權(quán)虎城 張廣建 李仁淑 張 平 金文哲

（1 磐石市人民醫(yī)院疼痛科，磐石 132300；2 延邊大學附屬醫(yī)院疼痛科，延吉133000）

萎縮性陰道炎 (atrophic vaginitis) 是一種因絕經(jīng)后雌激素水平降低引起，以陰部燒灼樣疼痛、干澀、瘙癢、性交困難、尿路感染為主要表現(xiàn)的疾病。目前大部分絕經(jīng)期女性因受到傳統(tǒng)觀念、認識不足以及其部位的隱私性等因素，往往無法得到及時治療；與此同時醫(yī)療人員也對該疾病有著較低的重視度[1]。國內(nèi)外對于該疾病的主要治療方法為雌激素療法，即全身應(yīng)用或局部應(yīng)用雌激素以補充因絕經(jīng)下降的雌激素水平[2～4]。但目前臨床應(yīng)用雌激素療法存在起效慢、子宮內(nèi)膜癌變風險、依從性差等局限性[5]。因此針對該疾病有必要探索一種新的治療方法。我科2019 年收治1 例以“會陰部燒灼樣、墜脹樣疼痛16 年”為主訴的病人，入院后經(jīng)分析考慮為由萎縮性陰道炎引起的自主神經(jīng)相關(guān)慢性自發(fā)性會陰部疼痛，給予奇神經(jīng)節(jié)毀損治療后得到良好療效。本病例診治過程中利用專科介入技術(shù)手段緩解其疼痛癥狀，同時也為探索萎縮性陰道炎的一種新的治療手段提供了一個有效方法，具體報道如下。

方 法

1.一般資料

病人，女，63 歲，漢族，退休城鎮(zhèn)職工。因“會陰部燒灼樣、墜脹樣疼痛16 年”為主訴來疼痛科就診。病人于16 年前開始出現(xiàn)陰道持續(xù)性燒灼樣、墜脹樣疼痛，春季、冬季以及情緒波動大時疼痛明顯加重，睡眠差。病程期間陰道無異常出血，分泌物無明顯異常，無不潔性生活史，無低熱，無進行性消瘦，偶有尿頻，經(jīng)常便秘。16 年來多次就診于多家醫(yī)院婦產(chǎn)科得出“無器質(zhì)性病變”等結(jié)論，期間自行口服包括氨酚羥考酮、曲馬多等多種鎮(zhèn)痛藥物效果不佳，隨后就診于心理科診斷為“抑郁狀態(tài)”，并開始口服抗抑郁類藥物后疼痛有所緩解，但仍影響日常生活，故就診于疼痛科。病人閉經(jīng)年齡47 歲。

查體：顱神經(jīng)正常，步態(tài)正常，全身皮膚未見明顯皮損；其他部位感覺無異常、肌力、肌張力正常，生理反射存在，無病理反射；抑郁自評量表 (self-rating depression scale, SDS) 得分60 分；ID Pain 自評量表 (pain ID self rating scale，用于初步篩選神經(jīng)病理性疼痛) 1 分；數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS)評分 4 分。婦科檢查見陰道萎縮性改變，陰道粘膜充血，無明顯潰瘍，宮頸光滑無異常。

入院后檢查陰道分泌物常規(guī)陰性，經(jīng)陰道三維彩超子宮及雙附件未見占位病變，骶椎、盆腔MRI未見著變，尿常規(guī)未見異常；自主神經(jīng)功能檢查提示自主神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，疲勞程度較高；其他入院常規(guī)以及腫瘤標記物、出凝血時間測定等均正常。

2. 診療過程

（1）臨床診斷： ①萎縮性陰道炎；②慢性自發(fā)性會陰部疼痛。

（2）病例分析： 以臨床疼痛診療角度初步分析，病人老年女性，慢性發(fā)病，疼痛部位主要在會陰部，且無提示器質(zhì)性病變的線索，故首先符合疼痛?？频摹奥宰园l(fā)性會陰部疼痛 (chronic idiopathic perineal pain)”診斷。隨后根據(jù)病人疼痛特點進一步鑒別二級方向性[6]診斷：①脊神經(jīng)相關(guān)會陰部疼痛：多有明確的神經(jīng)痛癥狀伴神經(jīng)功能缺損體征，如痛覺超敏等，與該病人不符；②腫瘤相關(guān)會陰部疼痛：病人疼痛特點雖然為持續(xù)性、自發(fā)性，但無腫瘤病史，無進行性消瘦，無盆腔臟器功能障礙以及異常影像學表現(xiàn)，給予排除；③炎癥相關(guān)會陰部疼痛：病人無炎癥反應(yīng)病史，局部無腫脹，分泌物以及實驗室指標陰性，因此排除；④盆底肌功能異常相關(guān)會陰部疼痛：病人排尿時無疼痛，病程期間未性生活史，故疼痛與盆底肌肉收縮舒張無關(guān)，故給予排除；⑤會陰部軀體化疼痛障礙：其主要特點為，主觀癥狀多、客觀體征少，與情緒明顯相關(guān)，且疼痛一般與意識狀態(tài)相關(guān)，一般疼痛不影響睡眠。該病人疼痛部位以及疼痛性質(zhì)描述比較明確，疼痛明顯影響睡眠，故不考慮該疾??；⑥自主神經(jīng)相關(guān)會陰部疼痛：常常無明確的體表定位體征，主要以燒灼痛、墜脹痛為主伴自主神經(jīng)過度活躍癥狀（尿頻、大便次數(shù)增加、便秘等）。首先該病人疼痛性質(zhì)完全符合，并且部位位于陰道內(nèi)部，不屬體表，因此無明確體表定位，同時訴存在便秘。故該病人符合此方向性診斷；⑦病人SDS 評分得分為60 分，屬于輕度抑郁狀態(tài)范疇，同時符合慢性疼痛性疾病的常見心理狀態(tài)。另外為解釋該病人會陰部疼痛的發(fā)病原因，根據(jù)病人發(fā)病時間正好與閉經(jīng)時間相符（即閉經(jīng)后發(fā)?。┑木€索，補充必要婦科檢查以排除婦科相關(guān)器質(zhì)性病變，診斷為萎縮性陰道炎。

綜上所述，該病人是以閉經(jīng)后雌激素水平下降引起的萎縮性陰道炎作為原發(fā)病，因無法得到及時干預(yù)，長期慢性發(fā)展為自主神經(jīng)相關(guān)的慢性自發(fā)性會陰部疼痛伴隨抑郁狀態(tài)。

3.治療方法

對于原發(fā)病的治療可選擇雌激素治療，其中外用雌激素為最佳，但我院以及當?shù)厮幍隉o法購得雌激素外用劑型，而且病人本人同時也顧慮外用雌激素帶來的可能的風險，故把治療重點放在病人疼痛部位以及其相關(guān)的自主神經(jīng)—奇神經(jīng)節(jié)，在CT引導下穿刺并局部麻醉藥實驗有效后對其進行射頻熱凝毀損術(shù)。病人取俯臥位，CT 引導下定位骶尾關(guān)節(jié)，奇神經(jīng)位于骶尾關(guān)節(jié)前方[7]，利用CT 圖像系統(tǒng)設(shè)計進針路線，隨后利用射頻針側(cè)入路法按計劃緩慢進針同時多次掃描CT 確定針尖位置，針尖達到上述滿意位置后拔出針芯，回抽無血無腦脊液。注入造影劑1 ml，再次掃描發(fā)現(xiàn)造影劑未向腸管與血管擴散。注射1%利多卡因1 ml 以進行局部麻醉藥實驗，病人訴陰部燒灼樣及墜脹樣痛消失，局麻藥實驗有效。隨后行80℃射頻熱凝共90 s，并注射亞甲藍10 mg/2 ml，拔出穿刺針，術(shù)程順利，囑病人術(shù)后仰臥4 小時。

結(jié) 果

術(shù)后住院觀察3 日，期間病人情緒良好，訴會陰部燒灼樣疼痛完全消失，墜脹樣疼痛尚存，但疼痛程度較前明顯減輕，從持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)殚g歇性疼痛（每日1～3 次，每次3～5 分鐘），并且疼痛程度、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間逐日減少并且不影響日常生活，睡眠明顯改善，無痛醒現(xiàn)象，二便未見明顯改變，未訴其他不適。查體ID Pain 自評量表0 分，NRS 1 分，穿刺點無感染征，其余查體同入院時。

病人本次住院治療效果顯著，未見治療相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后第4 日給予辦理出院手續(xù)。并于出院后1、3、6 個月進行電話隨訪結(jié)果，病人自訴燒灼樣疼痛未發(fā)作，墜脹樣疼痛程度及頻率、持續(xù)時間進一步降低（每周1 次，每次1 分鐘），心理狀態(tài)明顯改善，排便及排尿狀況未見明顯變化。

討 論

萎縮性陰道炎 (atrophic vaginitis) 作為絕經(jīng)相關(guān)疾病的生殖道癥狀，目前歸屬于婦產(chǎn)科診療范疇。在婦產(chǎn)科的診療過程中針對該疾病的病因，絕經(jīng)激素治療 (menopause hormone therapy, MHT) 是目前最有效的治療手段[3]。目前主要采用雌激素軟膏等經(jīng)陰道低劑量雌激素給藥方法以降低子宮內(nèi)膜方面風險。在風險方面雖然Crandall 等[8]研究得到局部應(yīng)用雌激素不會增加子宮內(nèi)膜癌變風險的結(jié)論，但目前仍然存在爭議。雌激素療法大部分病人需要8～12周以得到較好的療效[1]。故該治療方法存在需定期復查子宮內(nèi)膜狀況，起效慢，需要長期用藥維持等明顯降低病人依從性的缺點。在治療費用方面，隨著激素治療的療程逐漸增加，累計的治療費用與神經(jīng)毀損治療相比經(jīng)濟優(yōu)勢明顯減弱。

目前對于萎縮性陰道炎引起會陰痛的原因除了老年神經(jīng)退行性缺血改變等學說之外，也有研究得出雌激素直接影響陰道內(nèi)部自主神經(jīng)支配密度的結(jié)論。Griebling 等[9]選入20 名絕經(jīng)后婦女并分為三組（口服雌激素、局部應(yīng)用雌激素、未使用雌激素）后進行陰道活檢、免疫染色后通過神經(jīng)細胞標記的方法測量神經(jīng)支配密度；研究發(fā)現(xiàn)使用雌激素可明顯降低陰道黏膜的交感神經(jīng)支配密度。同時該文獻討論了妊娠期升高的雌激素可直接作用于陰道內(nèi)部神經(jīng)，降低神經(jīng)支配密度以迎接分娩時的劇痛的可能性。樊碧發(fā)[10]認為阻滯或毀損交感神經(jīng)不僅通過阻斷疼痛傳導通路，起到止痛作用外還能促進血液循環(huán)、促進臟器功能的恢復。

女性陰唇、陰道前庭、陰阜等外陰感覺主要由陰部神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)支配，而陰道內(nèi)部主要由交感神經(jīng)支配[11]。其中奇神經(jīng)節(jié)作為傳遞盆腔感覺信息的第一個交感神經(jīng)節(jié)，有文獻記載它支配陰道內(nèi)部的外1/3 部分[11]。

通過阻滯或毀損治療奇神經(jīng)節(jié)治療會陰部疼痛綜合征的案例自1900 年第一次發(fā)表以來，目前該項技術(shù)在CT 等影像學技術(shù)的交叉應(yīng)用下已發(fā)展為安全、成熟的治療技術(shù)[12,13]。此例病人只對奇神經(jīng)節(jié)做出毀損治療，但得到了明顯的疼痛緩解效果，支持上述理論研究。

在臨床疼痛診療過程中，由各種原因?qū)е碌臅幫床⒉缓币?，但以往的診療思維是根據(jù)會陰部疼痛的癥狀去分析“責任神經(jīng)”并對其進行神經(jīng)阻滯、毀損等，較少進一步分析病因。同時對病人的輾轉(zhuǎn)就醫(yī)經(jīng)驗的描述分析后發(fā)現(xiàn)，目前許多醫(yī)療工作者把無法明確解釋的疼痛簡單歸咎于病人的心理異常狀態(tài)。應(yīng)該堅持先充分查明軀體原因后再盡力關(guān)注心理疾病因素，不應(yīng)該本末倒置而漏診。該病例管理的優(yōu)點在于明確疼痛?？圃\斷的基礎(chǔ)上經(jīng)過婦產(chǎn)科會診后補充并解釋了出現(xiàn)該疼痛的病因。該病例做到治療病人疼痛同時也減輕了病人的心理負擔。

此病例的局限性在于，本例萎縮性陰道炎病人的癥狀單一，無法對比觀察奇神經(jīng)節(jié)毀損能否改善其他癥狀，如陰道干澀、性交困難、陰道炎、尿路癥狀等。與此同時該治療是否影響女性的性快感等情況暫無研究。故暫不推薦對相對年輕的絕經(jīng)期女性病人使用該技術(shù)。但是對于與本例相似，主要以緩解疼痛為目的，同時對雌激素應(yīng)用存在一定風險和顧慮的情況下，疼痛?？浦委熞苍S是一種較好的選擇。