肖熙 李明 劉影倩 杜進(jìn)臣 伍治強(qiáng)

1）廣東珠海市第五人民醫(yī)院胸外科 珠海 519055 2）中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院胸外科 蘭州 730050 3）成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科 成都610500

雖然目前已有研究顯示胸外科術(shù)后可不留置胸腔引流管，但因胸腔引流管對術(shù)后恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓、引流積液有重要作用，故大多數(shù)胸外科術(shù)后仍需留置胸腔引流管［1-3］。常用的胸腔引流管有硅膠導(dǎo)管、乳膠管、中心靜脈導(dǎo)管、豬尾導(dǎo)管等，外接引流裝置亦有傳統(tǒng)水封瓶和負(fù)壓球囊［4］?；诖?，我們開展了本項前瞻性研究，以探討多孔硅膠管聯(lián)合豬尾導(dǎo)管與常規(guī)硅膠管對胸外科手術(shù)后的引流效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)珠海市第五人民醫(yī)院倫理委員會審批。納入2018-01—2019-10間珠海市第五人民醫(yī)院和中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲，男性及非孕期女性。（2）均經(jīng)術(shù)前CT或MRI定位診斷。（3）均經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查確診。（4）手術(shù)方式確定為肺葉切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、胸腔入路縱隔腫瘤切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出現(xiàn)胸腔內(nèi)感染性病變需延長置管時間者。（2）需二次手術(shù)者。按應(yīng)用的引流管分為多孔硅膠管聯(lián)合豬尾導(dǎo)管組（聯(lián)合組）和常規(guī)硅膠管組（常規(guī)組）。

1.2 材料及引流管置入方式

1.2.1 聯(lián)合組 將20F多孔硅膠管引流管（廣東凌捷醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），經(jīng)切口、膈肌表面、前縱隔到達(dá)胸頂，管口一般不低于鎖骨中線第二肋間水平。行單孔胸腔鏡［5］手術(shù)時引流管經(jīng)手術(shù)切口前腳引出。行單操作孔及多孔胸腔鏡［6］手術(shù)時，引流管經(jīng)觀察孔引出。8～10F豬尾導(dǎo)管（廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)）在胸腔鏡直視下經(jīng)腋后線近膈面處肋間引入，置于后肋膈角，側(cè)孔距壁層胸膜約2～4 cm。硅膠管外接水封瓶，豬尾導(dǎo)管外接引流袋。常規(guī)組：采用24 F常規(guī)硅膠胸腔引流管，按傳統(tǒng)胸腔引流管置入方式置入，外接水封瓶。

1.3 觀察指標(biāo) 采用數(shù)字疼痛分級法（numerical rating scale，NRS）［7］評估患者術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度；術(shù)后24h及總引流量；拔管時間（拔管指征為24 h總引流量≤100 mL，患者咳嗽時水封瓶中無氣泡溢出，影像學(xué)檢查提示術(shù)側(cè)肺復(fù)張良好）；術(shù)后行胸腔穿刺例數(shù)和次數(shù)；術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入260例患者。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 術(shù)后疼痛程度 聯(lián)合組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的NRS 評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。2組患者疼痛程度隨著術(shù)后時間延長呈遞減趨勢。聯(lián)合組患者術(shù)后均未出現(xiàn)劇痛，在術(shù)后12 h及24 h時間點(diǎn)以中度疼痛為主，在術(shù)后48 h以后則以輕度疼痛為主。常規(guī)組在術(shù)后12 h及24 h時間點(diǎn)均有患者感到劇痛且以中、重度為主，在術(shù)后48 h以后以輕度疼痛為主。聯(lián)合組疼痛遞減趨勢較為顯著。見表2。

表2 2組術(shù)后NRS疼痛程度比較

2.3 術(shù)后24 h引流量、總引流量及拔管時間 聯(lián)合組術(shù)后24 h引流量多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后總引流量較常規(guī)組多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組術(shù)后拔管時間明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組術(shù)后24 h引流量、總引流量及拔管時間比較（±s）

表3 2組術(shù)后24 h引流量、總引流量及拔管時間比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h引流量（mL）術(shù)后總引流量（mL）拔管時間（d）130 295.22±12.523 502.63±72.534 2.13±0.811常規(guī)組 130 253.78±27.877 490.16±80.616 3.48±0.917 t值聯(lián)合組15.463 1.311 -12.541 P值0.001 0.309 0.006

2.4 術(shù)后再次胸穿情況和住院時間 聯(lián)合組術(shù)后再次胸穿例數(shù)及次數(shù)均少于常規(guī)組。術(shù)后住院時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 2組術(shù)后再次胸穿情況及住院時間比較

3 討論

胸腔內(nèi)生理性負(fù)壓有維持肺擴(kuò)張并促進(jìn)靜脈血液及淋巴液回流的作用，若手術(shù)將此種負(fù)壓狀態(tài)破壞，術(shù)后能否有效恢復(fù)胸腔內(nèi)生理性負(fù)壓，成為促進(jìn)肺復(fù)張及恢復(fù)正常血液及淋巴液回流動力的重要因素。目前已經(jīng)有開展術(shù)后經(jīng)麻醉師完全膨肺后不留置胸腔引流管的研究［1-3］，并指出此種措施患者術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)快。但若術(shù)中存在切緣少量漏氣、術(shù)中行胸膜固定、術(shù)區(qū)與淋巴引流區(qū)域關(guān)系密切等情況下，術(shù)后留置胸腔引流管則可動態(tài)觀察肺漏氣情況、評估引流液量與性質(zhì)、是否出現(xiàn)乳糜胸，以及觀察是否出現(xiàn)進(jìn)行性血胸并發(fā)癥等，因此大部分患者仍需留置胸腔引流管［8］。

目前胸腔引流管有硅膠導(dǎo)管、乳膠管、中心靜脈導(dǎo)管、豬尾導(dǎo)管等，外接引流裝置也有傳統(tǒng)水封瓶和負(fù)壓球囊。乳膠管較軟故負(fù)壓較大時易閉鎖，豬尾導(dǎo)管對積液的引流效果較好但對積氣的引流效果欠佳［9］。傳統(tǒng)水封瓶可精確控制壓力但裝置較重，一定程度上限制了患者活動。負(fù)壓球囊體積較小但精確控壓方面不及傳統(tǒng)水封瓶［10］。是否留置引流管、留置何種引流管、應(yīng)用何種外接引流裝置等，應(yīng)兼顧利于病情觀察及引流需求的同時，盡量減少患者痛苦、促進(jìn)患者康復(fù)的目的，個體化進(jìn)行選擇。

本研究中，2組硅膠引流管均將水封瓶作為外接引流裝置（聯(lián)合組中的豬尾導(dǎo)管外接引流袋），結(jié)果顯示，2組總引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明多孔硅膠管聯(lián)合豬尾導(dǎo)管和常規(guī)硅膠管的引流效果基本相當(dāng)。但聯(lián)合組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的NRS評分，術(shù)后24 h引流量，以及術(shù)后拔管時間、再次胸穿情況、住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示使用多孔硅膠管聯(lián)合豬尾導(dǎo)管較常規(guī)硅膠管更利于患者術(shù)后康復(fù)。分析其原因為：（1）20F多孔硅膠引流管管徑為7 mm，8～10 F豬尾導(dǎo)管管徑為3 mm，其管徑較細(xì)，對肋間神經(jīng)的刺激較輕，故術(shù)后疼痛較24 F硅膠引流管輕微。（2）將20 F硅膠引流管沿前縱隔向上置于胸頂，外接水封瓶，主要負(fù)責(zé)胸腔內(nèi)積氣的引流［11-12］。將豬尾導(dǎo)管置于后肋膈角，外接引流袋，主要負(fù)責(zé)引流胸腔內(nèi)積液。此種引流方式可同時保證胸腔內(nèi)積液及積氣的引流，避免了常規(guī)引流管不能同時兼顧引流積液與積氣的弊端。

目前，隨著超聲刀、能量平臺、組織切割縫合器、Hem-o-lock以及術(shù)畢常規(guī)胸腔內(nèi)探查有無活動性出血等措施的應(yīng)用，術(shù)后進(jìn)行性血胸的發(fā)病率持續(xù)降低。但術(shù)后胸腔內(nèi)負(fù)壓重建后凝血焦痂脫落［13］、粘連帶撕脫［14-15］、組織切割縫合器和Hem-o-lock規(guī)格及操作不當(dāng)［16-17］，以及胸腔內(nèi)原輕微滲血轉(zhuǎn)為進(jìn)行性出血情況時有發(fā)生。采用多孔硅膠管聯(lián)合豬尾導(dǎo)管胸腔引流，可有效引流胸腔內(nèi)積液、積氣，最大限度防止因出血量較大或血凝塊堵塞引流管導(dǎo)致的引流不暢；同時可根據(jù)引流液量和性質(zhì)評估是否達(dá)到需行急診開胸止血條件［18］，并確定下一步治療方案。

綜上所述，多孔硅膠管聯(lián)合豬尾導(dǎo)管和常規(guī)硅膠管應(yīng)用于胸外科手術(shù)后胸腔引流，引流效果基本相當(dāng)。但前者術(shù)后患者疼痛程度輕，可縮短患者術(shù)后帶管及住院時間，更利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。局限于樣本量及評價指標(biāo)因素的影響，本研究仍存在著許多局限性，其結(jié)論尚需更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。