黃燕婷 王楓

聽性腦干反應(ABR)是聽覺誘發(fā)電位（auditor y evoked potentials,AEP）的一種瞬態(tài)反應，是由一定的聲音刺激基底膜，聽覺系統(tǒng)產生一系列活動，經平均疊加在頭皮記錄的反應[1],已成為臨床常用的客觀聽力檢測方法。傳統(tǒng)ABR產生的信號較小,易被肌肉動作等產生的電信號掩蔽[2]，因此傳統(tǒng)ABR對環(huán)境及受試者要求較高，受試者需保持鎮(zhèn)靜甚至睡眠狀態(tài)，且需在屏蔽室中進行，嬰幼兒等無法主動配合人群需服用相關鎮(zhèn)靜劑[3]。非鎮(zhèn)靜ABR對受試者和測試環(huán)境的要求降低，對于因主客觀原因無法進行傳統(tǒng)ABR測試的受試者，具有重要意義。

1 概述

1.1 基本介紹

非鎮(zhèn)靜ABR是一種新研發(fā)的誘發(fā)電位測試系統(tǒng),能夠在任何臨床環(huán)境中對非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者完成ABR測試[4]。傳統(tǒng)ABR常用短聲或短純音刺激，主要用于新生兒聽力篩查、評估閾值及聽神經通路[5]。由于采用卡爾曼、原位放大、無線采集等技術，能有效避免傳統(tǒng)ABR難以避免的肌原性噪聲、電磁干擾等影響測試的因素。

1.2 原理

1.2.1 卡爾曼技術 在傳統(tǒng)ABR中，在肌肉過度運動的情況下，存在信噪比不夠的現(xiàn)象，肌肉運動產生的肌源 性信號可能共享ABR頻譜的一部分[6]。傳統(tǒng)ABR信噪比的改善是通過平均聽覺誘發(fā)電位信號和抑制高于某個閾值的記錄相結合獲得，稱為偽影抑制[7]。而非鎮(zhèn)靜ABR是保留無法分辨的動態(tài)噪音，在計算機進行計算時，這些動態(tài)噪聲比無噪聲時權重低。這種方法被稱為加權平均法。

卡爾曼加權平均技術即為一種應用于聽覺誘發(fā)反應的穩(wěn)健的加權平均技術，是一種遞歸濾波器[8]。在非鎮(zhèn)靜ABR中卡爾曼技術通過估計動態(tài)變化的噪聲，得到真實的聽覺誘發(fā)電位，降低了肌源性干擾及要求受試者保持鎮(zhèn)靜的需要。

1.2.2 原位放大技術 非鎮(zhèn)靜ABR改變了電極的位置，通過在接地電極上使用原位放大減少電場和磁場引起的干擾。在非鎮(zhèn)靜ABR中，一個具有短屏蔽導線的微型AEP放大器扣入接地電極中，直接安置在受試者的前額，AEP信號原位放大，不需要中間導線，除降低了電、磁等干擾外，原位放大盡可能減少運動偽跡[9]，可以有效降低周圍環(huán)境的電磁干擾。同時，放大器也可以減少原有腦電波干擾，有助于在醫(yī)院任何地方完成測試診斷[10]。

1.2.3 藍牙無線采集技術 電極通過藍牙無線連接，減少傳導的電力干擾。在放大器和電腦之間通過無線通訊連接,避免傳統(tǒng)ABR中AEP放大器和計算機中間由于電線、連接線或電流產生的噪聲[9]，能減少傳導產生的電力干擾，有效提高信噪比[7]。此技術有效減弱了嬰幼兒等難以自控的人群在非鎮(zhèn)靜情況下不可避免的肢體活動對測試的干擾。

2 臨床應用

2.1 反應閾值評估

ABR常用于無法通過純音測聽獲得聽閾的聽障人群評估，相比于傳統(tǒng)ABR，非鎮(zhèn)靜ABR獨有的3項技術使其有更好的波形分化，波形更清晰，能更好地對反應閾值進行評估。

對含有卡爾曼技術和藍牙無線采集技術的ABR研究結果顯示，使用非鎮(zhèn)靜ABR的平均氣導聽閾在0～20 dB nHL，骨導所有頻率的中值為10 dB nHL,所有頻率氣骨導差的中值為0 dB,左右耳無明顯差距[7]。相比傳統(tǒng)ABR,平均氣導閾值在較低水平，此差異雖然在統(tǒng)計學上是顯著的，但仍在10 dB的測試步長內，且睡眠狀態(tài)對測試無影響。

對同一批人群進行傳統(tǒng)ABR和非鎮(zhèn)靜ABR測試，非鎮(zhèn)靜ABR測試是在無電屏蔽的隔聲室完成，測試時受試者觀看視頻，將這種條件下非鎮(zhèn)靜ABR測試結果與鎮(zhèn)靜ABR進行比較，結果顯示，正常組和病例組兩組ABR波Ⅱ、Ⅱ、V潛伏期、波間期差異均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，且非鎮(zhèn)靜ABR的波形分化更好、更清晰，說明在健聽人群和感音神經性聽力損失患者中非鎮(zhèn)靜ABR均可以獲得與鎮(zhèn)靜ABR同樣可靠的結果，非鎮(zhèn)靜ABR與鎮(zhèn)靜ABR測試的有效性一致，可在環(huán)境非屏蔽、患者非鎮(zhèn)靜情況下得到有效的閾值[11]。這一結果與國外的實驗結果[3]相互印證。

2.2 適用人群廣泛

聽覺誘發(fā)電位可以用來確定聽覺系統(tǒng)的完整性，是一種短潛伏期反映，具有客觀、準確、無創(chuàng)的特點[12]，已成為嬰幼兒和其他難以測試人群的首選[13]。然而，對于難以測試的人群，在傳統(tǒng)ABR測試期間易產生不可控制的肌肉運動。這些肌肉運動會產生肌源性電位，對ABR結果產生影響[12]。對嬰幼兒、特殊人群（如腦癱）等無法主動配合者的ABR測試一直是一個難題，非鎮(zhèn)靜ABR可以很好地解決這個難題。

2.2.1 嬰幼兒應用 ABR常用于新生兒和嬰幼兒聽力篩查、評估及難以測試的患兒聽力損失評估。ABR檢查最基本的要求是患兒處于自然睡眠狀態(tài)，嬰幼兒難以主動配合，因此需檢查前口服鎮(zhèn)靜劑及采用睡眠剝奪法以使測試正常進行[14]。臨床ABR常用鎮(zhèn)靜劑為水合氯醛，但水合氯醛味苦澀，嬰幼兒常拒絕服用，甚至導致患兒過分哭鬧引起惡心、嘔吐，無法進行實驗[15]。服用水合氯醛有一定幾率引起嬰幼兒嘔吐及活動過度并發(fā)癥等不良反應，對ABR結果產生影響[7,15]。在對豚鼠的研究中還發(fā)現(xiàn)，水合氯醛麻醉后豚鼠的ABR測試中I-V、III-IV、IV-V的波間潛伏期較清醒情況下明顯延長,并對振幅產生影響，對ABR波形結果的判讀產生一定影響。

非鎮(zhèn)靜ABR無需嬰幼兒進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)。國外學者研究記錄了103名兒童的非鎮(zhèn)靜ABR，結果顯示，對于超過90%兒童來說，非鎮(zhèn)靜ABR結果有效[15]。正常嬰幼兒及新生兒重癥監(jiān)護室中嬰幼兒研究發(fā)現(xiàn)，有卡爾曼技術的ABR相比傳統(tǒng)ABR有更好的V波閾值，能成功測量輕度睡眠或清醒狀態(tài)下嬰幼兒的聽力情況，對先天性聽力損失的診斷有可靠性和及時性[7]。

2.2.2 特殊人群 在難以測試的人群（如腦癱）中確定聽覺功能仍然是聽力學的挑戰(zhàn)。聽力損失在腦癱人群中，尤其是兒童發(fā)病率相對較高，可達80%[16]，由于無法配合進行主觀測試，ABR為評估此類人群聽覺功能的首選方法。然而，由于非自主肌肉運動的存在[17]。傳統(tǒng)的ABR技術試圖通過修改采集參數(shù)提高信噪比，例如調整高通濾波器或實施更嚴格的偽影抑制標準。這種修改可能會損害ABR的波形形態(tài)。此外，鎮(zhèn)靜或全身麻醉也可以通過減少過度的肌肉運動提高信噪比。腦癱患者群體在使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑時，存在發(fā)生上呼吸道阻塞的高風險[18]。因此，非鎮(zhèn)靜ABR已經在臨床上得到應用，能有效解決上述問題。

2.3 臨床高效性

非鎮(zhèn)靜ABR不需要測試前的等待，能縮短測試時間及等待時間，提高臨床運用效率。在傳統(tǒng)ABR中，正常成人需在安靜、放松甚至入睡狀態(tài)下進行，需要較長時間調整狀態(tài)，測試所需時間較長。

在測試中會出現(xiàn)中途醒來的狀況，影響測試結果，需再次調整狀態(tài)，嬰幼兒甚至出所現(xiàn)需多次進行測試才能得到結果的情況[19]。非鎮(zhèn)靜ABR直接安置在受試者前額處的電極，帶有放大器可以降低環(huán)境的電磁干擾[20],以及濾波器前的腦電波干擾[21]，不需要在鎮(zhèn)靜情況下進行，即使是對于嬰幼兒也能在1.5小時內完成測試[7]，節(jié)約了受試者調整狀態(tài)的時間，能有效減少測試時間，避免多次進行測試，提高臨床效率。

3 發(fā)展趨勢

由于受試者主客觀原因，不能配合進行主觀純音測聽，臨床常應用ABR等客觀測試相結合對受試者聽力情況進行評估。聽性腦干反應技術已經逐漸趨向成熟，在國內外均得到了廣泛的認可和應用，成為聽力學界客觀評估聽力損失，明確聽力損失的性質和部位的重要檢查方法之一，為定性定量診斷提供客觀測試結果[22]。非鎮(zhèn)靜ABR即為傳統(tǒng)ABR的發(fā)展產物，去除了傳統(tǒng)ABR對測試環(huán)境和受試者狀態(tài)的局限性，其中運用的新技術能在ABR記錄期間最小化肌肉運動的影響，減少肌源性電位的副作用，同時非鎮(zhèn)靜ABR能減少麻醉的副作用和開支[23]，并得到更準確的結果。

非鎮(zhèn)靜型ABR也存在一定局限性，有傳統(tǒng)ABR存在的問題，如和純音測聽（pure tone audiometry,PTA）相比，4 kHz差值最小,隨著頻率降低差值有增加的趨勢，聽覺穩(wěn)態(tài)反應(ASSR）的相關性較好[24]，其他頻率，尤其是低頻頻率相關性較低[25]；ABR測試的最大強度在90～100 dB HL，無法測得重度聽力損失者的殘余聽力[26]；受儀器環(huán)境影響，每個實驗室的實驗結果不盡相同，各實驗基地需通過生物校準法建立ABR測試的正常聽力級（nHL）[9]。

隨著研究的不斷深入，越來越多類型的聲音運用于ABR，如短純音、chirp聲[27]使ABR測試的準確性及各頻率相關性大大提高。在臨床應用中，要注意非鎮(zhèn)靜ABR需其他聽力檢測設備聯(lián)合應用，綜合測試結果，對受試者的聽力狀況進行綜合評估。因國內相關研究較少，非鎮(zhèn)靜ABR技術也存在一定爭議，尚待進一步探討研究。希望未來隨著技術的不斷發(fā)展以及研究的不斷深入，對非鎮(zhèn)靜ABR認識更加客觀，能在臨床聽力診斷發(fā)揮越來越重要的作用。