張淑麗，蘇林娜，林榮軍，張海燕，趙寶春

2010年全國第三次兒童哮喘調(diào)查顯示，我國兒童哮喘發(fā)病率高達(dá)3.02%[1]，近年來不斷升高[2-3]，我國600多萬哮喘兒童中，近半數(shù)的兒童未能得到有效控制[4]。規(guī)范用藥和堅(jiān)持日常管理是控制哮喘發(fā)作的良好基礎(chǔ)，但兒童及家屬對哮喘知識的認(rèn)知水平有限，又缺乏與醫(yī)護(hù)人員充分溝通的平臺(tái)，導(dǎo)致遵醫(yī)行為降低。為提高兒童哮喘管理質(zhì)量，我院于2017年9月開始啟用物聯(lián)網(wǎng)管理(Internet of Things，IOT)模式[5-9]?？梢酝ㄟ^使用智能手機(jī)、筆記本電腦、平板電腦等傳遞信息和提供動(dòng)態(tài)醫(yī)療服務(wù)，完成醫(yī)院、醫(yī)護(hù)、患者和醫(yī)療設(shè)備之間的互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、隨訪、宣教和管理疾病。本研究選取2018年9月至2019年5月在我院門診就診的低齡哮喘兒童178例作為研究對象，借助以智能手機(jī)為終端的物聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對哮喘兒童實(shí)施規(guī)范化治療及個(gè)性化管理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 178例均為我院門診就診低齡哮喘兒童，均符合2016版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》要求[10-11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡0～5歲；確診為咳嗽變應(yīng)性哮喘或哮喘，且確診時(shí)間>3個(gè)月；需要堅(jiān)持采用霧化吸入治療；配合良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)護(hù)人不會(huì)使用微信操作系統(tǒng)；嚴(yán)重心臟疾病，嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。178例中，男121例，女57例；年齡最大5歲，最小10個(gè)月，平均(35.23±6.84)個(gè)月；33例存在吸入過敏原的經(jīng)歷，主要是塵螨、霉菌和花粉等；56例存在食物過敏原，以海鮮和雞蛋為主；161例存在過敏性疾病史，主要有濕疹、特應(yīng)性鼻炎、喘息、腹瀉、便秘、過敏性鼻炎等；59例曾被診斷為哮喘，其中56例使用過吸入性激素治療；129例存在家族過敏史，包括鼻炎、濕疹、食物過敏、藥物過敏、哮喘等。通過與兒童家屬溝通之后，簽署知情同意書，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1制定并推行低齡組兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃 中國版兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃有紙質(zhì)版和手機(jī)應(yīng)用程序(App版)2種，紙質(zhì)版表格中主要有兒童及家屬基本信息、兒童過敏原信息和兒童既往史信息三方面信息，另外根據(jù)兒童癥狀輕重程度，將兒童哮喘控制狀態(tài)劃分為3個(gè)區(qū)域，依次為綠色(哮喘控制良好區(qū))、黃色(哮喘加重先兆區(qū))和紅色(哮喘急性發(fā)作區(qū))。每個(gè)區(qū)域又分別提供了具體癥狀判斷標(biāo)準(zhǔn)和對應(yīng)的用藥調(diào)整方案，并提示何時(shí)需要盡快就醫(yī)，從而幫助兒童家屬準(zhǔn)確掌握兒童病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“黃色警告”采取應(yīng)對措施，緩解癥狀，盡量避免出現(xiàn)“紅色危險(xiǎn)”。手機(jī)App版行動(dòng)計(jì)劃依據(jù)紙質(zhì)版的內(nèi)容制作成相應(yīng)的模塊。本課題組將此行動(dòng)計(jì)劃稍作改動(dòng)，為適應(yīng)低齡組哮喘兒童的病情監(jiān)測，將峰流速(Peak Expiratory Flow，PEF)監(jiān)測改為兒童呼吸和哮喘控制測試(the Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK，其是專門為5歲以下哮喘兒童研發(fā)的哮喘控制水平量化評估工具)[12]；將藥物治療方案中的某些藥物改為本院常用藥物。先將紙質(zhì)版的行動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容對兒童家屬做詳細(xì)介紹，然后將App版推送給兒童家屬，并示教使用方法，囑家屬詳細(xì)記錄哮喘日記，包括兒童癥狀、發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)、每日用藥等，并將日常監(jiān)測數(shù)據(jù)及時(shí)上傳至App并與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)，以更好地實(shí)現(xiàn)自我管理。同時(shí)要求家屬分別于剛?cè)虢M時(shí)、入組4周后、入組8周后、入組12周后在App上為兒童做TRACK評分，每月帶兒童門診復(fù)診1次。

1.2.1.2建立哮喘兒童?？齐娮硬v 將每例兒童進(jìn)行編號，將具體的就診時(shí)間、兒童癥狀發(fā)作的表現(xiàn)、時(shí)間和頻率、用藥記錄和基本信息填入電子管理檔案中；同時(shí)分析哮喘控制情況為良好還是加重狀態(tài)。

1.2.1.3建立以癥狀監(jiān)測和效果評估為基礎(chǔ)的隨訪體系 為了動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)了解兒童病情，本課題組建立了以癥狀監(jiān)測和效果評估為基礎(chǔ)的隨訪體系，見圖1。隨時(shí)監(jiān)測兒童的哮喘癥狀、發(fā)作情況，觀察兒童用藥依從性及藥物不良反應(yīng)，記錄復(fù)診率，定期做TRACK評分，了解治療進(jìn)展和效果，及時(shí)評估病情控制情況并及時(shí)給予干預(yù)，督促上傳信息、提醒用藥及復(fù)診等，循環(huán)進(jìn)行。

圖1 以癥狀監(jiān)測和效果評估為基礎(chǔ)的隨訪體系

1.2.1.4給予多渠道哮喘知識宣教 依靠物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)通過多種渠道對兒童家屬進(jìn)行健康教育和哮喘護(hù)理知識宣傳，如將各類圖片、視頻、音頻材料傳送到互聯(lián)網(wǎng)終端，家屬通過手機(jī)或計(jì)算機(jī)即可了解和學(xué)習(xí)。教育內(nèi)容包括識別發(fā)作先兆并進(jìn)行自我干預(yù)、避免觸發(fā)因素、急性發(fā)作期的處理和用藥、霧化及哮喘的科普知識、各種不同吸入性藥物的使用技巧等，并隨時(shí)解答家屬提出的各種問題。

1.2.2評價(jià)方法 對哮喘兒童實(shí)施為期12周的隨訪。①TRACK監(jiān)測評分及癥狀控制率。分別于入組時(shí)、隨訪4周后、隨訪8周后、隨訪12周后監(jiān)測與評估。TRACK內(nèi)容主要包含5個(gè)問題：a.過去4周兒童咳嗽、喘息或呼吸急促的頻次；b.過去4周因咳嗽、喘息等夜間憋醒的頻率；c.過去4周因咳嗽、喘息等導(dǎo)致活動(dòng)受限的程度及頻率；d.過去3個(gè)月為緩解咳嗽、喘息等癥狀而使用藥物的頻率；e.過去12個(gè)月為緩解嚴(yán)重呼吸問題而全身使用糖皮質(zhì)激素或高劑量使用吸入糖皮質(zhì)激素的情況[12]。每個(gè)問題分5個(gè)等級，評0～20分，共100分。測試得分以80分為界限，評分≥80分，則判斷該兒童呼吸問題得到了控制。Murphy等[13]驗(yàn)證80分能夠最佳地平衡TRACK的敏感度及特異度，是判斷哮喘兒童呼吸癥狀是否得到控制的最佳界限值。②藥物不良反應(yīng)。用藥前要對兒童家屬介紹各種藥物的不良反應(yīng)及癥狀，囑家屬做好觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上傳、咨詢、處理，醫(yī)護(hù)人員在處理問題的同時(shí)做好記錄、統(tǒng)計(jì)與分析。③定期復(fù)診率。入組時(shí)先統(tǒng)計(jì)過去3個(gè)月內(nèi)共復(fù)診的次數(shù)，計(jì)算平均復(fù)診率，然后分別于隨訪后第1、2、3個(gè)月末統(tǒng)計(jì)兒童每月復(fù)診率及平均復(fù)診率，比較入組前后3個(gè)月平均復(fù)診率。④用藥依從性。隨訪12周后統(tǒng)計(jì)兒童用藥執(zhí)行率并與兒童入組前用藥執(zhí)行率相比較。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進(jìn)行計(jì)算處理，行χ2檢驗(yàn)，并采用SAS9.4軟件進(jìn)行Cochran-Armitage趨勢檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兒童不同時(shí)間點(diǎn)TRACK得分及控制率變化趨勢 見表1。

表1 兒童不同時(shí)間點(diǎn)TRACK得分及控制率變化趨勢(n=178)

2.2兒童藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與干預(yù) 在進(jìn)行物聯(lián)網(wǎng)管理模式管理過程中，部分哮喘兒童出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，在監(jiān)測到不良反應(yīng)后，及時(shí)采取了相應(yīng)的干預(yù)措施。具體見表2。

表2 兒童藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和干預(yù)(n=178)

2.3兒童復(fù)診率 隨訪1、2、3個(gè)月，復(fù)診兒童分別為167、137、101例，平均復(fù)診率為75.84%(135/178)，入組前3個(gè)月平均復(fù)診率為49.44%(88/178)，入組前后3個(gè)月平均復(fù)診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.515，P=0.000)。

2.4兒童用藥依從性改善情況 入組前哮喘兒童用藥執(zhí)行率達(dá)到80%以上為19.66%(35/178)，隨訪12周后為43.26%(77/178)的兒童用藥執(zhí)行率能達(dá)到80%以上，用藥依從性顯著提高(χ2=22.980，P=0.000)。

3 討論

3.1物聯(lián)網(wǎng)管理模式的優(yōu)勢 兒童支氣管哮喘的控制取決于家屬對哮喘知識的掌握程度、兒童用藥的依從性[14-15]及定期復(fù)診率等。傳統(tǒng)的“有病就醫(yī)、門診隨訪”的管理模式，兒童就診時(shí)間短，醫(yī)護(hù)宣教不到位，家屬接受的科普知識間斷化或碎片化[5]，對哮喘控制仍然存在一定的誤區(qū)，如在兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)，大多數(shù)的家屬會(huì)選擇使用抗生素，很少會(huì)主動(dòng)選擇使用哮喘速效緩解藥物，治療依從性差或用藥不規(guī)范，兒童癥狀穩(wěn)定期也不會(huì)帶兒童定期復(fù)診。物聯(lián)網(wǎng)管理模式的優(yōu)勢：醫(yī)患之間的交流更加方便，兒童、家屬足不出戶即可享受醫(yī)療服務(wù)；家屬通過手機(jī)App每天上傳兒童癥狀、用藥情況及進(jìn)行TRACK測試，跟醫(yī)師互動(dòng)，根據(jù)提示選擇用藥方案，控制病情，實(shí)現(xiàn)家庭自我管理；醫(yī)生可根據(jù)兒童TRACK變化趨勢和用藥記錄了解和評估兒童家庭自我管理的情況，并精準(zhǔn)地提供及調(diào)整個(gè)性化的用藥方案；可以利用手機(jī)App哮喘管理平臺(tái)定期推送哮喘科普知識，還可以根據(jù)兒童的具體情況提供個(gè)體化、系統(tǒng)性的健康宣教；嬰幼兒哮喘如果沒有得到及時(shí)有效的治療，有可能引發(fā)肺氣腫、心源性心臟病等[16]，顯著影響兒童后期的肺功能，增加哮喘兒童成年后發(fā)生慢性阻塞性肺疾病的風(fēng)險(xiǎn)[17]，物聯(lián)網(wǎng)管理可以為哮喘兒童建立數(shù)字化的健康檔案，為將來長期隨訪奠定基礎(chǔ)。

3.2物聯(lián)網(wǎng)管理可以提高兒童哮喘癥狀控制率 物聯(lián)網(wǎng)哮喘行動(dòng)可以隨時(shí)監(jiān)測哮喘兒童的癥狀、發(fā)作情況，定期做TRACK評分，評估治療進(jìn)展及效果，及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃，逐步提高哮喘癥狀控制率。本次研究顯示，隨訪12周后哮喘兒童的TRACK監(jiān)測評分比入組時(shí)明顯提高，79.21%兒童在隨訪12周時(shí)TRACK得分可以達(dá)到80分以上，兒童哮喘的控制率隨著治療和隨訪管理的持續(xù)呈線性增高趨勢，不同時(shí)間點(diǎn)控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。病情反復(fù)的兒童及時(shí)給予干預(yù)，未出現(xiàn)急診及住院情況。部分兒童在用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，在監(jiān)測到藥物不良反應(yīng)后，及時(shí)采取了相應(yīng)的干預(yù)措施。

3.3物聯(lián)網(wǎng)管理有助于哮喘兒童家庭進(jìn)行自我管理 家屬手機(jī)下載哮喘行動(dòng)計(jì)劃App后每日填寫兒童哮喘日志，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)兒童癥狀及TRACK測試結(jié)果自動(dòng)分區(qū)至綠-黃-紅相應(yīng)區(qū)域。綠區(qū)內(nèi)只需遵醫(yī)囑每日堅(jiān)持使用控制藥物即可；黃區(qū)內(nèi)根據(jù)醫(yī)師制定的方案在日常使用控制藥物的基礎(chǔ)上使用緩解藥物，并根據(jù)用藥后的測試情況采取相應(yīng)的措施，確定下一步方案，如是否需要及時(shí)就醫(yī)等，以達(dá)到緩解哮喘癥狀的目的，盡早回到綠區(qū)；紅區(qū)內(nèi)根據(jù)系統(tǒng)提示立即使用急性緩解藥物，同時(shí)撥打急救電話或附近醫(yī)院就醫(yī)。同時(shí)利用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)護(hù)人員可以將各種形式、不同內(nèi)容的哮喘科普知識及個(gè)性化、系統(tǒng)化的健康教育內(nèi)容精準(zhǔn)地傳送到互聯(lián)網(wǎng)，家屬通過學(xué)到的相關(guān)知識及醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)，可以了解兒童的病情變化并遵醫(yī)精準(zhǔn)用藥，采取適合兒童的生活方式，避免生活中可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素，減少不必要的急診就醫(yī)和住院治療，提高生活質(zhì)量。

3.4物聯(lián)網(wǎng)管理可以提高兒童定期復(fù)診率及用藥依從性 有研究顯示，70%的兒童會(huì)因吸入藥物使用不規(guī)范和藥物劑量錯(cuò)誤而影響治療效果[18]。物聯(lián)網(wǎng)隨訪管理模式可以對兒童家庭進(jìn)行不間斷的隨訪，可以反復(fù)、明確告知家屬長期、規(guī)范遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可隨意增減藥量，定期提醒用藥，即使正常停藥后也要定期復(fù)診，讓更多的家庭意識到定期復(fù)診及規(guī)范用藥的重要性。本研究通過不間斷的隨訪監(jiān)督，兒童用藥依從性大幅度提高，定期復(fù)診率顯著提升(均P<0.01)，但是在隨訪第3個(gè)月時(shí)復(fù)診率出現(xiàn)了一定水平下降，提示應(yīng)加強(qiáng)第3個(gè)月的隨訪教育。

4 小結(jié)

對哮喘兒童實(shí)施物聯(lián)網(wǎng)管理模式進(jìn)行管理，包括推廣哮喘行動(dòng)計(jì)劃、建立哮喘兒童電子病歷、監(jiān)測評估和兒童教育四部分。在利用物聯(lián)網(wǎng)管理模式對哮喘兒童實(shí)施規(guī)范化治療與管理后，不僅能夠有效提高兒童病情控制率，還可以提高兒童的用藥依從性，提升哮喘管理效果，減少不必要的急診就醫(yī)和住院治療，可在今后兒童哮喘管理中進(jìn)行借鑒。