程鶴，劉曄，蔣巖，谷桂芳，訾希存，賀茜

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)以其高患病率、高致殘率、高病死率已成為與糖尿病、高血壓“等量齊觀”的慢性病[1]。肺康復(fù)被公認(rèn)為是可以改善COPD患者軀體活動耐力，延緩衰弱和失能發(fā)生最有效的措施之一[2-3]。由于高質(zhì)量肺康復(fù)的順利實(shí)施涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員、知識、技術(shù)、資源的有效整合，包括訓(xùn)練評估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、方案調(diào)整、健康指導(dǎo)等多環(huán)節(jié)，致使患者執(zhí)行既定康復(fù)計(jì)劃脫落率高[4]，同時(shí)存在較多生理心理上的不適(如胸悶、心悸、焦慮、自卑等)，進(jìn)而影響生命質(zhì)量。如何保障患者安全、準(zhǔn)確、連續(xù)、及時(shí)完成肺康復(fù)計(jì)劃，并減輕軀體癥狀及心理困擾，對現(xiàn)行醫(yī)療照護(hù)模式提出挑戰(zhàn)。個(gè)案管理作為一種集評估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價(jià)為一體的新型管理型照護(hù)模式[5]，其本質(zhì)是以患者為中心，通過多學(xué)科專家的合作而進(jìn)行的持續(xù)健康管理和整合性照護(hù)。個(gè)案管理師兼具照護(hù)技能與管理能力，主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)及整合各專業(yè)人員的意見，指導(dǎo)并監(jiān)督患者治療過程和康復(fù)計(jì)劃實(shí)施，監(jiān)測治療的完整性及護(hù)理質(zhì)量，向患者及家屬提供咨詢和健康指導(dǎo)，使患者獲得最佳照護(hù)體驗(yàn)。我院由護(hù)理部牽頭，借鑒國外護(hù)理個(gè)案模式[6]，組建以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的，聯(lián)合呼吸科、康復(fù)科、心理科的多學(xué)科肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員，對患者實(shí)施肺康復(fù)，旨在為COPD患者提供科學(xué)、完整、系統(tǒng)、連續(xù)、可行的肺康復(fù)連續(xù)照護(hù)，改善患者肺功能。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3～12月接受個(gè)案管理的106例COPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)治療病情趨于穩(wěn)定；③住院頻次每年1次以上，每次住院時(shí)間5 d以上；④具備良好的溝通交流及語言表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙；②精神障礙；③傳染性疾?。虎芤蚬趋兰∠到y(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致無法進(jìn)行小強(qiáng)度訓(xùn)練；⑤疾病不穩(wěn)定的心血管疾病(心絞痛、主動脈瓣疾病、不穩(wěn)定的肺動脈高壓)；⑥癌癥晚期。研究對象均簽署知情同意書。報(bào)醫(yī)院倫理委員會備案。

1.2實(shí)施方法

1.2.1確立個(gè)案管理師資質(zhì) 目前國內(nèi)個(gè)案管理師的資質(zhì)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]，結(jié)合我院實(shí)際情況，確立肺康復(fù)個(gè)案管理師任職資質(zhì)：①在本?？祁I(lǐng)域工作5年以上，取得呼吸專科護(hù)士資格；②中級以上職稱；③獲得肺功能技師資格證書；④經(jīng)過相關(guān)個(gè)案管理師培訓(xùn)且考核合格；⑤具備良好的溝通、協(xié)調(diào)能力。

1.2.2成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由11名成員組成。①個(gè)案管理師：共5名，年齡30～50(41.40±9.58)歲。主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師2名。碩士學(xué)歷2名，本科3名。其中1名主任護(hù)師負(fù)責(zé)門診運(yùn)行的重點(diǎn)環(huán)節(jié)把控和質(zhì)量監(jiān)督。2名副主任護(hù)師和2名主管護(hù)師工作職責(zé)為溝通個(gè)案管理方案、簽署知情同意書、收案建檔、協(xié)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合制定個(gè)體化肺康復(fù)計(jì)劃、主導(dǎo)完成階段性康復(fù)計(jì)劃、檢查預(yù)約、會診申請、敏感指標(biāo)監(jiān)測，根據(jù)患者康復(fù)情況協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)動態(tài)調(diào)整鍛煉計(jì)劃，主導(dǎo)制定出院康復(fù)計(jì)劃并完成患者的培訓(xùn)、回診安排、隨訪、遠(yuǎn)程康復(fù)監(jiān)測、結(jié)案、病歷歸檔。②醫(yī)生：共6名。年齡31～52(38.83±9.82)歲。主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師4名。博士學(xué)歷3名，碩士3名。其中1名呼吸科副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督運(yùn)動處方的制定和更改，以及人員的培訓(xùn)、考核和全程康復(fù)質(zhì)量控制；1名呼吸科主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)制定個(gè)體化運(yùn)動處方和綜合康復(fù)方案，跟蹤整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)展；1名心理科主任醫(yī)師，針對篩查出有心理障礙的患者，進(jìn)行會診、干預(yù)和追蹤評價(jià)；1名營養(yǎng)科主治醫(yī)師，針對篩查出有營養(yǎng)問題的患者，進(jìn)行會診、制定食譜和追蹤評價(jià)；2名康復(fù)科主治醫(yī)師，根據(jù)運(yùn)動處方，與個(gè)案管理師共同對患者進(jìn)行運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、技術(shù)指導(dǎo)和效果評價(jià)。

1.2.3制定個(gè)案管理實(shí)施流程 見圖1。

圖1 個(gè)案管理實(shí)施流程圖

1.2.4開展院內(nèi)系統(tǒng)化培訓(xùn) 培訓(xùn)由護(hù)理部、呼吸科、康復(fù)科、心理科共同承擔(dān)，對本工作模式涉及的人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)前進(jìn)行基本知識測試和培訓(xùn)需求調(diào)查，了解受訓(xùn)者對肺康復(fù)門診開設(shè)的認(rèn)知程度和個(gè)人能力水平，根據(jù)測評結(jié)果設(shè)置課程和參培人員。本研究課程的設(shè)置重點(diǎn)圍繞門診開設(shè)的肺康復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行，包括理論和實(shí)操兩個(gè)環(huán)節(jié)。理論課程共24課時(shí)，實(shí)操課程共18課時(shí)。培訓(xùn)后進(jìn)行綜合考評，形式為問卷星掃碼答卷和基于案例引導(dǎo)下的情景模擬考核，要求考核合格率100%，達(dá)到人員同質(zhì)化培訓(xùn)的效果。11名成員進(jìn)行為期14 d的集中培訓(xùn)，均考核合格。

1.2.5個(gè)案管理實(shí)施路徑

1.2.5.1第一階段：收案 入院當(dāng)日，個(gè)案管理師向患者解釋研究目的、內(nèi)容，取得患者同意并簽署知情同意書，完成首次評估并建檔，協(xié)助辦理入院并交換聯(lián)系方式。

1.2.5.2第二階段：院內(nèi)管案 治療方案確定日，由個(gè)案管理師主導(dǎo)早期康復(fù)時(shí)機(jī)介入、方案制定、康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會診、治療檢查的溝通協(xié)調(diào)等；肺康復(fù)方案執(zhí)行第1天，準(zhǔn)確評估患者的疾病嚴(yán)重程度和運(yùn)動能力[11]。本研究采用心率和Borg指數(shù)[12-13]作為衡量運(yùn)動強(qiáng)度的指標(biāo)，設(shè)置運(yùn)動靶心率(次/min)=(220-年齡)×運(yùn)動強(qiáng)度，60%～80%為中等強(qiáng)度，80%以上為高強(qiáng)度。從60%運(yùn)動強(qiáng)度開始，運(yùn)動過程中患者佩戴指脈氧儀監(jiān)測心率。全程由個(gè)案管理師協(xié)助評定Borg指數(shù)，如患者不耐受，偏離預(yù)期運(yùn)動目標(biāo)而發(fā)生變異，可采用間歇運(yùn)動方式或適當(dāng)延長方案完成時(shí)間。肺康復(fù)以運(yùn)動康復(fù)為核心，因此選擇適合患者的運(yùn)動方式同樣很關(guān)鍵?？祻?fù)介入初期嘗試讓患者從簡單的呼吸訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練及間歇訓(xùn)練開始，逐漸過渡到力量訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練等。肺康復(fù)方案執(zhí)行第2～3天，根據(jù)運(yùn)動過程患者實(shí)際耐受的最大心率與靶心率差異及疲勞程度判定運(yùn)動強(qiáng)度變異性，個(gè)案管理師分析變異原因，如出現(xiàn)以下情況則需立即召開多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論會：心率>靶心率上限；血氧飽和度<0.89；血壓>200/100 mmHg；Borg指數(shù)>4分。由個(gè)案管理師提交詳細(xì)變異分析報(bào)告，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論分析變異原因，制定處理措施，更改運(yùn)動處方，后期追蹤評價(jià)，形成變異分析鏈?zhǔn)焦芾怼?/p>

1.2.5.3第三階段：出院居家康復(fù)、追蹤 出院日，個(gè)案管理師制定出院康復(fù)計(jì)劃、協(xié)助轉(zhuǎn)診。出院1個(gè)月，復(fù)診提醒，全面評估。出院3個(gè)月，按計(jì)劃隨訪、復(fù)診提醒、完成評估和運(yùn)動處方動態(tài)更改。個(gè)案管理師通過“居家肺康復(fù)App”打卡督促患者按時(shí)完成康復(fù)訓(xùn)練，App設(shè)置呼吸訓(xùn)練、肢體功能鍛煉等視聽視頻，同時(shí)根據(jù)康復(fù)計(jì)劃需求，幫助患者購買或租賃便攜式呼吸訓(xùn)練儀，該儀器用戶端與App互聯(lián)互通，患者可通過網(wǎng)絡(luò)將呼吸訓(xùn)練實(shí)時(shí)上傳到App，個(gè)案管理師可隨時(shí)登陸系統(tǒng)查看患者居家鍛煉時(shí)間、強(qiáng)度，動態(tài)了解呼吸變化，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控。

1.2.5.4第四階段：復(fù)診 患者到肺康復(fù)門診由個(gè)案管理師進(jìn)行階段性指標(biāo)采集，包括基礎(chǔ)心率、血氧飽和度、6 min步行試驗(yàn)及肺功能指標(biāo)。根據(jù)指標(biāo)波動趨勢和肺康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)度，按需邀請多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專家給予針對性指導(dǎo)及運(yùn)動處方的更改。

1.2.5.5第五階段：結(jié)案 結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)：①Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[14]分值>60分，自理能力輕度依賴及以上；②居家康復(fù)鍛煉持續(xù)8～12周，每周運(yùn)動2～5次，并且每次至少持續(xù)20～30 min[15]；耐受條件差者能夠遵照運(yùn)動處方完成鍛煉；③每年住院治療次數(shù)≤1次；④連續(xù)3次肺功能指標(biāo)第1秒用力呼氣量(FEV1)數(shù)值未降低[15]；⑤失聯(lián)超過3個(gè)月或死亡。符合前4條中的任意3條或者符合第⑤條即可給予結(jié)案，病歷歸檔。

1.3評價(jià)方法 ①一般資料：包括患者的性別、年齡、自理能力、吸煙史、疾病分級、近1年內(nèi)急性加重次數(shù)等資料。②肺功能評價(jià)：分別于入院時(shí)、出院前和出院后3個(gè)月進(jìn)行測定，包括肺活量(VC)、FEV1、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比率(FEV1/FVC)、最大呼氣中段平均流速(MMEF)、呼氣峰值流速(PEF)。③健康心理控制源評估：采用多維度健康心理控制源量表(MHLC)評估患者的健康心理控制源傾向[16]。量表包括內(nèi)控、他控、機(jī)遇控3個(gè)維度，分別代表個(gè)體傾向于由個(gè)人、權(quán)威人士、命運(yùn)控制自身健康的態(tài)度。每個(gè)維度有6個(gè)條目，采用6級評分，從“很不贊成”到“很贊成”分別計(jì)1～6分。每個(gè)維度的分值范圍為6～36分，各維度得分越高表示調(diào)查對象相應(yīng)維度的傾向性越高。本研究測得各維度的Cronbach′s α系數(shù)范圍為0.80～0.85。由2名經(jīng)同質(zhì)化培訓(xùn)的個(gè)案管理師負(fù)責(zé)一般資料采集、問卷發(fā)放與回收。肺功能指標(biāo)在入院時(shí)、出院前及出院后3個(gè)月時(shí)在肺康復(fù)門診測定。MHLC問卷在入院時(shí)、出院前發(fā)放，填寫前使用規(guī)范統(tǒng)一指導(dǎo)語，填寫完畢當(dāng)場審驗(yàn)，無漏項(xiàng)后回收。共發(fā)放問卷212份，回收212份，有效回收率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分率描述，采用重復(fù)測量方差分析及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 本研究共納入研究對象106例，其中男56例，女50例；年齡38～87(64.72±8.78)歲。Barthel指數(shù)評定自理能力:無需依賴42例，輕度依賴48例，中度依賴16例。有吸煙史74例。疾病分級:Ⅰ級11例，Ⅱ級41例，Ⅲ級38例，Ⅳ級16例。近1年內(nèi)急性加重次數(shù)≥2次34例，<2次72例。

2.2患者入院時(shí)、出院前、出院后3個(gè)月肺功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 患者入院時(shí)、出院前、出院后3個(gè)月肺功能指標(biāo)比較(n=106)

2.3患者入院時(shí)、出院前健康心理控制源評分比較 見表2。

表2 患者入院時(shí)、出院前健康心理控制源評分比較(n=106) 分，

3 討論

3.1個(gè)案管理師主導(dǎo)的肺康復(fù)門診能改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能指標(biāo) 近年來，眾多循證證據(jù)支持肺康復(fù)能夠顯著改善COPD患者的軀體活動功能，提高生活質(zhì)量，且長期規(guī)范堅(jiān)持可產(chǎn)生顯著生理學(xué)改變，獲得理想的康復(fù)效果[17]，但患者依從性普遍較差[18]。由于場地、人力、醫(yī)療資源等因素的限制，國內(nèi)肺康復(fù)的落地執(zhí)行仍存在資源難以有效整合、模式方案缺乏規(guī)范、延續(xù)追蹤碎片管理等瓶頸。在北京、上海、廣州等一線城市的社區(qū)服務(wù)中心已經(jīng)設(shè)置單獨(dú)的場地開展肺康復(fù)訓(xùn)練，私人康復(fù)中心也初具規(guī)模，但缺乏院內(nèi)院外銜接樞紐，同時(shí)也存在專業(yè)局限。本研究構(gòu)建肺康復(fù)門診，由個(gè)案管理師主導(dǎo)，整合多學(xué)科醫(yī)療資源，綜合運(yùn)用臨床肺康復(fù)指引與路徑、個(gè)案管理流程等為患者提供全程、清晰、無縫隙的全人照護(hù)。院內(nèi)量身定制肺康復(fù)方案，院外遠(yuǎn)程監(jiān)測居家實(shí)施，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)院外連續(xù)監(jiān)測與實(shí)時(shí)處置，解決了肺康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行脫落率高、復(fù)診率低的現(xiàn)狀。本研究個(gè)案管理師與同時(shí)在案患者的比例為1∶(21.2～25.0)，所納入106例患者復(fù)診率達(dá)100%。同時(shí)將收案對象擴(kuò)增至查體中心健康群體，使肺康復(fù)理念植入疾病早期階段，合理協(xié)調(diào)醫(yī)療資源的利用。結(jié)果顯示，106例患者的肺功能指標(biāo)除FEV1/FVC外獲得不同程度改善(均P<0.01)。說明依托肺康復(fù)門診的個(gè)案管理照護(hù)模式能使患者堅(jiān)持規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，阻止肺功能進(jìn)一步惡化。

3.2個(gè)案管理師主導(dǎo)的肺康復(fù)門診能夠增加患者健康心理控制感 COPD治療周期長、療效慢，不同疾病階段采取的治療方案差異性大，造成疾病與治療相關(guān)的不確定感增加，影響患者對疾病轉(zhuǎn)歸的控制信念，從而威脅患者積極應(yīng)對疾病的心態(tài)，影響疾病管理主觀能動性。本研究在實(shí)施運(yùn)動訓(xùn)練前，經(jīng)多學(xué)科評估后制定運(yùn)動處方，并充分告知康復(fù)計(jì)劃，訓(xùn)練中個(gè)案管理師全程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，采用Borg指數(shù)監(jiān)測患者主觀疲勞感，應(yīng)用指脈氧儀監(jiān)測心率，增強(qiáng)患者安全感，從而提高其健康心理控制感，逐漸相信能夠通過正確方式控制疾病的癥狀，進(jìn)而感受到控制感，培養(yǎng)自身對疾病良好的心理適應(yīng)，促使患者主動朝疾病向好的方向努力。結(jié)果顯示，健康心理控制源內(nèi)控分值增加、他控和機(jī)遇控分值降低(均P<0.01)。

3.3個(gè)案管理師在肺康復(fù)門診的運(yùn)行中發(fā)揮了重要作用 目前，多數(shù)醫(yī)院的肺康復(fù)師由護(hù)士兼職，少數(shù)已開展以治療師為主導(dǎo)的肺康復(fù)訓(xùn)練。受個(gè)體差異影響，肺康復(fù)管理是一個(gè)動態(tài)過程，院內(nèi)監(jiān)測和指導(dǎo)只是肺康復(fù)的一個(gè)階段，院外門診隨診是連續(xù)觀察及管理肺康復(fù)計(jì)劃實(shí)施的重要保障。肺康復(fù)門診綜合考慮了COPD患病特點(diǎn)，同時(shí)兼顧中老年群體特征，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提高了肺康復(fù)管理的有效性。肺康復(fù)個(gè)案管理師經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，在開展肺康復(fù)門診中起到關(guān)鍵性作用，且執(zhí)行力更迅速，敏銳發(fā)現(xiàn)患者對運(yùn)動強(qiáng)度和時(shí)間的耐受程度，及時(shí)提出會診申請，組織會議，動態(tài)調(diào)整運(yùn)動處方，而非孤立解決問題，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提升了團(tuán)隊(duì)的整體效能。

4 小結(jié)

個(gè)案管理師主導(dǎo)的肺康復(fù)門診的建立既能為患者提供個(gè)體化評估、干預(yù)、監(jiān)控及指導(dǎo)為一體的整合性照護(hù)，又能發(fā)揮個(gè)案管理師的?？苾?yōu)勢，為護(hù)士未來的職業(yè)發(fā)展提供平臺，調(diào)動了工作積極性，提升職業(yè)價(jià)值感和專業(yè)素養(yǎng)。本研究同時(shí)存在一定的局限性，因目前我院肺康復(fù)門診與醫(yī)生門診一體化管理，護(hù)理人員沒有額外收益，且患者復(fù)診僅收取醫(yī)生門診掛號費(fèi)，免收康復(fù)咨詢費(fèi)，在門診采用康復(fù)儀器進(jìn)行訓(xùn)練暫時(shí)未納入統(tǒng)籌報(bào)銷，一定程度上影響了個(gè)案管理師的積極性和COPD患者的治療連續(xù)性。期待后期隨著肺康復(fù)的普及和逐漸被重視，國家會有新的政策出臺解決此類問題。