王守森

垂體卒中（pituatary apoplexy，PA）廣義上指的是帶瘤垂體及非瘤垂體的梗死、壞死或出血等病變，而狹義的PA 則僅限于垂體瘤的上述病變。根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病時(shí)間，PA 可分為“經(jīng)典”或“急性”PA、“亞臨床”或“亞急性”PA；前者表現(xiàn)為典型的鞍旁壓迫和顱內(nèi)高壓癥或腦膜刺激為特征的急性綜合征；后者常無明顯癥狀，需通過顱腦MRI 檢查或者由醫(yī)生在術(shù)中、術(shù)后通過病理學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。PA 的發(fā)病機(jī)制主要為：垂體腫瘤繼發(fā)出血；腫瘤生長迅速超出自身血供能力而出現(xiàn)缺血性壞死和繼發(fā)性出血；血管出血與梗死；生理性與病理性腺垂體增大繼發(fā)出血。Kim 等研究發(fā)現(xiàn)，上述因素可能不是獨(dú)立起作用，而是聯(lián)合作用，從而導(dǎo)致PA 的出現(xiàn)。

PA 包括臨床型PA 和亞臨床型PA。其中臨床型PA 具有典型臨床表現(xiàn)，多病情危急，垂體功能受損明顯，約占PA 的2%（0.6%～10%），臨床表現(xiàn)包括：突發(fā)頭痛（87%～95%）；惡心、嘔吐（70%～80%）；視力障礙（52%～56%）；局部視野缺損（34%～64%）；復(fù)視（78%），可能是Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)受累所引起；眼肌麻痹（45%～50%），可能由海綿竇高壓所引起；意識(shí)改變（13%），可能是血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或下丘腦受壓所引起；垂體功能減退（70%～80%）。非臨床型PA 往往沒有典型臨床癥狀，其診斷主要依據(jù)影像表現(xiàn)，包括CT 和MRI。隨著MRI 技術(shù)的進(jìn)步，垂體腺瘤卒中的診斷率顯著增高，尤其是亞臨床型。PA 按照不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)可進(jìn)行2 種分類：Ⅰ型（爆發(fā)性），Ⅱ型（急性），Ⅲ型（亞急性），Ⅳ型（慢性/寂靜型）；或者急性起病型（爆發(fā)型），卒中加重型（急性型），卒中潛在型（寂靜型）、卒中意外型（意外型），卒中術(shù)后型（術(shù)后型）；（2）根據(jù)病程可進(jìn)行2 種分類：急性（＜3 d），亞急性（3～14 d），慢性（≥15 d）；或急性型（1 d～1 周），亞急性型（1～12周），寂靜型（＞12 周）；（3）以MRI 為標(biāo)準(zhǔn)：中央型，不規(guī)則型，全瘤型，周圍型；（4）以病理為標(biāo)準(zhǔn)：梗死性和出血性。

不同卒中時(shí)期，甚至不同類型的PA，其影像學(xué)表現(xiàn)不同。急性期（＜3 d）PA 的顱腦CT 示腫瘤內(nèi)高密度影；MRI 上則表現(xiàn)各異，T1 混雜信號(hào)，或T1 等信號(hào)、T2 低信號(hào)，或腫瘤中央呈等信號(hào)影、周圍環(huán)以高信號(hào)影。亞急性期（3～14 d）PA 的影像學(xué)表現(xiàn)為：CT 常因出血區(qū)與無出血區(qū)密度相似，難以區(qū)分，造成漏診；MRI 則表現(xiàn)為出血區(qū)T1 像呈不均勻或均勻等、高信號(hào)，部分可呈環(huán)狀高信號(hào)或分層現(xiàn)象。慢性期（≥15 d）PA 的影像學(xué)特征為：由于腫瘤組織反復(fù)出血或伴囊變壞死，CT 上表現(xiàn)為瘤內(nèi)局限低密度區(qū)或出現(xiàn)液平面現(xiàn)象；MRI 表現(xiàn)多樣，可見低、高混雜信號(hào)影，常伴有液平面出現(xiàn)。

關(guān)于PA 的治療策略，筆者認(rèn)為，出現(xiàn)明顯卒中癥狀的PA 患者均應(yīng)積極行手術(shù)治療，情況緊急時(shí)，可行急診手術(shù)治療；對(duì)于卒中癥狀稍輕的PA 患者，建議于3～7 d 內(nèi)行手術(shù)治療；無卒中癥狀的PA 患者，可擇期行手術(shù)治療。當(dāng)泌乳素型垂體瘤患者發(fā)生PA 時(shí)，建議保守治療，首選多巴胺受體激動(dòng)劑，只有在出現(xiàn)急性并發(fā)癥、藥物無效或腫瘤進(jìn)行性增大時(shí)，才考慮手術(shù)治療。當(dāng)患者出現(xiàn)全瘤出血或梗死時(shí)，并伴有腺垂體功能受損和尿崩癥時(shí) （垂體危象），術(shù)前應(yīng)予以糖皮質(zhì)激素沖擊和替代治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂。

綜上所述，PA 的影像學(xué)檢查首選MRI 檢查，CT檢查對(duì)早期出血較為敏感。臨床型PA 患者的治療策略為激素替代和沖擊治療，同時(shí)應(yīng)盡早或視具體情況急診手術(shù)治療。對(duì)于亞臨床型PA 患者，應(yīng)早期行手術(shù)治療，術(shù)后終生行激素替代治療。手術(shù)治療方案首選經(jīng)鼻蝶入路，其優(yōu)點(diǎn)在于快速減壓，改善垂體功能。圍手術(shù)期對(duì)于患者的水、電解質(zhì)、內(nèi)分泌功能檢查是重中之重，建議為患者行長期激素水平檢查。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突