盧祥婷，李雪莉

（河南省人民醫(yī)院皮膚科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州，450003）

皮膚老化包括自然老化與光老化，與皮膚損傷有許多病理相似之處。組織病理學(xué)上主要表現(xiàn)為膠原降解，彈性纖維變性和異常彈性蛋白沉積[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)和外部環(huán)境（吸煙、化學(xué)暴露和紫外線暴露）等綜合因素的作用下，皮下的膠原纖維變細(xì)、甚至斷裂,導(dǎo)致皮膚

失去厚度和彈性,產(chǎn)生不可逆性皺紋[2]，為適應(yīng)日益增長(zhǎng)的對(duì)于嫩膚除皺的需求，各種不同的緊膚除皺設(shè)備相繼問(wèn)世，如剝脫性激光器、非剝脫性激光器、聚焦超聲及射頻等技術(shù)不斷涌現(xiàn),使無(wú)創(chuàng)及微創(chuàng)嫩膚除皺技術(shù)有了突破性進(jìn)展，本文就光、聲、電等技術(shù)在嫩膚除皺領(lǐng)域的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 剝脫性激光在嫩膚除皺領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

剝脫性激光主要通過(guò)熱損傷和汽化的方式作用于表皮，也可導(dǎo)致真皮淺部的熱損傷（凝固深度達(dá)真皮層150-300μm），刺激傷口愈合反應(yīng)，同時(shí)刺激膠原重塑和細(xì)胞外基質(zhì)的重建，使新生皮膚更光滑和更緊致，臨床應(yīng)用于治療除皺、色素異常和瘢痕等[3]。目前已有多種激光器用于微創(chuàng)嫩膚除皺治療，如CO2點(diǎn)陣激光器（10600nm）、Er:YAG 激光(2940nm)等[3]。

1.1 CO2點(diǎn)陣激光在嫩膚除皺領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

國(guó)外研究者分別從細(xì)胞水平、分子水平證實(shí)：紫外線照射引起的Ⅰ型前膠原合成減少是皮膚光老化病理生理的重要因素，該過(guò)程與絲裂原活化蛋白激酶（Mitogen-activated protein kinases，MAPKs）和基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinase，MMP)信號(hào)通路參與的氧化應(yīng)激有關(guān)[4-5]。近年來(lái)點(diǎn)陣激光已成功地用于治療由紫外光引起的面部皮膚光老化，并取得滿意的治療效果[6-8]。據(jù)Tan J等[6]報(bào)道，點(diǎn)陣CO2激光已用于亞洲人群光老化的治療，其持續(xù)有效期長(zhǎng)達(dá)5年。亦有研究者發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，通過(guò)下調(diào)（Reactive Oxygen Species,ROS）和丙二醛（Malondialdehyde，MDA）的產(chǎn)生，上調(diào)超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）的表達(dá)，抑制細(xì)胞衰老[7]。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CO2點(diǎn)陣激光可通過(guò)增加了SMAD3基因和蛋白的表達(dá)，增加皮膚膠原的表達(dá)和真皮厚度來(lái)逆轉(zhuǎn)皮膚光老化[7]。

Chan NP等[8]選取9名Fitzpatrick III-IV 型亞洲女性為研究對(duì)象，全臉給予CO2點(diǎn)陣激光（10,600nm），光斑大?。?40mm，能量30-70mJ，覆蓋率為30%-45%。治療后6個(gè)月評(píng)估皮膚質(zhì)地、皺紋、毛孔大小、不規(guī)則色素斑以及不良反應(yīng)改善情況。該研究結(jié)果顯示：CO2點(diǎn)陣激光能顯著增加皮膚彈性，細(xì)化毛孔，減少皮膚皺紋，改善皮膚紋理和質(zhì)地，有效率達(dá)100%；但CO2點(diǎn)陣激光治療后1個(gè)月和6個(gè)月，炎癥后色素沉著率分別為55.5%和11.1%。CO2點(diǎn)陣激光對(duì)逆轉(zhuǎn)皮膚光老化有較好的療效，但術(shù)后皮膚紅腫、色素沉著和皮膚敏感程度增高等不良反應(yīng)也有報(bào)道[6，8]，因此術(shù)后要重視皮膚屏障功能的修復(fù)。

1.2 鉺釔鋁石榴石激光在嫩膚除皺領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

El-Domyati M 等[9]研究發(fā)現(xiàn)Er:YAG 2940nm 激光可使轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（Transforming growth factor-β，TGF-β）表達(dá)增加，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，通過(guò)激活成纖維細(xì)胞介導(dǎo)這些方式增強(qiáng)真皮膠原表達(dá)的作用，從而逆轉(zhuǎn)皮膚的光老化。Adrian G等[10]應(yīng)用Er：YAG激光掃描口腔黏膜，通過(guò)可控性加熱組織深度可達(dá)500μm來(lái)治療法令紋，5次治療后1個(gè)月，醫(yī)生評(píng)估皮膚松弛、皺紋及毛孔改善的有效率分別為92.00%，88.00%，86.00%，患者自評(píng)有效率均達(dá)80%以上。然而,由于餌激光穿透組織深度較淺,對(duì)周圍組織的熱損傷小，對(duì)于較深的皺紋餌激光的療效可能不及CO2點(diǎn)陣激光，但其炎癥后色素沉著的發(fā)生率低，被認(rèn)為更適合亞洲人光老化皮膚的治療方法[11]。

2 非剝脫性光、聲、電在嫩膚除皺領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

2.1 強(qiáng)脈沖光在嫩膚除皺領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

強(qiáng)脈沖光是經(jīng)濾過(guò)的寬光譜,波長(zhǎng)在550nm-1200nm,是在低能量密度下進(jìn)行的非剝脫方式的嫩膚除皺技術(shù)[12]。體外實(shí)驗(yàn)[12-13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)IPL照射后，成纖維細(xì)胞顯著數(shù)量增加，MMPs的水平明顯降低，TGF-β基因表達(dá)增強(qiáng)導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)體積增加，同時(shí)Ⅰ型、Ⅲ型膠原和膠原纖維合成增加，真皮纖維組織增生，表皮增厚，達(dá)到面部皮膚緊致、收縮毛孔、淡化面部皺紋、面部提拉美容的效果。Chang AL[14]等人采用寬帶光(broadband light，BBL)對(duì)光老化皮膚基因表現(xiàn)的更新進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在光老化的皮膚中有2265組編碼和非編碼RNA的表達(dá)發(fā)生顯著改變，治療后有1293組RNA逆轉(zhuǎn)，更多重塑的膠原蛋白排列有序，皺紋、色素和血管性病變明顯改善，真皮厚度增加，皮膚呈現(xiàn)出更年輕的狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)基因的抗衰老治療。

Barikbin B 等[15]報(bào)道使用IPL治療6月后患者眼周皺紋和皮膚質(zhì)地顯著改善率達(dá)30.3%，中度改善27.3%，中輕度改善（27.3%），總有效率達(dá)84.9%；51.5%患者對(duì)IPL面部年輕化的治療較滿意。DiBernardo BE 等[16]的臨床研究雖顯示IPL對(duì)光老化皮膚有持續(xù)肯定的療效，但皮膚灼傷和術(shù)后色素沉著等不良反應(yīng)可能會(huì)發(fā)生，另外黃種人皮膚的色素問(wèn)題也是影響療效和不良反應(yīng)的重要的因素，醫(yī)生要在充分了解患者的皮膚色澤、類型、日曬史及既往皮膚病史的前提下選擇適當(dāng)?shù)闹委焻?shù)。

2.2 長(zhǎng)脈沖1064nm摻釹釔鋁石榴石激光在嫩膚除皺領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

長(zhǎng)脈沖1064nm摻釹釔鋁石榴石(Long pulse 1,064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet，Nd:YAG)激光可被水、氧合血紅蛋白、黑素小體吸收，因能夠加熱皮膚并刺激膠原蛋白的產(chǎn)生，也用于嫩膚[17]。Yang Z等[18]開展的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)1064nm Nd：YAG激光照射后的SKH-1無(wú)毛小鼠體內(nèi)羥脯氨酸，水合作用和膠原蛋白水平顯著增加，皮膚的厚度增加，因調(diào)Q 1064 nm Nd：YAG激光可以至少部分地通過(guò)激活TGF-β1/Smad3/MAPK信號(hào)傳導(dǎo)途徑來(lái)誘導(dǎo)膠原蛋白的產(chǎn)生。Chiba C等[19]對(duì)19 例面部皮膚光老化的女性患者應(yīng)用長(zhǎng)脈沖1064nm Nd:YAG激光嫩膚除皺治療后，皮膚松弛、皺紋、彈性及質(zhì)地均得到不同程度的改善，10 例療效顯著，有效率達(dá)53%，組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)真皮乳頭層有新生膠原沉積。

近年來(lái)皮秒級(jí)Nd:YAG激光因無(wú)創(chuàng)、舒適、安全有效、不良反應(yīng)少、無(wú)誤工期且患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用于面部年輕化的治療，可作用于表皮和真皮乳頭層，深度直達(dá)真皮層200-300 μm，能夠精細(xì)地調(diào)節(jié)脈沖能量和處理密度，產(chǎn)生微熱凝固損傷柱，周圍未經(jīng)處理的組織不受影響。急性愈合反應(yīng)包括表皮壞死碎片的形成，這些碎片穿過(guò)表皮并最終脫落。隨后，纖維組織增生導(dǎo)致新膠原生成和新彈力蛋白生成，最終產(chǎn)生年輕化的臨床結(jié)果[20]。

Wu DC等[20]對(duì)20名Fitzpatrick皮膚類型I-V型且光老化程度2級(jí)患者開展了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲自身對(duì)照試驗(yàn)，一邊采用點(diǎn)陣倍頻1064/532nm皮秒Nd:YAG激光（Frequency-Doubled 1064/532nm Picosecond Nd:YAG Laser，F(xiàn)PL)治療，一邊采用1927nm銩光纖激光(Thulium Fiber Laser，TFL)治療。FPL治療順序先使用1064nm激光，脈寬為450皮秒，能量1.9-2.5mJ/脈沖，光斑大小6x6mm，垂直和水平方向交替進(jìn)行2遍；后使用532nm激光,脈寬375皮秒，能量0.54-1.2mJ/脈沖，光斑大小6x6mm，垂直和水平方向交替進(jìn)行2遍，密度40%。對(duì)側(cè)面部使用TFL 1927nm治療，脈沖能量20mJ，密度30%-50%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法治療后皮膚彈性、紅斑、角化、膚色不均以及皮膚質(zhì)地均顯著改善，效果可持續(xù)6個(gè)月。雖然兩種治療方法在效果上及治療中疼痛度沒(méi)有明顯差異，但FPL治療后在紅斑3天左右消退，水腫5天左右消退，輕度結(jié)痂9天以內(nèi)消退，輕度瘙癢4-7天消退，輕度剝脫3-9天消退。以上所有反應(yīng)FPL都要比1927nm TFL輕。

2.3 長(zhǎng)脈沖1320nm、1319nm摻釹釔鋁石榴石激光在嫩膚除皺領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

1320nm、1319nm釹釔鋁石榴石（neodymium:yttrium-aluminum-garnet，Nd:YAG）激光是目前正在研究的一種非剝脫性治療方法，其作用的靶組織為水分子，可最大程度的加熱/損傷皮膚，刺激細(xì)胞外基質(zhì)的重塑，激光的熱效應(yīng)促使新生的膠原蛋白有序排列，數(shù)量增多，增加皮膚彈性，同時(shí)冷卻組件可有效保護(hù)表皮不受損傷，從而達(dá)到無(wú)損傷除皺嫩膚的效果[21]。El-Domyati M等[9]研究發(fā)現(xiàn),Nd:YAG 1320 nm激光可增加TGF-β的表達(dá)，TGF-β通過(guò)激活成纖維細(xì)胞增殖和增強(qiáng)真皮膠原合成的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，從而逆轉(zhuǎn)皮膚的光老化。

El-Domyati M等人[22]對(duì)6例Fitzpatrick III-IV型皮膚以及合并Glogau I-II級(jí)皺紋的志愿者在眼周區(qū)域進(jìn)行了3個(gè)月的Nd：YAG 1320 nm治療（6次，間隔2周），治療參數(shù)：脈寬30 ms，頻率1.5HZ，輸出能量20-25J/cm2（平均22.5J/cm2）。在治療前以及開始治療后3個(gè)月和6個(gè)月分別取皮膚活檢，應(yīng)用計(jì)算機(jī)形態(tài)計(jì)量分析對(duì)總彈性蛋白、新合成的原彈性蛋白、I型、III型和VII型膠原以及新合成的膠原進(jìn)行定量評(píng)估。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：經(jīng)Nd:YAG 1320nm處理后的患者在臨床上表現(xiàn)為皮膚較前緊致、細(xì)膩，皺紋減少；在組織學(xué)水平上，增強(qiáng)了新合成膠原的形成，增加了真皮基質(zhì)的含量，改善了Ⅰ、Ⅲ型膠原和彈性纖維的形態(tài)。該研究表明，Nd:YAG 1320nm可以刺激皮膚的再修復(fù)過(guò)程，并逆轉(zhuǎn)皮膚衰老，因此是一種有效的嫩膚療法。

2.4 超聲刀在在嫩膚除皺領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

超聲刀因采用超聲聚焦技術(shù)，分別作用于皮下3.0mm、4.5mm位置的SMAS筋膜層，分散超聲波能量，在指定位置聚焦溫度，瞬間升溫，通過(guò)熱損傷，促使相關(guān)面部膠原蛋白收縮并刺激膠原蛋白再生，補(bǔ)充缺失的膠原組織，修復(fù)斷裂受損纖維組織，面部立體輪廓得以重塑[23]。

Suh DH等[24]對(duì)22 例Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ-Ⅵ的韓國(guó)人開展一項(xiàng)針對(duì)其鼻唇溝和下頜區(qū)的前瞻性雙盲試驗(yàn)，使用7.5 MHz 以及4.4 MHz 的探頭進(jìn)行治療，深度3～4.5 mm，治療線間距3 mm，治療后2個(gè)月，結(jié)果顯示鼻唇溝和下頜區(qū)皮膚緊致、細(xì)膩，皺紋明顯減少，其中有顯著改善率達(dá)77%。

有研究者[25]對(duì)49例Fitzpatrick 皮膚分型在Ⅲ-Ⅳ的亞洲患者在超聲刀治療后6個(gè)月評(píng)估其安全性，在治療過(guò)程中患者有一過(guò)性紅斑水腫和疼痛感，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。但也有超聲刀術(shù)后出現(xiàn)白斑的報(bào)道[24]。

2.5 射頻技術(shù)在嫩膚除皺領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

射頻(radiofrequency，RF)是一種高頻交流變化的電磁波，通過(guò)熱效應(yīng)可穿透至真皮深層，甚至可達(dá)皮下脂肪層，可產(chǎn)生更多的能量，加熱真皮層膠原纖維至65℃，促進(jìn)膠原纖維的合成的同時(shí)還可使真皮與皮下組織中的纖維隔膜收縮，膠原連續(xù)增生，皮膚富有彈性、皺紋變淺、表面光滑,面部皮膚得以年輕化[26]。El-Domyati M等[9]研究發(fā)現(xiàn),射頻可增加TGF-β的表達(dá)，TGF-β通過(guò)激活成纖維細(xì)胞增殖和增強(qiáng)真皮膠原合成的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，從而逆轉(zhuǎn)皮膚的光老化。

目前應(yīng)用于嫩膚除皺領(lǐng)域的射頻技術(shù)主要包括：?jiǎn)螛O射頻（monopolar radiofrequency）、雙極射頻（bipolar radiofrequency）、多極射頻 (multipolar radiofrequency，MRRF)、點(diǎn)陣射頻（fractional radiofrequency，F(xiàn)RF）、微針射頻（microneedle radiofrequency）[26-28]。

Suh DH等[26]對(duì)14例皮膚松弛的女性患者進(jìn)行了新型單極性點(diǎn)陣射頻治療，前額、顳部和顴骨區(qū)域使用40.68 MHz，5cm2的手具，設(shè)置功率為60-65W，開/關(guān)時(shí)間：2秒（加熱）/3秒（冷卻），用相同的探針對(duì)面頰部和下頜部進(jìn)行治療，功率設(shè)置為65-75W，開/關(guān)時(shí)間：2秒（加熱）/3秒（冷卻），共7遍，每隔2周1次，共進(jìn)行5次治療，全部治療結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行結(jié)果評(píng)估。結(jié)果顯示35.7%的患者皮膚松弛明顯改善，50%的患者中度改善，14.3%的患者輕度改善。

Dayan E等[27]對(duì)247例年齡在26-67歲的下頜和頸部皮膚松弛患者采用點(diǎn)陣射頻聯(lián)合雙極射頻進(jìn)行了前瞻性的治療和評(píng)估，93%的患者表示對(duì)治療結(jié)果滿意，并發(fā)癥包括治療區(qū)持續(xù)腫脹、硬化、神經(jīng)功能障礙，但均可自愈。

Lee YB等[28]對(duì)10例面部Fitzpatrick Ⅲ型和Ⅳ型皮膚、輕度至中度光老化韓國(guó)患者進(jìn)行多極射頻和脈沖電磁場(chǎng)治療，治療療程為6周，結(jié)果有4例患者的皮膚松弛度、1例患者的鼻唇溝和3例患者的面部輪廓得到改善，患者總體皮膚質(zhì)地和膚色改善率分別為90%和70%。

射頻技術(shù)治療面部皮膚松弛在光電領(lǐng)域占據(jù)主要地位，單極射頻及聚焦射頻穿透深，穿透力強(qiáng)，可加熱至SMAS層，治療面部皮膚松弛療效確切，但也存在對(duì)表皮的熱損傷重、治療過(guò)程疼痛等缺點(diǎn)，而雙極、多極射頻減少了對(duì)表皮的熱損傷，患者耐受性高、誤工期短，但是穿透深度有限，維效時(shí)間短。點(diǎn)陣射頻和微針射頻作為新的射頻輸入方式，其安全性也得到臨床認(rèn)可，在療效上較多級(jí)射頻明顯，但在射頻嫩膚除皺研究領(lǐng)域目前仍缺乏相關(guān)對(duì)照性研究。

展 望

綜上所述，各種光、聲、電除皺技術(shù)從病理機(jī)制方面證實(shí)可逆轉(zhuǎn)表皮和真皮的光老化,在祛除皺紋、緊膚方面均取得顯著的療效。剝脫性激光存在皮膚損傷修復(fù)的過(guò)程,不易被患者接受，而非剝脫性激光及射頻技術(shù)因操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)，無(wú)誤工期且療效好，受到廣大求美者的青睞，所以非剝脫性光電技術(shù)將逐漸替代有創(chuàng)的剝脫性激光技術(shù)，但對(duì)于重度骨性皮膚老化仍需結(jié)合有創(chuàng)手術(shù)方法。

總之，各種無(wú)創(chuàng)及微創(chuàng)光聲電嫩膚技術(shù)各有其優(yōu)勢(shì)，多項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是未來(lái)的趨勢(shì),在確保治療的安全無(wú)創(chuàng)的前提下,避免了各種技術(shù)的不足,做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效。最終的治療方案需由主診醫(yī)師根據(jù)患者不同情況制定個(gè)體化的治療方案。