李強(qiáng) 于炎冰 楊文強(qiáng) 李銳 張黎

依據(jù)第三版頭痛疾病國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）常表現(xiàn)為單側(cè)面部反復(fù)發(fā)作性電擊樣疼痛，持續(xù)時(shí)間較短，突發(fā)突止，疼痛范圍嚴(yán)格限制在三叉神經(jīng)感覺根分布的范圍內(nèi)，輕微無害的感覺刺激即可觸發(fā)顏面部疼痛[1-2]。TN 依據(jù)病因可分為3類，即原發(fā)型三叉神經(jīng)痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）、經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛（classic trigeminal neuralgia，CTN）及繼發(fā)型三叉神經(jīng)痛（secondary trigeminal neuralgia，STN）。ITN常無明顯病因；CTN 的病因主要是責(zé)任血管壓迫橋小腦角區(qū)（cerebellopontine angle，CPA）三叉神經(jīng)感覺根，即神經(jīng)血管壓迫（neurovascular conflict，NVC）；而STN 則指繼發(fā)于明確的神經(jīng)系統(tǒng)病變（如CPA 腫瘤、多發(fā)性硬化等）的TN。TN 疼痛范圍常位于三叉神經(jīng)第2 支和（或）第3 支分布區(qū)，左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)，雙側(cè)發(fā)病在CTN 中很少見，而多見于STN[3]。CTN是最常見的TN 類型，占比約80%～90%，常由動(dòng)脈和（或）靜脈壓迫三叉神經(jīng)感覺根而引起，且無論NVC 是否造成三叉神經(jīng)感覺根扭曲變形，都可能造成CTN[4-6]。目前有研究已經(jīng)證實(shí)，NVC 的位置不僅見于三叉神經(jīng)感覺根的出腦干區(qū)（root entry zone，REZ），也可發(fā)生于感覺根的其他部位[7-9]。責(zé)任血管也有可能包含多支血管[10]。顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是CTN 患者最有效的外科治療方法，具有很高的治愈率和較少的并發(fā)癥，但術(shù)后無效及復(fù)發(fā)仍占有一定比率，術(shù)中準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管壓迫位置并充分減壓是術(shù)后疼痛有效緩解的重要保證。NVC 位置與責(zé)任血管類型是影響CTN 疼痛范圍的主要因素，對(duì)NVC 位置進(jìn)行區(qū)域劃分并進(jìn)一步研究不同NVC 位置中責(zé)任血管類型對(duì)TN 疼痛范圍的影響，可以為提高M(jìn)VD 治療CTN 的成功率提供理論依據(jù)。

一、三叉神經(jīng)感覺根應(yīng)用解剖學(xué)

三叉神經(jīng)是顱神經(jīng)中最粗大的一支，支配顏面部、頭皮大部分、牙齒、口周及鼻孔周圍的皮膚黏膜感覺及咀嚼肌等肌肉的運(yùn)動(dòng)，還包括來自咀嚼肌和眼外肌的本體感覺。三叉神經(jīng)有3 個(gè)分支，即眼支 （ophthalmic nerve，V1）、上頜支（maxillary nerve，V2）和下頜支（mandibular division，V3）。依據(jù)三叉神經(jīng)走行區(qū)域可分為腦干區(qū)、腦池段、麥?zhǔn)夏摇⑷嫔窠?jīng)半月節(jié)和周圍支（V1、V2 和V3）。V1 是三叉神經(jīng)中最細(xì)小的分支，隨動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)走形于海綿竇內(nèi)，位于海綿竇外側(cè)壁下部靠上，向前穿過海綿竇進(jìn)入眶上裂，主要分布于淚腺、額部和鼻睫神經(jīng)[11-12]。V2 中等粗細(xì)，屬純感覺神經(jīng)纖維，主要支配上頜骨周圍、顏面部中間部分、下眼瞼、鼻旁和上唇周圍的皮膚感覺，以及鼻咽、上頜竇黏膜、軟腭、腭扁桃體、口腔頂、上頜牙齦和上頜牙齒的感覺[13]。V3 是三叉神經(jīng)中最粗大的分支，其感覺纖維主要支配下頜骨的牙齒、牙齦、顳部皮膚、耳廓、下唇和顏面下部；不同于V1 和V2 的是，V3 有部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配下頜骨周圍的咀嚼肌、舌骨肌、二腹肌前腹、腭帆張肌及鼓膜張肌[14]。

三叉神經(jīng)感覺根腦池段較為粗大，從腦干中央一側(cè)發(fā)出到小腦中腳。隨著三叉神經(jīng)感覺根向前經(jīng)過橋前池和Meckel囊到達(dá)顱中窩三叉神經(jīng)半月節(jié)的走行過程中，其中所包含的3 個(gè)分支纖維幾乎發(fā)生了橫向180°的旋轉(zhuǎn)[15]。Rhoton[16]的研究報(bào)告中指出，V3 常位于三叉神經(jīng)感覺根的尾側(cè)，V1 位于頭側(cè)，V2 位于兩者中間。REZ 的三叉神經(jīng)感覺根橢圓截面最長(zhǎng)軸與身體縱軸之間存在夾角，夾角度數(shù)的變異范圍是10°～80°，常為40°～50°[17]。

Peker 等[18]研究了100 個(gè)三叉神經(jīng)感覺根腦池段的相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)，其長(zhǎng)度范圍為8～15 mm，平均值為12.3 mm。在TN相關(guān)的顯微外科解剖中，REZ 和中樞周圍髓鞘過渡區(qū)（transition zone，TZ）是兩個(gè)相互獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，在三叉神經(jīng)感覺根內(nèi)側(cè)的中樞髓鞘長(zhǎng)度（范圍：0.1～2.5 mm，平均值：1.13 mm，中間值：1 mm）短于周圍髓鞘（范圍：0.17～6.75 mm，平均值：2.47 mm，中間值：2.12 mm）。

三叉神經(jīng)感覺根在REZ 到Meckel 囊的走行過程中，其不同的三叉神經(jīng)感覺根長(zhǎng)軸與身體長(zhǎng)軸的夾角度數(shù)、REZ 長(zhǎng)度、神經(jīng)纖維發(fā)生的扭曲旋轉(zhuǎn)及三叉神經(jīng)感覺根走行區(qū)域不同的NVC 位置，都可能會(huì)影響TN 疼痛的范圍[7-9,15,17-18]。

二、神經(jīng)血管壓迫與CTN

早在1932 年，Dandy 就提出至少有30%的TN 患者是由血管壓迫三叉神經(jīng)感覺根而引起的[19]?，F(xiàn)在的普遍共識(shí)認(rèn)為CTN 的病因是CPA 血管壓迫三叉神經(jīng)感覺根并（或無）伴有神經(jīng)形態(tài)學(xué)變化，常見的責(zé)任血管是動(dòng)脈，此種壓迫形式被定義為NVC。一些病例樣本的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在位于三叉神經(jīng)感覺根近端1/4 的位置，Schwann 細(xì)胞髓鞘移行為少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘，三叉神經(jīng)感覺根在這段移行過程中逐漸變細(xì)[18]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，這個(gè)TZ 對(duì)NVC 是敏感易損的。

臨床研究證明NVC 可發(fā)生于三叉神經(jīng)感覺根在REZ 到Meckel 囊的走行過程中的任何部位，而REZ 是最常見的壓迫位置[10,20-21]。NVC 的機(jī)制源于血管的搏動(dòng)、脫髓鞘及由脫髓鞘引起的異常傳入沖動(dòng)等。一項(xiàng)關(guān)于NVC 造成TN 的樣本活檢研究發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)感覺根存在脫髓鞘和髓鞘發(fā)育不良[22]。NVC 所造成的神經(jīng)纖維損傷可引起神經(jīng)興奮性增高，其興奮沖動(dòng)由壓迫的異常纖維傳到痛性神經(jīng)纖維，這個(gè)過程被稱為“神經(jīng)元間接觸短路（ephaptic or electrical cross-talk）”，進(jìn)而產(chǎn)生具有特征性、急性、電擊樣疼痛的TN 癥狀[22-25]。多發(fā)性硬化所造成TN 的發(fā)病過程更進(jìn)一步支持了這種 “壓迫-脫髓鞘”理論[10,22,24,26]。

最近一項(xiàng)有關(guān)9 個(gè)高質(zhì)量雙盲對(duì)照研究的Meta 分析結(jié)果顯示，531 例TN 患者中有471 例MRI 檢查發(fā)現(xiàn)NVC，對(duì)照組681 例無癥狀患者中僅有244 例患者存在NVC，由此可知，MRI 顯示NVC 具有高敏感性和低特異性[27]。三叉神經(jīng)感覺根移位和萎縮可使其特異性升高至97%[28-29]。NVC 位置與MRI 檢查的高特異性具有顯著的相關(guān)性，REZ NVC 的特異性是100%。所有關(guān)于TN 的影像學(xué)評(píng)估研究都依賴于在檢查前對(duì)TN 的臨床診斷，因此，MRI 有關(guān)NVC 的發(fā)現(xiàn)不能單獨(dú)作為TN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；除非是在NVC 分析之前，已對(duì)TN 臨床癥狀和體征進(jìn)行了評(píng)估，由NVC 造成的一系列臨床癥狀和形態(tài)學(xué)改變對(duì)CTN 病因的明確提供了更強(qiáng)有力的證據(jù)[30]。有研究表明，NVC 造成三叉神經(jīng)感覺根的微小結(jié)構(gòu)性變化可通過DTI 和纖維束描記方法得到證實(shí)，并測(cè)量了局部神經(jīng)根脫髓鞘和水腫范圍[31]。另一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)TN 的有效外科治療可使DTI 中三叉神經(jīng)感覺根REZ 的異常病變得到部分恢復(fù)[32]。

三、MVD 與CTN

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于藥物難治性的TN 患者，MVD 是一種安全有效的外科治療方法。盡管對(duì)MVD 術(shù)后有效率的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一致造成了不同病例數(shù)據(jù)之間的比較存在阻礙，但多數(shù)研究結(jié)果通過使用加權(quán)或精算方法得到了相對(duì)一致的結(jié)果[33-37]。射頻或微球囊毀損等破壞性治療同樣也可使TN 患者的疼痛得到改善，但是MVD 已被證實(shí)是TN 治療的最有效的外科方法[10]。MVD 術(shù)后即刻有效率為80.3%～96.0%[38-41]。有研究發(fā)現(xiàn)92.5%的TN 患者在MVD 術(shù)后的平均28 個(gè)月的隨訪中無疼痛發(fā)作[42]。而另一項(xiàng)有關(guān)TN 患者M(jìn)VD 術(shù)后長(zhǎng)期有效率的研究發(fā)現(xiàn)，平均10 年的隨訪中有70%的患者無疼痛復(fù)發(fā)，4%的患者疼痛部分緩解[10]。截止目前，MVD 被認(rèn)為是藥物難治性TN 的首選外科治療方法，具有較高的治愈率和較少的并發(fā)癥[43-45]。

TN 患者M(jìn)VD 術(shù)后復(fù)發(fā)是神經(jīng)外科醫(yī)生面對(duì)的一個(gè)問題。Olson 等[46]研究發(fā)現(xiàn)，在MVD 術(shù)后的25 年隨訪期間有18%的TN 患者復(fù)發(fā)。Barker 等[10]報(bào)道了1185 例TN 患者在MVD 術(shù)后的20 年隨訪研究結(jié)果，高達(dá)30%的患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間是MVD 術(shù)后6.2 年，而且主要發(fā)生在術(shù)后的最初2 年。復(fù)發(fā)的原因包括不完全減壓、Teflon 墊片移位、新責(zé)任血管壓迫、Teflon 墊片黏連及很少見的墊片肉芽腫性炎等[47-50]。一項(xiàng)關(guān)于15 例MVD 術(shù)后復(fù)發(fā)的TN 患者再手術(shù)的研究中，4 例患者發(fā)現(xiàn)了未完全減壓的小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA），5 例患者發(fā)現(xiàn)了新的責(zé)任血管，其中包括3 例小動(dòng)脈和2 例巖上靜脈[51]。因此，MVD 雖然是CTN的首選外科治療方法，但術(shù)后無效及復(fù)發(fā)仍占有一定比率，其中未完全減壓和新責(zé)任血管壓迫占有較高比例，術(shù)中準(zhǔn)確判斷壓迫位置、完全松解責(zé)任血管、充分減壓是術(shù)后疼痛有效緩解的重要保證。

為了避免遺漏責(zé)任血管造成的減壓不充分，有研究將三叉神經(jīng)感覺根分為5 個(gè)區(qū)域，從1 區(qū)到5 區(qū)對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行完全減壓[52]。三叉神經(jīng)感覺根有可能是多支血管壓迫，應(yīng)將接觸或壓迫三叉神經(jīng)感覺根的血管都定義為責(zé)任血管，術(shù)中需要將所有可能的責(zé)任血管均充分減壓。MVD 術(shù)后并發(fā)癥包括顏面部麻木、腦脊液漏、聽力喪失、面癱甚至死亡[53-54]。TN 患者M(jìn)VD 術(shù)中準(zhǔn)確判斷NVC 位置，減少不必要的松解范圍，避免對(duì)非責(zé)任血管的盲目減壓等是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。準(zhǔn)確判斷不同TN 疼痛范圍的患者M(jìn)VD 術(shù)中NVC 位置與不同位置中的主要責(zé)任血管，不僅可提高M(jìn)VD 有效率，還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

四、MVD 術(shù)中責(zé)任血管的類型

當(dāng)Dandy[19]首次提出TN 的病因是動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)感覺根時(shí)，就發(fā)現(xiàn)215 例TN 患者中有30.7%存在動(dòng)脈壓迫，近來的研究已證實(shí)此數(shù)值高達(dá)80%[10,55-56]。然而，Jannetta[57]認(rèn)為即使經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的神經(jīng)外科專家也不能發(fā)現(xiàn)其中高達(dá)30%的細(xì)微壓迫。TN 患者M(jìn)VD 術(shù)中最常見的責(zé)任血管是SCA，其占比約75%。約68%的患者存在靜脈壓迫，其中僅12%的患者靜脈是唯一的責(zé)任血管；一些不知名的微小的動(dòng)脈或靜脈也有可能是唯一的責(zé)任血管，女性多于男性（21%＞15%，P=0.004）[10]。部分研究發(fā)現(xiàn)，TN 患者M(jìn)VD 術(shù)中可發(fā)現(xiàn)多重血管壓迫，占比約27%～57%[10,26,56]。

Barker 等[10]研究了1204 例TN 患者M(jìn)VD 術(shù)中所發(fā)現(xiàn)的責(zé)任血管，SCA 占比75%，小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）占比10%，小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）占比1%，椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）占比2%，基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）占比1%，耳蝸動(dòng)脈占比＜1%，不知名的微小動(dòng)脈占比15%，靜脈參與的NVC 占比68%，僅靜脈壓迫占比13%，動(dòng)脈和靜脈共同參與的NVC 占比56%，僅不知名的微小靜脈或微小動(dòng)脈壓迫占比19%。Günther 等[53]研究了1979～2001 年TN 患者M(jìn)VD 術(shù)中的責(zé)任血管，SCA 占比42.9%，SCA 和靜脈共同壓迫占比24.3%，僅靜脈壓迫占比14%，AICA 占比6.5%，AICA 和靜脈共同壓迫占比3.7%，SCA 和AICA 共同壓迫占比4.7%，不知名的微小動(dòng)靜脈壓迫占比0.9%，椎基底動(dòng)脈壓迫占比0.9%，無血管壓迫占比1.9%。Sindou 等[58]研究了362 例TN 患者M(jìn)VD 術(shù)中的責(zé)任血管發(fā)現(xiàn)，SCA 占比73%，AICA 占比6%，SCA 和AICA共同壓迫占比16%，僅靜脈壓迫占比3%。不同三叉神經(jīng)感覺根NVC 位置中責(zé)任血管類型對(duì)TN 疼痛范圍的影響的相關(guān)報(bào)道少見。

五、神經(jīng)血管壓迫位置與責(zé)任血管類型對(duì)TN 疼痛范圍的影響

TN MVD 術(shù)中，從Meckel 囊到REZ 的三叉神經(jīng)感覺根全程都可以暴露在顯微鏡下，其中影響TN 疼痛范圍的外科解剖學(xué)因素包括責(zé)任血管類型、NVC 位置及壓迫嚴(yán)重程度、NVC 所造成的感覺根的異常改變等都清晰可見，之前的研究已進(jìn)行了詳細(xì)的描述[9,59]。責(zé)任血管的類型包括SCA、AICA、PICA、VA、BA、耳蝸動(dòng)脈、巖上靜脈、不知名的微小動(dòng)脈及靜脈等。多重血管壓迫也較為常見，例如SCA 和靜脈共同壓迫、AICA 和靜脈共同壓迫及SCA 和AICA 共同壓迫等[10,53,58]。在一項(xiàng)對(duì)350 例TN 患者M(jìn)VD 術(shù)中動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)感覺根的嚴(yán)重程度的研究中發(fā)現(xiàn)：確認(rèn)責(zé)任血管是NVC 壓迫程度評(píng)估的首要前提；壓迫的嚴(yán)重程度分為3 個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)指血管與三叉神經(jīng)感覺根相接觸但無肉眼可見的感覺根壓跡或移位變形，Ⅱ級(jí)指可見感覺根被壓迫移位和（或）變形，Ⅲ級(jí)指可見感覺根上明顯的壓跡；其中Ⅰ級(jí)占比13.3%，Ⅱ級(jí)占比50.8%，Ⅲ級(jí)占比32.6%[58]。

在一項(xiàng)關(guān)于MVD 術(shù)中三叉神經(jīng)感覺根完全減壓的研究中，感覺根全段被分為5 個(gè)區(qū)域[52]：1 區(qū)在REZ 頭側(cè)，朝小腦幕方向，巖上靜脈常阻擋手術(shù)視野，主要責(zé)任血管SCA 的主干或分支常位于此區(qū)域；2 區(qū)在REZ 尾側(cè)，可通過感覺根與前庭蝸神經(jīng)之間的間隙暴露此區(qū)域，AICA 是此區(qū)域的主要責(zé)任血管；3 區(qū)位于感覺根的腹側(cè)，此區(qū)域的主要責(zé)任血管SCA 常被神經(jīng)根本身所遮蔽，推移三叉神經(jīng)感覺根可暴露此區(qū)域；4 區(qū)位于感覺根的背側(cè)，巖上靜脈是此區(qū)域的主要責(zé)任血管，不知名的微小動(dòng)脈也常在此區(qū)域被發(fā)現(xiàn)；5 區(qū)是指感覺根的遠(yuǎn)端，巖上靜脈做為責(zé)任血管常見于Meckel 囊出口處附近。該研究發(fā)現(xiàn)1 區(qū)和3 區(qū)的NVC 在三叉神經(jīng)感覺根全段中占比45%，可能與SCA 是此兩個(gè)區(qū)域的主要責(zé)任血管有關(guān)，而且與SCA 常位于三叉神經(jīng)感覺根上內(nèi)側(cè)有關(guān)；2 區(qū)和4區(qū)常見的責(zé)任血管是AICA 或巖上靜脈，這兩種血管常見于2 區(qū)；位于5 區(qū)的責(zé)任血管在本研究的所有責(zé)任血管中占比約34.9%[52]。

NVC 位置與責(zé)任血管類型是造成TN 不同疼痛范圍的主要影響因素。之前的研究表明，NVC 位置的區(qū)域劃分主要以局部解剖區(qū)域劃分（REZ、TZ、感覺根腦池段及Meckel 囊）、三叉神經(jīng)感覺根走行區(qū)域劃分（腦干部、腦池部、Meckel 囊部）及外科解剖劃分（腹側(cè)、背側(cè)、頭側(cè)、尾側(cè)）等為依據(jù)[7-9,11-12,15,17-18]。MVD 術(shù)中NVC 的位置并沒有準(zhǔn)確的區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任血管的分布是以全部責(zé)任血管的占比表示，未按照不同的NVC位置進(jìn)行責(zé)任血管分布比例研究。要想進(jìn)一步深入研究，首要解決的問題是依據(jù)局部解剖學(xué)特點(diǎn)、三叉神經(jīng)感覺根長(zhǎng)軸與身體長(zhǎng)軸夾角度數(shù)、REZ 長(zhǎng)度、神經(jīng)纖維發(fā)生的扭曲旋轉(zhuǎn)度數(shù)及三叉神經(jīng)感覺根的全程分段等進(jìn)行MVD 術(shù)中NVC位置的區(qū)域劃分，進(jìn)而研究NVC 位置及其不同位置中責(zé)任血管類型對(duì)TN 疼痛范圍的影響，可以提高手術(shù)醫(yī)師在MVD術(shù)中認(rèn)識(shí)和熟悉重點(diǎn)減壓區(qū)域的能力，準(zhǔn)確判斷NVC 位置及責(zé)任血管，最終提高M(jìn)VD 的治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，TN 患者M(jìn)VD 術(shù)中三叉神經(jīng)感覺根NVC 位置的區(qū)域劃分及不同壓迫區(qū)域的責(zé)任血管類型分布需要更進(jìn)一步分析和認(rèn)識(shí)，提高M(jìn)VD 治療CTN 的成功率并提供理論依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突