王 莉

（珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

前 言

隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡下行婦科惡性腫瘤高位淋巴結(jié)結(jié)扎及淋巴清掃術(shù)的病人也越來越多，研究表明患者的BMI值、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目是術(shù)后淋巴漏發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)術(shù)中清掃范圍的越來越大，位置越來越高，手術(shù)后并發(fā)的淋巴漏的幾率也越來越高。長(zhǎng)期的淋巴漏容易導(dǎo)致術(shù)后感染和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，其中乳糜漏含有大量脂肪、蛋白質(zhì)、維生素等，如不及時(shí)治療有生命危險(xiǎn)[2]。2017年1月到2018年3月，我科95例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者中有 6例發(fā)生術(shù)后淋巴乳糜漏，對(duì)其進(jìn)行整體護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1 月至2018年3月在我科進(jìn)行腹腔鏡下惡性腫瘤淋巴清掃手術(shù)的患者共95例，子宮內(nèi)膜癌 40例 、宮頸癌37例 、卵巢癌16例、輸卵管癌1例、盆腔繼發(fā)惡性腫瘤1例 、年齡 25- 75 歲，平均51.4 歲。術(shù)后并發(fā)淋巴乳糜漏患者6例，其中子宮內(nèi)膜癌3例，宮頸癌3例，均為腹腔鏡手術(shù)，均行盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后均留置腹腔引流管。

1.2 方法

術(shù)后2-8天，引流管的引流液由黃色或淡紅色轉(zhuǎn)變?yōu)閵A雜乳白色或完全為乳白色液體，發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)生，可取乳糜液做乳糜定性或甘油三酸脂測(cè)定以明確診斷?；蚋鶕?jù)患者手術(shù)史，結(jié)合術(shù)后引流色質(zhì)改變，作出診斷[3]。及時(shí)予以禁食水，腹帶加壓包扎，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療（TPN），注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，加強(qiáng)心理護(hù)理及引流管的護(hù)理，患者淋巴液引流逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)清，拔除引流管后切口愈合好，均保守治療成功，治愈出院，術(shù)后隨訪無異常。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者本身存在對(duì)疾病及手術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸的擔(dān)心，恐懼，心理承受能力較前大大減低，對(duì)手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，更是加重了患者的焦慮恐懼心理，對(duì)疾病的治療失去信心，此時(shí)應(yīng)多耐心解釋其淋巴漏的原因，告之其為正常的并發(fā)癥，積極配合治療，介紹成功案例，消除其焦慮、消極狀態(tài)，積極配合治療。同時(shí)要求家屬多陪伴，多溝通，減少病人的孤獨(dú)感，給予其治愈的信心。

2.2 飲食護(hù)理及靜脈營(yíng)養(yǎng)管理

進(jìn)食會(huì)加重患者的淋巴漏，可刺激胃腸道增加淋巴液的分泌，飲食中如含有大量的長(zhǎng)鏈甘油三脂，經(jīng)腸道吸收后，進(jìn)入淋巴循環(huán)，會(huì)增加乳糜液的生成。因此，低脂飲食或禁食能減少淋巴液的產(chǎn)生和丟失，縮短淋巴管裂口的閉合時(shí)間[4]。一旦發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有乳糜樣液時(shí)，醫(yī)生會(huì)開具禁食、禁水醫(yī)囑，予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療治療（TPN），加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)予預(yù)防感染治療，對(duì)患者每日的生化指標(biāo)及蛋白情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)成分的含量，如鉀、脂肪乳、氨基酸的含量等，為保證患者體內(nèi)的蛋白水平，必要時(shí)予以靜滴白蛋白及血漿。做好與患者及家屬的溝通，強(qiáng)調(diào)禁食對(duì)其恢復(fù)的必要性及重要性，并予以配合。這6 例患者禁食了7-10天，患者腹腔引流液第2-3天始開始轉(zhuǎn)清，量減少，無腹脹、腹痛等，囑其可進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素飲食，進(jìn)食后并繼續(xù)觀察引流液的顏色變化，這 6 例乳糜漏患者中有1例患者禁食6天后，開始進(jìn)食，引流液又開始變渾濁，立即報(bào)告醫(yī)生后，予以延長(zhǎng)禁食5天，5天后再進(jìn)食引流液清，未再出現(xiàn)乳糜樣。

2.3 引流管的護(hù)理

這幾例患者術(shù)后都有留置腹腔引流管，術(shù)后回病室時(shí)，妥善固定，防止脫管，固定時(shí)要考慮引流管在活動(dòng)時(shí)不被扭曲、受壓。我們的經(jīng)驗(yàn)是用3M加壓帶剪成蝶翼狀，將膠布中心包裹住導(dǎo)管，膠布上下固定在大腿上，固定時(shí)將導(dǎo)管順沿而下，注意不要將導(dǎo)管拉得太緊，稍微留一點(diǎn)空間，這樣固定后未出現(xiàn)膠布松脫和導(dǎo)管脫出的現(xiàn)象。同時(shí)注意保持引流管的通暢，接負(fù)壓引流瓶，采取一定的負(fù)壓引流，因一定壓力的負(fù)壓吸引可以促進(jìn)淋巴管閉塞，是預(yù)防和治療淋巴漏的有效方法?；颊呷“肱P位，注意讓引流袋的平面低于體表導(dǎo)管出口的位置，同時(shí)注意觀察引流液的顏色、量及性狀，并做好記錄。正常引流液的顏色為淡紅或暗紅血性，2-3天后量逐漸減少，如引流量突然改變，顏色由清亮變渾濁，或夾雜白色或淡黃色乳糜樣液體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便確診后及時(shí)給予處理。護(hù)士每班要做好交接班，觀察其引流及固定情況，定時(shí)擠壓導(dǎo)管，防止堵管，保持其引流通暢，每日更換引流袋時(shí)應(yīng)注意無菌操作，防止逆行感染。注意引流口敷料的情況，一經(jīng)滲濕予以立即更換，預(yù)防引流口的感染。

2.4 加壓包扎

如做了腹主動(dòng)脈淋巴清掃術(shù)后的病人，淋巴漏的位置較高，我們采取的是用腹帶加壓包扎，位置選取在劍突與肚臍之間，與腹主動(dòng)脈走向平行，加壓包扎期間注意密切觀察患者的呼吸情況及主訴，注意患者的舒適度及皮膚的情況，腹帶盡量采取棉質(zhì)透氣的為宜。

2.5 基礎(chǔ)及一般護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尤其是體溫情況，因漏出的淋巴液中含有大量的淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致患者淋巴功能低下而致感染。注意患者的主訴，如有無發(fā)熱，有無腹脹、腹痛等，禁食期間配合完成患者的血液指標(biāo)方面的監(jiān)測(cè)，如血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等，每日做好患者的快速指尖血糖測(cè)定，為醫(yī)生調(diào)整患者的腸外營(yíng)養(yǎng)配置方案提供參考等，注意患者的低血糖表現(xiàn)。

3 結(jié) 果

6例患者均通過上述治療后，淋巴漏消失，腹腔引流管內(nèi)乳白色液體轉(zhuǎn)變?yōu)榍辶恋牡S色，拔除引流管后，切口愈合良好，術(shù)后12 - 23 天恢復(fù)正常出院。術(shù)后隨訪正常。

4 體 會(huì)

淋巴漏臨床發(fā)生率較低，有淋巴管走行區(qū)域的手術(shù)均可發(fā)生，淋巴管液具有清除碎屑和細(xì)菌的重要作用。淋巴漏的出現(xiàn)應(yīng)具備兩個(gè)條件,即淋巴循環(huán)途徑的中斷和破壞部位，淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓。后腹膜淋巴管、淋巴結(jié)主要分布在腹主動(dòng)脈周圍，乳糜池位于腹主動(dòng)脈右后方，婦科惡性腫瘤行腹腔鏡下腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除時(shí)，可損傷到一些壓力大，流量多淋巴管；所使用的電刀未對(duì)淋巴管進(jìn)行徹底結(jié)扎，術(shù)后恢復(fù)飲食使淋巴管壓力增高；貧血、低蛋白血癥的都是造成淋巴漏的原因。其典型的臨床表現(xiàn)為：術(shù)后腹腔引流液增加，引流液顏色轉(zhuǎn)變?yōu)槿槊訕?，進(jìn)食后特別是進(jìn)食脂肪餐后，這些癥狀會(huì)更加明顯，患者精神萎靡，白蛋白低于正常。術(shù)后會(huì)我們要加強(qiáng)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)腹腔引流液的量及顏色的變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)診斷，及時(shí)治療。本組 6例患者均及時(shí)發(fā)現(xiàn)確診，并予以積極治療，通過心理疏導(dǎo)緩解患者的焦慮、恐懼心理，加強(qiáng)飲食護(hù)理，合理的安排患者的靜脈營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)腹腔的引流管護(hù)理、局部加壓包扎等綜合的整體護(hù)理措施，患者均順利康復(fù)出院。