陳昕濤，高倩閩，李明明綜述，位 華審校

0 引 言

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球第三大常見癌癥，也是全球癌癥患者死亡的第四大原因，2019年估計(jì)新發(fā)病例超過14萬［1］。我國CRC 每年估算新發(fā)和死亡病例分別為37.6 萬例和19.1 萬例［2］，雖然發(fā)病率和病死率均居我國癌癥第5 位，但死亡與新發(fā)病例比值（50.8%）明顯高于美國（36.6%）細(xì)胞毒性化療仍是CRC 的主要治療手段之一。目前，CRC 的化療涉及各種活性藥物，包括非靶向細(xì)胞毒性化療藥物（如5-氟尿嘧啶（5-FU）類藥物與伊立替康）以及靶向細(xì)胞毒性藥物（如奧沙利鉑、西妥昔單抗、貝伐單抗、帕尼單抗和瑞格非尼）。其中，非靶向藥物的使用最為廣泛，被美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）CRC 指南推薦為CRC 輔助化療的一線用藥［3］。在臨床實(shí)踐中，由于自身基因與環(huán)境因素的差異，不同人群在接受細(xì)胞毒性化療后，有效性、安全性存在很大差異［4］。目前臨床應(yīng)用的預(yù)測有效性及安全性的標(biāo)志物雖然對臨床有一定幫助，但由于大多為通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，缺乏前瞻性的臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證以及證據(jù)等級不足，造成了如何充分合理的應(yīng)用這些標(biāo)志物來制定個(gè)體化化療方案以提高化療的安全性與有效性難以有明確的結(jié)論，從而嚴(yán)重制約了個(gè)體化用藥的推廣。本文將在概述CRC常用化療藥物個(gè)體化治療現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，著重探討已經(jīng)應(yīng)用于臨床個(gè)體化治療的標(biāo)志物或指標(biāo)的研究情況，以期為未來可推進(jìn)的個(gè)體化化療方案的研究提供更好的依據(jù)和方向。

1 5-FU類藥物個(gè)體化治療的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 5-FU 類藥物相關(guān)背景5-FU 類藥物已經(jīng)運(yùn)用于包括乳腺癌、CRC、胰腺癌和胃癌在內(nèi)的多種癌癥的治療，是臨床最常用的處方抗癌藥物之一［5］。2012年，美國NCCN 指南將卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案修改為結(jié)腸癌輔助化療的Ⅰ類推薦方案，卡培他濱單藥亦成為Ⅰ類推薦和優(yōu)選方案用于早期直腸癌同步放化療［3］。盡管有確切的療效，但在氟嘧啶類藥物5-FU 和卡培他濱當(dāng)前的藥物指導(dǎo)中無基于個(gè)體化治療的推薦劑量。同時(shí)，相當(dāng)比例患者因氟尿嘧啶類藥物相關(guān)毒性而產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)［6］。如在Ⅲ期轉(zhuǎn)移性CRC的研究中，30%～40%患者在接受5-FU 或卡培他濱單藥治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（≥3級），主要包括腹瀉，黏膜炎，骨髓抑制和手足綜合征［7］，嚴(yán)重不良反應(yīng)通常與中斷甚至停止的有效抗癌治療有關(guān)。不良反應(yīng)發(fā)生后通常需要住院治療，這也增加了醫(yī)療成本。同時(shí)，嚴(yán)重的5-FU相關(guān)毒性導(dǎo)致約0.5%～1%的患者死亡［8-9］。

卡培他濱經(jīng)羧酸酯酶生成5’-DFCR，再經(jīng)胞苷脫氨酶作用產(chǎn)生5’-DFUR，在腫瘤相關(guān)性血管因子胸苷磷酸化酶作用下轉(zhuǎn)化為5-FU。5-FU 類藥物主要作用于DNA合成期（S期）［10］。通過抑制胸苷酸合成酶（thymidylate systhase，TS），阻礙DNA 合成，達(dá)到抗腫瘤作用［11］。5-FU 只有小部分（1%～5%）在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性代謝物氟脫氧尿苷一磷酸、氟脫氧尿苷三磷酸、氟尿苷和三磷酸。除此之外，5-FU 的主要代謝酶二氫嘧啶脫氫酶（dihydropyrimidine dehydrogenase，DPYD）可將5-FU 給藥劑量的80%轉(zhuǎn)化為無活性代謝物5，6-二氫-5-氟尿嘧啶，這使 得DPYD 酶成為5-FU 失活的速 率控制酶［12］。DPYD 酶主要在肝中表達(dá)，同時(shí)肝也是5-FU 代謝的主要部位。由于5-FU 類藥物的有效性和毒性與其在體內(nèi)暴露水平直接相關(guān)，所以目前發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)預(yù)測其有效性或安全性的生物標(biāo)志物都直接或間接反應(yīng)其藥物代謝過程。如直接反應(yīng)血藥濃度的藥代動力學(xué)指標(biāo)，以及間接反應(yīng)藥物代謝酶水平（或活性）的基因多態(tài)性等。

1.2 5-FU 時(shí)間濃度曲線下面積5-FU 給藥傳統(tǒng)上是根據(jù)體表面積（body surface area，BSA）確定。大量證據(jù)表明，基于BSA 的劑量與廣泛的個(gè)體藥代動力學(xué)變異性有關(guān)，從而導(dǎo)致5-FU 暴露有顯著差異。因此，相同劑量的5-FU 用于不同的患者常導(dǎo)致藥物暴露不足或過多。5-FU 治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM）的療效已在兩項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，與基于BSA 的劑量相比，藥物動力學(xué)引導(dǎo)劑量可顯著降低3 級或4 級毒性并提高藥物有效率［13-14］。5-FU 的ROC 曲線下方的面積大小（area under curve，AUC）被認(rèn)為是與5-FU 功效和毒性最相關(guān)的藥代動力學(xué)參數(shù)。PK 變異性受各種因素的影響，如年齡、性別、疾病進(jìn)展情況、器官功能、藥物間相互作用等。有研究表明，AUC 在18～28 mg×h/L 之間為最佳范圍。該研究中在先基于BSA給藥，后依據(jù)PK 引導(dǎo)5-FU 給藥調(diào)整劑量。通過評估5-FU 相關(guān)毒性與藥物暴露的關(guān)系，患者的1 級和2 級毒性發(fā)生率顯著降低，但對于3 級或4 級毒性差異并不顯著，這可能是與高級別毒性的發(fā)生率低有關(guān)［15］。Patel 等［16］對70例CRC 患者進(jìn)行前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)，患者第1周期接受mFOLFOX6方案（奧沙利鉑85 mg/m2，甲酰四氫葉酸200-400 mg/m2，5-FU 400 mg/m2推注，5-FU 2400 mg/m2泵射），從第2周期開始，根據(jù)前一周期的AUC 的結(jié)果調(diào)整5-FU 泵注劑量，將AUC控制在20～25 mg×h/L范圍內(nèi)，以此持續(xù)5個(gè)周期，結(jié)果與歷史文獻(xiàn)非PK 引導(dǎo)的治療效果相比，PK 引導(dǎo)mFOLFOX6 治療的患者雖然3 級或4 級中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率相似（33%與25%～50%），然而3 級或4 級腹瀉（12%下降至5.6%）和3級或4級黏膜炎（15%下降至1.9%）的發(fā)病率降低。

PK 引導(dǎo)劑量可改善CRC 患者中基于5-FU 化學(xué)療法的耐受性。盡管有效實(shí)施5-FU TDM 存在一些障礙，如采樣時(shí)間不易掌控、劑量不足導(dǎo)致療效不佳等，但由于其他表型標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，如血漿尿嘧啶濃度最近已被證明是氟嘧啶相關(guān)毒性的良好預(yù)測因子［17］，將其與5-FU TDM 聯(lián)合使用可能會進(jìn)一步提高患者的安全性。

1.3 DPYD*2A 基因型據(jù)估計(jì)，有3%～8%的人群部分缺乏DPYD 酶，具有較低酶活性的人群約達(dá)50%［18］。DPYD 酶缺失或活性降低通常是由DPYD遺傳多態(tài)性引起的，DPYD*2A（IVS14+1G>A；c.1905+1G>A；rs3918290）基因多態(tài)性可導(dǎo)致DNA 在轉(zhuǎn)錄時(shí)跳過外顯子14，缺失165個(gè)堿基對，最終降低DPYD 酶的催化活性［19］。DPYD 的雜合攜帶者具有部分DPYD 酶缺陷，當(dāng)這些部分DPYD 酶缺乏的患者用標(biāo)準(zhǔn)劑量的氟嘧啶治療時(shí)，通常由于過度暴露于毒性水平的5-FU 及其代謝物，因而增加其發(fā)生嚴(yán)重治療相關(guān)毒性的風(fēng)險(xiǎn)［20］。Deenen 等［21］通過前瞻性臨床試驗(yàn)證明，基于DPYD*2A 突變引導(dǎo)劑量的卡培他濱化療可在不影響有效性的情況下，提高化療的安全性與經(jīng)濟(jì)性。該研究將2038例接受5-FU 類藥物化療的CRC 患者在開始治療前進(jìn)行了DPYD*2A 的前瞻性基因分型，分為野生型、雜合子突變型與純合子突變型，并根據(jù)DPYD 酶活性和5-FU 藥代動力學(xué)相關(guān)性制定用藥劑量：DPYD*2A 雜合子突變型患者由一般初始劑量1250 mg/m2減少50%，純合子突變型減少85%。結(jié)果表明，DPYD*2A 與氟嘧啶化療引起的毒性密切相關(guān)，通過DPYD*2A 基因型指導(dǎo)用藥可顯著提高氟嘧啶治療的安全性及有效性，同時(shí)對患者預(yù)先進(jìn)行基因分型可以節(jié)省用藥成本。

1.4 TYMS 3R/3R 基因型TYMS 基因編碼胸苷酸合成酶（thymidylate synthase，TS）為5-FU 靶向酶。TYMS的啟動子增強(qiáng)子區(qū)含有的28個(gè)可變數(shù)目的串聯(lián)重復(fù)序列多態(tài)性堿基對，通常以雙鏈（2R）或三聯(lián)體（3R）形式存在，其中3R 等位基因與TS 表達(dá)相關(guān)，3R/3R 基因型的患者5-FU 毒性和有效性將降低［22］。亞洲人群中3R/3R 是優(yōu)勢基因型（67%），約為高加索人的2 倍（38%）［23］。劑量限制性毒性（dose-limiting toxicities，DLT）定義為任何與藥物相關(guān)的3 級或更高毒性。Soo 等［24］進(jìn)行前瞻性臨床試驗(yàn)對23例CRC 患者進(jìn)行基因分型分為2組，其中18例3R/3R 為A 組，3例2R/3R 和2例2R/2R 為B 組。2 組患者口服卡培他濱2 次/d，起始劑量1250 mg/m2，逐漸增加至1375 mg/m2，1500 mg/m2，1625 mg/m2和1750 mg/m2，持續(xù)14 d，然后停藥7 d，試驗(yàn)持續(xù)8個(gè)周期。B 組因患者依從性不高提前結(jié)束試驗(yàn)。A組患者進(jìn)一步分為每3例1 小組，每小組若無人出現(xiàn)DLT則進(jìn)一步增加劑量。結(jié)果顯示3R/3R患者的最大耐受和推薦劑量為1625 mg/m2和1500 mg/m2。該實(shí)驗(yàn)通過調(diào)整用藥劑量發(fā)現(xiàn)了不同基因型的患者的最佳耐受劑量，結(jié)果較一般觀察性臨床實(shí)驗(yàn)有更高的應(yīng)用價(jià)值。

2 伊立替康個(gè)體化治療的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 伊利替康藥物相關(guān)背景伊立替康主要用于晚期CRC 治療，轉(zhuǎn)移性CRC 患者常用的FOLFIRI 方案包含伊立替康、5-FU、亞葉酸鈣；當(dāng)伊利替康與貝伐單抗聯(lián)合使用時(shí)，是轉(zhuǎn)移性CRC 患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案之一。伊立替康是半合成水溶性喜樹堿的衍生物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性代謝物7-乙基-10-羥基喜樹堿（SN-38），SN-38為DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ的抑制劑，其與DNA 結(jié)合形成復(fù)合物，從而中斷腫瘤細(xì)胞DNA 復(fù)制及抑制RNA 形成。通過肝中的尿苷二磷酸葡糖醛酸糖基轉(zhuǎn)移酶（UDP-glucuronosyltransferase，UGT）的葡萄糖醛酸化，SN-38 進(jìn)一步被解毒成無活性代謝物SN-38G。SN-38 與SN-38G 的葡萄糖醛酸化是伊立替康代謝和解毒的決定性步驟［25］。

2.2 UGT1A1 * 6TA/6TA 基因型UGT1A1 啟 動子TATA 盒中的重復(fù)數(shù)的不同可影響UGT1A1 的表達(dá)。6個(gè)TA 重復(fù)代表UGT1A1基因最常見的等位基因（UGT1A1*1，野生型），7個(gè)TA 重復(fù)代表變異等位基因（UGT1A1*28，突變型）。對于使用FOLFIRI 加貝伐單抗作為一線用藥的CRC 患者，UGT1A1 啟動子多態(tài)性分型可以用于指導(dǎo)伊立替康的劑量。Yeh等［26］進(jìn)行前瞻性研究將400例mCRC 患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，對照組患者接受常規(guī)FOLFIRI 方案，按標(biāo)準(zhǔn)伊立替康的劑量治療，即第1 天貝伐單抗：5 mg/kg 2 h 靜脈注射，伊立替康：180 mg/m22 h靜脈注射，亞葉酸鈣：200 mg/m22 h 以上靜脈注射，5-FU：2800 mg/m246 h 靜脈注射，每2周重復(fù)1 次。UGT1A1*6TA/6TA 基因型在標(biāo)準(zhǔn)方案基礎(chǔ)上，在兩個(gè)治療周期后，依據(jù)NCI-CTCAE 4.0 觀察血液學(xué)或非血液學(xué)的不良反應(yīng)評估不良反應(yīng)（adverse event，AE）。若AE 低于2 級，則劑量每次增加30 mg/m2。此基因型伊立替康的最大估計(jì)劑量為260 mg/m2。依據(jù)同樣的方法UGT1A1*6TA/7TA 基因型為240 mg/m2，UGT1A1*7TA/7TA 基因型估計(jì)最大耐受劑量為180 mg/m2。

2.3 UGT1A1 * 28 基因型伊立替康的主要不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少，其與UGT1A1（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1）基因變異相關(guān)［27］。SN-38與UGT1A1 結(jié)合生成SN-38G。UGT1A1 啟動子區(qū)域的TATA 序列中的二核苷酸重復(fù)多態(tài)性7TAA（命名為UGT1A1*28）與較低的SN-38 葡萄糖醛酸化率有關(guān)［28］。Hoskins 等［27］證實(shí)UGT1A1*28 等位基因減少使UGT1A1 介導(dǎo)的SN-38 失活，SN-38 是伊立替康的活性代謝產(chǎn)物，與嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少有關(guān)。Toffoli 等［29］進(jìn)行前瞻 性研究合 理地假設(shè)UGT1A1*1/*1 和UGT1A1*1/*28 基因型患者能夠耐受超過標(biāo)準(zhǔn)劑量伊立替康進(jìn)行治療。該Ⅰ期臨床試驗(yàn)根據(jù)患者是否出現(xiàn)DLT（本實(shí)驗(yàn)中定義為≥4 級血液學(xué)毒性或≥3 級非血液學(xué)毒性）以確定伊立替康的安全劑量，該研究的48例患者中，25例患者基因型為UGT1A1*1/*1，23例患者基因型為UGT1A1*1/*28，伊立替康的劑量依260、310、370 mg/m2逐漸遞增。實(shí)驗(yàn)采取“3＋3”設(shè)計(jì)，兩個(gè)基因型中每個(gè)劑量水平分配3例患者，若患者未出現(xiàn)DLT，則劑量逐漸增加，同時(shí)增加3例患者在下一劑量中進(jìn)行治療。若3例患者中的1例觀察到DLT，則另外3例患者以相同劑量水平治療，并且在6例患者中僅有1例發(fā)生DLT時(shí)才繼續(xù)增加至下一劑量水平，若在任何劑量水平治療的3例患者中存在1例以上出現(xiàn)DLT，則停止遞增劑量。結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)劑量180 mg/m2相比，基因型為UGT1A1*1/*28 的患者伊立替康的最大耐受劑量為260 mg/m2和基因型為UGT1A1*1/*1的患者伊立替康的最大耐受劑量為310 mg/m2。在劑量增加的情況下中性粒細(xì)胞減少、腹瀉、心律失常、黏膜炎癥等不良反應(yīng)并未增加。

3 基于膠原凝膠藥物敏感性藥物實(shí)驗(yàn)的個(gè)體化治療應(yīng)用現(xiàn)狀

膠原凝膠液滴嵌入培養(yǎng)藥物敏感性試驗(yàn)（CDDST）可對CRC 一線治療方案（FOLFOX/ FOLFIRI）進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，改善無法手術(shù)切除的CRC 患者預(yù)后。Ochiai［30］等從120例未接受術(shù)前化療的CRC 患者中獲取腫瘤標(biāo)本，通過處理將腫瘤細(xì)胞包埋在凝膠中，將凝膠分別培養(yǎng)在FOLFOX 方案（5-FU，6 μg/mL；1-0HP，0.2 μg/mL）和FOLFIRI 方案（5-FU，6.0 μg/mL；SN-38，0.2 μg/mL）的培養(yǎng)基中，在37℃下培養(yǎng)24 h。除去含有抗癌藥物的培養(yǎng)基后，在無血清培養(yǎng)基（PCM-2 TM，Kurabo Japan）中另外培養(yǎng)7 d，以防止成纖維細(xì)胞的生長，并用成像比色定量方法（Primage TM，Kurabo Japan）對活細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)。計(jì)算藥物處理組和未接受藥物處理的對照組之間的存活細(xì)胞比數(shù)，以增長率<0.8為藥物有效標(biāo)準(zhǔn)，記為應(yīng)答組。該前瞻性實(shí)驗(yàn)中，根據(jù)CD-DST 結(jié)果將120例患者分為四組：FOLFOX 和FOLFIRI 雙應(yīng)答組（53例）、FOLFOX 應(yīng)答組（8例）、FOLFIRI 應(yīng)答組（8例）和不應(yīng)答組（51例），結(jié)果顯示雙應(yīng)答組和雙不應(yīng)答組的中位生存期分別為1128 d 和810 d；39例無法手術(shù)切除的CRC 患者最終接受化療，其中雙應(yīng)答組21例、FOLFOX 應(yīng)答組3例、FOLFIRI 應(yīng)答組2例、雙不應(yīng)答組13例。28例患者適用一線方案治療，11例不適用于的一線方案治療，不適用于一線治療方案的患者均接受FOLFOX 方案，具體為22例患者接受FOLFOX 化療方案，15例患者接受FOLFIRI 化療方案，2例患者同時(shí)接受兩種方案。適用于一線方案治療的患者和不適用于一線方案治療的患者的中位生存期分別為960 d 和506 d（P=0.218）。在雙應(yīng)答組中，17例適用于一線方案治療的患者和4例不適用于一線方案的患者的中位生存期分別為1044 d 和1073 d（P=0.793），以上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在雙不應(yīng)答組中，8例適用于一線方案治療的患者和5例不適用于一線方案治療的患者的中位生存期分別為810 d和337 d（P=0.036），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對于無法切除的CRC 患者，通過CD-DST 確定患者特別是雙不應(yīng)答患的一線方案，以及改善預(yù)后具有重要作用。

4 結(jié) 語

目前，隨著CRC個(gè)體化治療的生物標(biāo)志物相繼發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化治療的方法也得到了擴(kuò)充與發(fā)展。多個(gè)種類、數(shù)量巨大的化療標(biāo)志物、指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)提高結(jié)直腸癌患者化療的有效性與安全性，但臨床實(shí)踐中，只有很少的一部分被實(shí)際運(yùn)用于CRC 的個(gè)體化化療中［31-32］。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，以每位患者為核心的精準(zhǔn)治療必然是未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，即通過結(jié)合單獨(dú)個(gè)體的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，提高療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。個(gè)體化治療有許多方面值得進(jìn)一步關(guān)注和深入，首先，目前發(fā)現(xiàn)的標(biāo)志物大部分與不良反應(yīng)有關(guān)，而有關(guān)療效的標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)較少，這可能與療效標(biāo)志物觀測時(shí)間較長有關(guān)。其次，雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了較多的生物標(biāo)志物，但用于臨床卻少之又少，一方面由于患者個(gè)體差異，除DPYD 外，有其他的代謝酶也參與了5-FU的代謝，基于DPYD 變異等位基因患者研究數(shù)據(jù)而制定的推薦劑量可能不適合所有患者。另一方面，目前基因標(biāo)志物的相關(guān)研究大多基于歐美人群，是否適合國內(nèi)人群還需進(jìn)一步驗(yàn)證，因此需要對其他基因變異體的頻率與臨床相關(guān)性進(jìn)行更多的研究。因此，CRC 患者個(gè)體化治療的應(yīng)用現(xiàn)狀及生物標(biāo)志物在其中發(fā)揮的作用和存在的不足對于我們更好地認(rèn)識生物標(biāo)志物的作用，更好地進(jìn)行相關(guān)研究，促進(jìn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療的發(fā)展有著重要的作用［13，33］。如上所述，生物標(biāo)志物引導(dǎo)劑量的臨床效用的前瞻性研究的數(shù)量仍然有限，距離真正大規(guī)模推廣于臨床還有一段距離。隨著各類組學(xué)技術(shù)的發(fā)展，預(yù)測的準(zhǔn)確度進(jìn)一步提高，關(guān)于CRC 患者個(gè)體化治療將會體現(xiàn)出越來越明顯的優(yōu)勢。