鐘春霞，魏清風(fēng)，熊燕，李菊萍，陳嬌

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)第三大常見癌癥和第二大癌癥死亡原因[1-2]，其中50%～60%的結(jié)直腸癌患者屬于低位直腸癌，需接受永久性腸造口術(shù)[3]。近年來，由于加速康復(fù)外科在臨床的廣泛應(yīng)用，結(jié)直腸癌患者的住院時(shí)間明顯縮短[4]；而造口護(hù)理技術(shù)要求較高，多數(shù)永久性腸造口患者及其家屬住院期間未能完全掌握造口護(hù)理技能，以致患者出院后因護(hù)理不當(dāng)而引起造口相關(guān)并發(fā)癥，增加再入院率。出院準(zhǔn)備計(jì)劃(Discharge Planning)是指醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在患者入院后向其有計(jì)劃地實(shí)施健康照護(hù)，整合健康資源，以確?；颊咴谡兆o(hù)環(huán)境轉(zhuǎn)換中，得到完整且持續(xù)性的照顧[5]，可提高患者住院滿意度及生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低再入院率及住院費(fèi)用等[6]，其價(jià)值已得到國外醫(yī)護(hù)人員和國家健康主管部門的認(rèn)可和重視[7-9]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(Information-Motivation-Beha-vioral Skills Model，IMB)從信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧3個(gè)角度闡釋復(fù)雜的健康行為的形成與維持過程，旨在引導(dǎo)個(gè)體完成行為改變并自覺維持，具有良好的行為干預(yù)效果[10]，其內(nèi)容涵蓋了影響自我效能的信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧等多個(gè)變量[11-12]，但其在永久性腸造口患者中的應(yīng)用效果尚待驗(yàn)證。因此，本研究探索以IMB模型為指導(dǎo)，構(gòu)建出院準(zhǔn)備計(jì)劃方案，對結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的自我效能和造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2019年3月在江西省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科一病區(qū)和二病區(qū)就診的結(jié)直腸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌且癌腫距肛門邊緣5 cm內(nèi)，擬行永久性腸造口術(shù)；年齡≥18歲；日常生活基本自理，無肢體殘障；預(yù)期生存期>1年；意識(shí)清楚，有良好的閱讀溝通能力；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)是造口患者或以往做過造口手術(shù)；病灶有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或并存其他惡性腫瘤；有精神疾病、認(rèn)知障礙或合并有嚴(yán)重的心腦肺等功能障礙或正在參加其他研究。兩病區(qū)治療方案一致，護(hù)士配比相當(dāng)。為避免組間沾染，通過拋硬幣法確定一病區(qū)為干預(yù)組，二病區(qū)為對照組，各30例。對照組1例2個(gè)月后因轉(zhuǎn)院治療導(dǎo)致隨訪中斷而脫落。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，并獲得患者及家屬的知情同意。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理。包括入院宣教(環(huán)境、安全、病房制度等)；按外科護(hù)理常規(guī)及腸造口護(hù)理常規(guī)進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理;出院前由責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，并邀請患者加入造口康復(fù)之家微信群，囑其隨時(shí)反饋造口情況，并于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月來門診隨訪。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用基于IMB模型的出院準(zhǔn)備計(jì)劃方案進(jìn)行干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1組建出院準(zhǔn)備計(jì)劃小組 出院準(zhǔn)備計(jì)劃小組由1名主任護(hù)師、1名主任醫(yī)師、1名護(hù)士長、1名國際造口治療師、1名營養(yǎng)治療師、1名造口專科護(hù)士、4名研究生組成。主任護(hù)師擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)干預(yù)方案設(shè)計(jì)指導(dǎo)和干預(yù)落實(shí)情況督導(dǎo)；主任醫(yī)師、護(hù)士長和國際造口治療師負(fù)責(zé)對研究小組成員進(jìn)行干預(yù)內(nèi)容、實(shí)施方法及造口相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)篩查評估與治療；1名研究生負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和實(shí)施基于IMB模型出院準(zhǔn)備計(jì)劃的實(shí)施方案，并由造口?？谱o(hù)士進(jìn)行床旁協(xié)助；其他3名研究生負(fù)責(zé)資料收集。干預(yù)前，主任護(hù)師、主任醫(yī)師和國際造口治療師分別對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長為4周，每周三、五下午開展，每次培訓(xùn)1.5 h。培訓(xùn)內(nèi)容包括IMB模型相關(guān)知識(shí)、腸造口相關(guān)理論知識(shí)與護(hù)理技能、溝通技巧、量表填寫方法等，小組成員考核合格后開展本研究。

1.2.1.2制定并實(shí)施基于IMB模型的出院準(zhǔn)備計(jì)劃 具體干預(yù)措施及干預(yù)方法見樣表1。

樣表1 出院準(zhǔn)備計(jì)劃干預(yù)措施及方法

1.2.2評價(jià)方法 ①自我效能。于出院當(dāng)天及出院后1個(gè)月、3個(gè)月，采用造口患者自我效能量表(the Stoma Self-Efficacy Scale，SSES)[13]評估患者的自我效能。該量表共28個(gè)條目，包括造口照顧自我效能和社交自我效能2個(gè)維度。采用Likert 5級評分，1～5分依次代表沒有信心、有一點(diǎn)信心、有信心、很有信心、非常有信心，問卷總分28～140分。根據(jù)得分的高低分為3個(gè)等級，≤65分為低水平自我效能，66～102分為中等水平自我效能，≥103分為高水平自我效能。該量表中文版Cronbach′s α系數(shù)為0.96，2個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.95、0.93[14]。②統(tǒng)計(jì)出院后3個(gè)月內(nèi)患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括造口周圍皮炎、造口旁切口感染、造口黏膜分離等。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析、Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)點(diǎn)自我效能得分比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)自我效能得分比較 分，

2.2兩組出院后3個(gè)月內(nèi)造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組出院后3個(gè)月內(nèi)造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1基于IMB模型的出院準(zhǔn)備計(jì)劃可以提高腸造口患者的自我效能 表2顯示，兩組自我效能在出院后均有提升，干預(yù)組接受基于IMB模型的出院準(zhǔn)備計(jì)劃干預(yù)后，自我效能得分高于對照組(P<0.01)，表明該方案的實(shí)施能夠提高結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的自我效能。究其原因?yàn)楸狙芯糠桨甘且訧MB模型為指導(dǎo)，其強(qiáng)調(diào)了自我效能的重要性[15]，并囊括了影響自我效能的直接經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語勸說、個(gè)體生理狀態(tài)4個(gè)重要信息源[16]，因此干預(yù)效果明顯?；贗MB模型的出院準(zhǔn)備計(jì)劃方案，在信息方面，采用多途徑為患者提供系統(tǒng)化和碎片化健康教育[17]，持續(xù)強(qiáng)化患者及其家屬對疾病和腸造口的認(rèn)知，并通過微信群經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、造口人微視頻、預(yù)警教育等方式增加患者的社會(huì)支持，利用他人的替代性經(jīng)驗(yàn)來提高患者自我管理意識(shí)，樹立自我管理信心；在動(dòng)機(jī)干預(yù)方面，通過動(dòng)機(jī)性訪談深入了解患者自我管理意愿及存在阻礙，并通過言語說服幫助患者加強(qiáng)自我概念和自護(hù)責(zé)任感，激發(fā)患者造口自我管理動(dòng)機(jī)；在行為技巧方面，采用術(shù)前自我管理技巧訓(xùn)練和術(shù)后階段性的個(gè)體化指導(dǎo)，使其提前掌握造口護(hù)理技能，感知造口生活，利用患者獲得的行為成就感逐步培養(yǎng)其自我管理能力。另外，本研究小組在進(jìn)行家庭支持因素評估時(shí)，對家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓家屬明確角色定位，對于獲得社會(huì)支持水平不足的患者，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)和造口護(hù)理技能練習(xí)，同時(shí)給予更多的關(guān)注，提供更細(xì)致的出院護(hù)理服務(wù)，保障此類患者出院后即使獨(dú)居也具有較好的自我護(hù)理技能，使結(jié)直腸癌永久性腸造口患者自我效能得到了整體提高。

3.2基于IMB模型的出院準(zhǔn)備計(jì)劃降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，基于IMB模型的出院準(zhǔn)備計(jì)劃能有效降低腸造口患者術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。原因?yàn)楸靖深A(yù)方案是一個(gè)系統(tǒng)的、持續(xù)的、個(gè)體化的出院計(jì)劃管理方案，而且是采用講授、示范、情景訓(xùn)練等方式來逐步提高患者對造口的認(rèn)知水平和護(hù)理技能，利用造口預(yù)警教育，強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為，能及早識(shí)別造口并發(fā)癥先兆和提高應(yīng)對能力，規(guī)避了造口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究中營養(yǎng)師將營養(yǎng)評估與治療貫穿于患者治療全程，加快患者術(shù)后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)的恢復(fù)，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，從而減少造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究施行的院外微信視頻干預(yù)，可密切追蹤患者造口情況，并可給予實(shí)時(shí)指導(dǎo)，從而緩解患者出院后的焦慮，還可持續(xù)推進(jìn)患者行為改變和促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成。因此，基于IMB模型的出院準(zhǔn)備計(jì)劃方案能明顯降低患者造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 小結(jié)

基于IMB構(gòu)建出院準(zhǔn)備計(jì)劃方案并應(yīng)用于結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的自我管理中，提高了患者的自我效能，有效降低了造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。后期將進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群，增加樣本量，驗(yàn)證和完善方案，提高研究結(jié)果的可推廣性。