射0.1 mL 納米炭，注射部位和劑量與目前主流方法相同［22-23］。增加注射劑量有可能改善納米炭的彌散，但納米炭注射量過(guò)多或集中于1 點(diǎn)注射可能引起納米炭外滲，導(dǎo)致整個(gè)術(shù)野黑染影響手術(shù)，因此本文未探討增加注射劑量是否改善納米炭在甲狀腺癌合并不同疾病中的彌散效果，這是本文的不足之處。注射后等待時(shí)長(zhǎng)方面，有文獻(xiàn)報(bào)道注射納米炭后等待5 min 甚至10 min［22-24］，延長(zhǎng)等待時(shí)間可使納米炭彌散更遠(yuǎn)，甚至到達(dá)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，故對(duì)于需要進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴清掃的患者，可考慮延長(zhǎng)納米炭注射后等待時(shí)間，但對(duì)于有合并多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎或癌灶過(guò)大等病變組織阻隔的中央?yún)^(qū)，延長(zhǎng)等待時(shí)間對(duì)淋巴結(jié)的黑染可能仍收效甚微。

綜上所述，納米炭混懸液的使用能增加分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)清掃時(shí)淋巴清掃的徹底性。甲狀腺癌合并不同甲狀腺疾病使納米炭的顯影示蹤效果受到不同程度的影響，尤以癌灶最大徑大于30 mm 時(shí)影響最大。在甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎的病例中，由于橋本氏甲狀腺炎疾病本身的特點(diǎn)納米炭彌散顯影效果雖有下降，但未對(duì)最終的淋巴結(jié)檢獲數(shù)造成影響。上述結(jié)論有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)于術(shù)中納米炭應(yīng)用的病例選擇，當(dāng)甲狀腺癌合并其他甲狀腺疾病或癌灶過(guò)大時(shí)，為確保淋巴清掃的徹底性，不能簡(jiǎn)單依賴(lài)納米炭的淋巴示蹤作用，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)可協(xié)同其他顯影方法以提高淋巴結(jié)清掃的徹底性。