李寶田 潘玉林 郭小偉 郭亮兵 楊廣輝 郭營

鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科 鄭州 450052

隨著醫(yī)學影像學技術(shù)的發(fā)展，脊柱病變的檢出率逐漸提高［1］。脊柱腫瘤或感染類疾病的鑒別診斷對臨床選擇治療方案至關(guān)重要［2］，雖然通過影像學和實驗室檢查對脊柱病變的診斷和鑒別診斷有重要臨床價值，但治療方案的選擇最終需要依據(jù)病理學的檢查結(jié)果。目前臨床上對脊柱病變診斷和鑒別診斷的重要手段為CT及C型臂X線機（C型臂）引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。本研究回顧性分析2019-01—2020-01間在我科行經(jīng)皮穿刺活檢的56例脊柱病變患者的臨床資料，以比較兩種方法的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：影像學證實中下胸椎或腰骶椎椎體病變，考慮腫瘤或者感染性病變的患者。排除標準：嚴重心腦血管疾病，凝血機制異常，無法完成俯臥位局麻手術(shù)的患者。共有56例患者入組。依據(jù)引導(dǎo)方法不同分為2組。CT組20例，行CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)；C型臂組36例，行C型臂引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。本研究患者均簽署知情同意書，且經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 術(shù)前均完善常規(guī)檢查和?？茩z查。指導(dǎo)患者行體位訓練。仔細研讀影像學資料，設(shè)計好穿刺路徑。使用冠龍脊柱穿刺活檢套件在局麻下進行穿刺。C型臂組于手術(shù)室在萬東HMC-36型C型臂X線機引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根入路穿刺。CT組于CT室在GE16排螺旋CT引導(dǎo)下根據(jù)術(shù)前影像資料選擇穿刺入路。穿刺中注意避開重要血管及神經(jīng)，并根據(jù)影像監(jiān)控調(diào)整穿刺方向及深度，直到取得滿意標本為止。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間：從擺體位開始到切口包扎完成止。并發(fā)癥：心腦血管意外，血管神經(jīng)損傷?；顧z陽性率：穿刺獲取標本能得到陽性病理結(jié)果的比率。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、活檢陽性率 CT組手術(shù)時間35～55 min，平均42.05 min；C型臂組為15～35 min，平均24.26 min。差異有統(tǒng)計學意義（t=3.116，P=0.003）。CT組術(shù)后1 h發(fā)生心絞痛1例（4.34%），對癥治療后改善；C型臂組術(shù)中出現(xiàn)1例（2.78%）神經(jīng)根刺激癥狀，調(diào)整穿刺位置后癥狀即刻消失。2組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=70.162，P=0.151）。術(shù)中均獲取肉眼可見滿意標本，C型臂組活檢陽性率為94.44%（34/36），CT組為95.00%（19/20），2組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=38.350，P=0.430）。

3 討論

脊柱病變包括非典型脊柱感染性病變、脊柱結(jié)核、良性腫瘤和惡性腫瘤（原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤）。脊柱病變的性質(zhì)不同，所采取的治療方法亦不相同。近年來，隨著腫瘤藥物學的研究進展，可供骨腫瘤選擇的治療方案越來越多，治療效果亦明顯得到提升。如靶向藥物可用于難治性骨巨細胞瘤，控制疾病進展和復(fù)發(fā)［3-4］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤在原發(fā)病灶藥物良好控制的前提下，也可以采用整塊切除獲得良好預(yù)后［5］。因此，正確的診斷對制定治療方案有重要臨床意義。

脊柱病變的診斷必須遵循臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理學檢查三結(jié)合原則，但治療方案的確定最終還需依據(jù)病理學檢查結(jié)果制定［3］。而有效獲取標本是準確病理診斷結(jié)果的前提。經(jīng)皮穿刺活檢是創(chuàng)傷小的檢查診斷手段。脊柱病變因毗鄰重要神經(jīng)，對穿刺的方向、深度，以及角度均有較高要求。CT和C型臂引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢因容易操作而成為目前脊柱外科最常用的兩種獲取滿意標本的方法。本研究2種方法陽性標本獲取率均達到100%。C型臂組活檢陽性率為94.44%，CT組為95.00%，2組差異無統(tǒng)計學意義。

CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢能顯示病變椎體及其毗鄰組織的影像，適用于脊柱所有的節(jié)段。其引導(dǎo)精確度高，進針深度和方向更精確，不但是臨床多學科使用的方法［6-8］，而且在脊柱外科的應(yīng)用也較為成熟。葉勇軍等［9］曾報道100例CT引導(dǎo)下穿刺并發(fā)癥發(fā)生8例（8.00%），3例穿刺部位血腫（均為頸椎），2例神經(jīng)損傷，2例穿刺部位感染，1例腫瘤針道種植。但本研究術(shù)后1 h僅發(fā)生心絞痛1例（4.34%），可能與本研究未納入頸椎椎有關(guān)。

C型臂經(jīng)皮穿刺活檢操作簡單、快速，因此術(shù)者和患者受到X線的輻射較少。但由于頸椎局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是椎動脈的存在，其僅能顯示骨性結(jié)構(gòu)，故穿刺風險較大；因縱隔、胸廓等影響，C型臂對上胸椎的分辨率較差，往往難以獲取清晰的圖像，故不宜應(yīng)用于頸椎和上胸椎病變活檢。故本研究僅納入下胸椎及腰骶椎病變的患者。任文濤等［10］報道CT引導(dǎo)穿刺成功率為91.7%，而C型臂僅為78.5%。認為C型臂對于微小病灶顯示不清，難以取得滿意標本；對于位于椎體后緣病灶因C型臂引導(dǎo)穿刺多采用椎弓根進針點，因進針角度等往往難以準確取得標本。本研究2組均獲取肉眼可見滿意標本，與我們在術(shù)前對影像資料的研讀與穿刺設(shè)計，和C型臂組未納入穿刺路徑難以達到病灶的病例有關(guān)。

綜上所述，在脊柱病變的診斷中，CT與C型臂引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢均是安全和陽性標本獲取率高的檢查手段，其中C型臂引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺術(shù)的時間較短。對于下胸椎及腰骶椎病變，推薦首選C型臂引導(dǎo)。但對于病變局限，經(jīng)椎弓根入路難以到達病變位置的，應(yīng)選擇CT引導(dǎo)。本研究尚存在不足之處有：（1）樣本量較小。（2）未將頸椎和上胸椎的病例納入。因此結(jié)果還需今后進行大樣本、前瞻性、隨機對照研究，以期為臨床制定治療方案提供更加科學的依據(jù)。