周 嫻，孫麗超，陳 虹

（鄭州市第一人民醫(yī)院 燒傷科，河南 鄭州，453000）

燒傷是常見的兒童意外傷害之一，患兒皮膚由于熱力等致傷因素引起組織損害，皮膚的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞因而失去防御功能，同時(shí)由于患兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不完善，代償能力較差，所以傷后傷勢(shì)多較嚴(yán)重，易合并休克、敗血癥、院內(nèi)感染等并發(fā)癥[1-2]。臨床以止痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、避免感染等為主進(jìn)行小兒燒傷的治療，但由于患兒的耐受性較差，治療及護(hù)理難度較大，患兒及其家屬滿意度較低[3-4]。近年來國內(nèi)外廣泛關(guān)注傷口濕性愈合這一理論，濕性環(huán)境可增加細(xì)胞外基質(zhì)的沉積和血管生成，減少壞死組織和大量的炎性侵潤，有利于創(chuàng)面的早期愈合[5-6]。本研究旨在探討濕性護(hù)創(chuàng)敷料對(duì)小兒燒傷創(chuàng)面護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年7月我院收治的燒傷患兒78例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新編外科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；傷后2-24 h內(nèi)入院，經(jīng)對(duì)癥處理后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)者；近1個(gè)月內(nèi)未使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；患者家屬知情同意等。排除標(biāo)準(zhǔn)：中度、重度吸入性損傷；創(chuàng)面被異物染色，創(chuàng)面深度難以判斷或判斷不易準(zhǔn)確；發(fā)生休克者；伴有低蛋白水腫及嚴(yán)重營養(yǎng)不良；存在易導(dǎo)致傷口不易愈合的其他疾病者；合并其他慢性基礎(chǔ)疾病者；入院后不能積極配合治療者。其中男42例，女36例；年齡6個(gè)月～8歲，平均(3.37±1.43)歲；燒傷原因包括：熱液燙傷35例，火焰燒傷22例，電擊傷12例，化學(xué)燒傷9例；燒傷面積10%～37%，平均(23.32±8.52)%；燒傷深度：Ⅰ度燒傷37例，Ⅱ度燒傷27例，Ⅲ度燒傷14例；合并燒傷驚厥癥54例，上消化道出血24例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方 法

入院后，所有患兒均給予常規(guī)補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，給予敏感抗生素抗感染治療；創(chuàng)面均采用生理鹽水清潔、0.5%碘伏溶液消毒等常規(guī)處理，涂抹濕潤燒傷膏并使用無菌紗布包扎創(chuàng)面，同時(shí)蓋貼濕性敷料（巴克無創(chuàng)敷貼），涂抹范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣至少1 cm，依據(jù)患兒自身情況、創(chuàng)面及敷療滲出等決定是否更換敷療。

護(hù)理方法：（1）補(bǔ)液：燒傷后應(yīng)遵循先補(bǔ)液再清創(chuàng)的原則，補(bǔ)充燒傷后創(chuàng)面滲液損失的大量體液和蛋白質(zhì)，降低休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，燒傷面積＞10%應(yīng)嚴(yán)格按照抗休克補(bǔ)液的治療原則。補(bǔ)液過程中應(yīng)按照先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢的原則，同時(shí)注意見尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣，精確補(bǔ)液的劑量及速度，盡量使用輸液泵，以便更精確控制輸液速度；傷后第一個(gè)8 h輸注總補(bǔ)液量的一半，剩余液量在16 h內(nèi)補(bǔ)充完，即入院后24 h完成總補(bǔ)液量的輸注。（2）創(chuàng)面護(hù)理：對(duì)于燒傷面積較大的患兒，換藥前可給予10%的水合氯醛稀釋后進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜，用無菌棉簽或棉球先將創(chuàng)面上的壞死液化物及殘留藥物拭干，然后涂藥，尤其注意指蹼以及皺褶處換藥，防止粘連；處理深度創(chuàng)面時(shí)，先用生理鹽水紗布溫敷5～10分鐘，然后清除壞死組織及液化物后再涂藥，應(yīng)順汗毛方向進(jìn)行涂藥，避免逆方向刺激立毛肌引起創(chuàng)面疼痛。為防止患兒抓撓創(chuàng)面，可給予適當(dāng)有效的約束固定。創(chuàng)面愈合后期燒傷創(chuàng)面已基本愈合，患兒此時(shí)常伴有癢痛和脫屑癥狀，出現(xiàn)局部創(chuàng)面奇癢難忍，常來回翻滾或用手抓撓可使愈合的創(chuàng)面發(fā)生破潰感染，此時(shí)應(yīng)對(duì)患兒的燒傷創(chuàng)面給予止癢和預(yù)防脫屑的藥物，從而使整個(gè)創(chuàng)面處于一個(gè)營養(yǎng)滋潤的狀態(tài)，盡可能減少患兒的不適感。部分患兒由于瘢痕增生，皮膚漸漸緊縮，此時(shí)可使用減少瘢痕的外用藥物，減輕瘢痕增生。（3）生命體征監(jiān)測(cè)：小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，皮下脂肪少，故環(huán)境溫度的高低對(duì)小兒影響較大，因此要保持室溫在28-30℃之間，要求肢端溫暖，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力；患兒補(bǔ)液過程中嚴(yán)格記錄24h出入量，要求尿量維持在1 mL／h·kg左右，并注意觀察尿色，如有煩躁不安、口渴說明血容量不足，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及順序?；純撼霈F(xiàn)高熱時(shí)要積極對(duì)癥處理，避免驚厥發(fā)生。密切觀察患兒的呼吸頻率、肢端以及口唇色澤的變化，特別注意有吸入性損傷或頭面部燒傷的患兒，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧變化，床邊備吸引器及氣管切開包，及時(shí)進(jìn)行氣管切開或插管，保證氣道暢通無阻。（4）其他：有效的消毒隔離是減少創(chuàng)面感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，每日用空氣消毒凈化機(jī)消毒2次環(huán)境，每12 h更換一次床單、被套、枕套等，并采用高壓滅菌或床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒；對(duì)燒傷面積大的患兒需要進(jìn)行靜脈營養(yǎng)，可輸入血漿、白蛋白，以提高機(jī)體抵抗力；飲食方面早期給予患兒高熱量、易消化的流質(zhì)飲食，逐漸過渡到高熱量、高蛋白、易消化飲食，減少脂肪類食物的攝入，鼓勵(lì)患兒經(jīng)口進(jìn)食，少食多餐，以補(bǔ)充燒傷后丟失的大量營養(yǎng)成分。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）創(chuàng)面愈合時(shí)間：以創(chuàng)面完全上皮化為創(chuàng)面愈合，由我院燒傷科兩位醫(yī)師雙盲肉眼觀察評(píng)估創(chuàng)面愈合情況。同時(shí)統(tǒng)計(jì)患兒的換藥次數(shù)及治療費(fèi)用。（2）疼痛：使用兒童專用的Wong-baker faces疼痛量表記錄相應(yīng)疼痛的分值，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，患兒疼痛程度越嚴(yán)重。依據(jù)世界衛(wèi)生組織疼痛的語言描述評(píng)分法（VRS）分為4級(jí)：0級(jí)-Ⅲ級(jí)，0級(jí)為無痛，Ⅲ級(jí)為疼痛劇烈的重度疼痛。（3）瘢痕情況：采用溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)價(jià)，分值范圍0-15分，分值越高表明瘢痕越嚴(yán)重。（4）并發(fā)癥：隨訪6個(gè)月，比較兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、百分比（%）表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例患兒平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（12.36±2.18）d，平均換藥次數(shù)為（9.25±1.48）次，平均治療費(fèi)用為（1026.35±318.42）元；患兒疼痛評(píng)分平均為（4.96±2.18）分，VRS疼痛分級(jí)分別為0級(jí)36例（46.15%），Ⅰ級(jí)28例（35.90%），Ⅱ級(jí)14例（17.95%）；平均VSS評(píng)分為（5.36±1.42）分；隨訪期間，患兒出現(xiàn)心律不齊3例、肝功能不全2例，總發(fā)生率為6.41%，未出現(xiàn)創(chuàng)面感染。

3 討 論

小兒燒傷在臨床占有較大比例，燒傷程度更深，且易合并感染，導(dǎo)致瘢痕攣縮畸形，但是若能夠避免患兒創(chuàng)面受壓、污染，小兒燒傷的愈合速度可較成人明顯縮短[7]。研究[8]顯示，患者的整體營養(yǎng)狀況及創(chuàng)面的感染等因素可影響創(chuàng)面愈合。孔莉等[9]指出，濕性愈合理論指導(dǎo)下的傷口處理方法能夠有效降低患者致殘率，促進(jìn)傷口快速愈合，患者預(yù)后生存質(zhì)量更高。濕性護(hù)創(chuàng)敷料能夠清除燒傷患者的壞死組織，避免受傷創(chuàng)面受到細(xì)菌感染，為燒傷創(chuàng)面提供并維持濕潤的愈合環(huán)境，可避免創(chuàng)面滲出物形成結(jié)痂，對(duì)于創(chuàng)面的刺激較小。廖昭會(huì)等[10]研究認(rèn)為，濕性護(hù)創(chuàng)敷料中的水凝膠可促進(jìn)創(chuàng)面皮化，加速創(chuàng)面的修復(fù)。

新型濕性敷料特點(diǎn)是蒸汽和空氣能夠透過敷料，能夠控制水蒸汽的蒸發(fā)，其而液體和細(xì)菌不能透過敷料，因此可以快速為創(chuàng)面創(chuàng)造有利于愈合的濕潤環(huán)境，由于新型濕性敷料與患者創(chuàng)面滲液能夠形成一個(gè)酸性環(huán)境，這對(duì)金葡萄菌以及綠膿桿菌的生長具有較好的抑制作用[11-12]。同時(shí)，濕潤環(huán)境下敷料與患者創(chuàng)面黏連少，不會(huì)對(duì)肉芽組織和新生上皮組織造成損害，在換敷料時(shí)患者疼痛感較輕[13]。研究[14]顯示，水凝膠本身質(zhì)地較為柔軟，容易均勻、緊密的與創(chuàng)面相互貼合，順應(yīng)性較好，防止細(xì)菌入侵創(chuàng)面同時(shí)也能減輕外來物理因素對(duì)創(chuàng)面損傷后間生態(tài)組織及細(xì)胞造成的刺激及機(jī)械性損傷。因水凝膠一般為透明狀，更加方便臨床醫(yī)生觀察創(chuàng)面的滲出、感染等變化，避免使用傳統(tǒng)敷料紗布包扎時(shí)，只能通過是否被滲液浸濕來判斷創(chuàng)面情況，而且若紗布敷料外層浸濕后，創(chuàng)面通常已被滲液浸泡，容易過早溶痂，感染等。因此濕性敷料不僅適用于保護(hù)淺二度燒傷創(chuàng)面，維持濕潤環(huán)境，也適用于易發(fā)生感染的深二度創(chuàng)面[15]。

由于燒傷患兒正處于生長發(fā)育的階段，全身各系統(tǒng)的功能有著與成年人不同的特點(diǎn)，燒傷以后對(duì)疾病的耐受性較差，易發(fā)生休克、敗血癥、死亡等，而燒傷后的創(chuàng)面護(hù)理貫穿于小兒燒傷的整個(gè)治療過程，正確的創(chuàng)面護(hù)理及相關(guān)有效的護(hù)理措施則能夠幫助患兒順利通過休克、感染、康復(fù)等時(shí)期，促進(jìn)患兒的機(jī)體功能盡早恢復(fù)。因此醫(yī)務(wù)人員及患兒家屬都應(yīng)積極擺正思想觀念，不能忽視小兒的所謂“小面積燒傷”而造成難以挽回的惡性后果。本研究中給予78例小兒燒傷患者濕性護(hù)創(chuàng)敷料進(jìn)行治療，同時(shí)給予全面充分的護(hù)理措施，結(jié)果顯示，78例患兒平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（12.36±2.18）d，平均換藥次數(shù)為（9.25±1.48）次，平均治療費(fèi)用為（1026.35±318.42）元；同時(shí)患兒的疼痛程度相對(duì)較低，預(yù)后瘢痕輕微，且均未出現(xiàn)創(chuàng)面感染情況。筆者認(rèn)為小兒燒傷的治療護(hù)理過程中應(yīng)注重每個(gè)細(xì)節(jié)，應(yīng)用更加規(guī)范的燒傷濕性技術(shù)，可降低患兒手術(shù)植皮率，提高患兒臨床治愈率，患兒及家長滿意度高。

綜上，小兒燒傷應(yīng)用濕性護(hù)創(chuàng)敷料可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，聯(lián)合具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)可以有效減輕患兒的疼痛程度，加快創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒預(yù)后恢復(fù)。