馬曉宇，楊媛艷，陸文麗，倪繼紅，王俊琪，陳 燁，秦雪艷，董治亞，王 偉

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科，上海 200025)

中樞性性早熟 （central precocious puberty,CPP）是指由于下丘腦垂體性腺軸提前啟動激活導致女童在8歲前、男童在9歲前出現(xiàn)內(nèi)外生殖器官及第二性征發(fā)育，其發(fā)病率為1/5 000～1/10 000，女孩發(fā)病率為男孩的5～10倍。數(shù)十年來，世界范圍內(nèi)青春期發(fā)育啟動的年齡呈逐漸提前趨勢。中華醫(yī)學會兒科分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組制定的《中樞性性早熟診斷與治療共識（2015）》指出，慢進展型中樞性性早熟（slowly progressive central precocious puberty,SP-CPP）定義為，部分兒童在界定年齡（7～8歲）前出現(xiàn)性發(fā)育征象，促黃體素釋放素（lutropin hormone releasing hormone,LHRH）激發(fā)促性腺激素（gonadotropin,Gn）應答陽性，但性發(fā)育過程緩慢，骨齡未超過實際年齡1歲以上，線性生長亦保持在同一百分位數(shù)，該類型患兒僅需臨床密切隨訪觀察，不需要任何干預；而快進展型中樞性性早熟（rapidly progressive central precocious puberty,RPCPP）定義為，＜9歲的性早熟男性患兒和＜8歲的性早熟女性患兒，出現(xiàn)線性生長、骨骼成熟和第二性征發(fā)育均加速，此類患兒是促性腺激素釋放激素促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）類似物藥物治療的指征。在青春發(fā)育初期，醫(yī)師很難判斷CPP的分型，故需密切隨訪3～6個月，嚴密觀察患兒的生長發(fā)育、骨齡及第二性征發(fā)育情況，過程中需反復多次抽血測定激素水平，給醫(yī)患均帶來困難。本研究探討在疾病早期應用晨尿促黃體素 （lutropin hormone，LH）、晨尿卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone,FSH）全定量測定在中國女童CPP診斷分型中的應用價值介紹如下。

資料與方法

一、資料

2013年10月至2015年2月期間，選取在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科就診且隨訪資料完整的CPP女童53例（SP-CPP組30例，RP-CPP組23例），初診時患兒的平均年齡為（7.57±0.77）歲。所有患兒均于初診時行LHRH激發(fā)試驗，檢測血LH、FSH水平，并行晨尿LH、晨尿FSH全定量測定，同時排除顱內(nèi)病變及其他疾病。隨訪半年，根據(jù)隨訪結果，將患兒分為SP-CPP組（30例）和RP-CPP組（23例）。本研究獲得本院倫理委員會批準，所有入組患兒的家屬對于相關檢查均簽署知情同意書。

二、方法

1.病史詢問及體檢：53例CPP女性患兒均經(jīng)過詳細的病史詢問及體格檢查。性征檢查均由高年資主治醫(yī)師經(jīng)培訓后進行，乳房分期按Tanner標準。體檢者以拇指和中指捏起乳腺核兩側(cè)邊緣，以毫米刻度尺測指間間距。將乳腺核直徑作為Tanner乳房分期的輔助參考指標。骨齡采用Greulich-Pyle標準圖譜判斷。

2.SP-CPP、RP-CPP分型標準[1]：CPP的診斷標準為，女孩8歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育，線性生長加速，骨齡大于實際年齡1歲及以上；卵巢容積為1～3 mL，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡；下丘腦垂體性腺軸發(fā)動[LHRH激發(fā)試驗測得血LH峰值≥5 U/L，LH峰值/FSH峰值比（LH/FSH峰值比）≥0.6]。部分女童在界定年齡前（7～8歲）出現(xiàn)性發(fā)育征象，下丘腦垂體性腺軸發(fā)動，但性發(fā)育過程及骨齡進展緩慢，線性生長亦保持在相應百分位數(shù)，此為SPCPP；部分性早熟女童，出現(xiàn)線性生長、骨骼成熟和第二性征發(fā)育均加速，此為RP-CPP。

3.隨訪：所有患兒均隨訪半年，具體觀察指標如下。①Tanner分期的進展情況；②生長速率；③Δ 骨齡/Δ 實際年齡比值是否＞1；④性腺B超檢查，觀察卵巢容積及卵泡大??；⑤LHRH激發(fā)試驗應答情況。

4.尿LH、FSH測定：本研究計入統(tǒng)計的尿LH、FSH均為初診時數(shù)據(jù)，具體操作過程如下。

（1）晨尿標本留?。菏軝z患兒于留尿前一晚8時起禁水，當晚不排尿，留取次日晨尿。

（2）晨尿LH、FSH檢測方法：取尿液標本20 μL，滴入全定量測定卡的檢測孔內(nèi)，隨后加入5 μL金標溶液，再加入70 μL稀釋液，15 min后，用NS 3001免疫層析判讀記錄儀 （天津中新科炬生物制藥有限公司）讀取測試卡中的尿LH、FSH值，同時檢測尿肌酐進行校正，并記錄為尿LH、尿FSH。尿LH、FSH定量檢測試劑盒（膠體金法）的尿LH測定范圍為0～200 mIU/mL，尿FSH測定范圍為0～100 mIU/mL。

5.LHRH激發(fā)試驗：在給藥前采集受檢者的靜脈血，然后靜脈推注LHRH（戈那瑞林）2.5 μg/kg，注射后30、60、90 min分別取靜脈血，用化學發(fā)光免疫分析法測定血清LH、FSH。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用非參數(shù)檢驗進行兩兩比較；繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve,ROC曲線）進行分析；根據(jù)最大約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）確定最佳診斷臨界值，評價各參數(shù)值的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、CPP患兒的基本情況

53例CPP女童根據(jù)隨訪結果，判定為SP-CPP者有30例（SP-CPP組），判定為RP-CPP者有23例（RP-CPP組）。回顧初診時的資料，2組患兒間的實際年齡、骨齡及身高標準差積分差異無統(tǒng)計學意義，且患兒的實際年齡均與其骨齡相符（見表1）。

表1 53例患兒的一般情況

二、LHRH激發(fā)試驗結果

53例CPP患兒在初診時均行LHRH激發(fā)試驗。SP-CPP組與RP-CPP組比較，血LH基線值、FSH基線值及FSH峰值差異均無統(tǒng)計學意義，而2組間的血LH峰值及LH/FSH峰值比差異有統(tǒng)計學意義（見表2）。

三、晨尿LH、FSH及LH/FSH比值

晨尿檢測結果顯示，SP-CPP組與RP-CPP組比較，2組間晨尿LH及晨尿LH/晨尿FSH比值差異均無統(tǒng)計學意義，而SP-CPP組的晨尿FSH水平明顯高于RP-CPP組[（7.60±1.20）IU/L比（4.34±1.52）IU/L，P=0.007]，差異有統(tǒng)計學意義（見表2）。

表2 SP-CPP與RP-CPP患兒血及晨尿相關指標

四、SP-CPP與RP-CPP的鑒別

比較2組的血Gn發(fā)現(xiàn)，RP-CPP組具有較高的血LH峰值[（18.06±3.68）IU/L比（7.58±2.50）IU/L，P＜0.001]和血LH/FSH峰值比[（1.67±1.08）比（0.97±0.43）,P=0.014]，而RP-CPP組的晨尿FSH水平低于SP-CPP組 [（4.34±1.52）IU/L比 （7.60±1.20）IU/L,P=0.007]（見表2）。為比較不同指標對CPP進展快慢的識別能力，采用ROC曲線選擇最佳臨界值，進行分析判斷。結果顯示，血LH峰值的臨界值取9.68 IU/L時，其鑒別靈敏度為76.9%，特異度為87.0%；血LH/FSH峰值比的臨界值取1.24時，其鑒別靈敏度為69.2%，特異度為73.9%；晨尿FSH的度臨界值取5.91 IU/L時，具有較佳的鑒別靈敏度（76.9%）和特異度（78.3%）。血LH峰值及血LH/FSH峰值比的ROC曲線下面積均大于0.7，（見表3、圖1）。

表3 尿、血Gn指標鑒別RP-CPP與SP-CPP的效能

圖1 尿、血Gn指標鑒別RP-CPP與SP-CPP的ROC曲線

討論

一、早期鑒別CPP分型的意義

CPP是指由于下丘腦垂體性腺軸提前啟動激活，導致女童在8歲前、男童在9歲前出現(xiàn)內(nèi)外生殖器官及第二性征發(fā)育。本病是兒科常見的內(nèi)分泌疾病之一，臨床流行病學資料顯示，近年來CPP的發(fā)病率明顯呈現(xiàn)上升趨勢，且以女童居多[2-4]。CPP對機體的主要影響包括女童初潮早，因骨骼成熟過快所致的成年矮身材和因性征過早發(fā)育所致的心理問題或精神行為異常[5-7]，且目前也已發(fā)現(xiàn)兒童性早熟與成年健康問題（代謝綜合征、后發(fā)的生殖器官腫瘤以及行為異常等）之間密切相關，應予以高度關注。因此，開展兒童性早熟研究，探索從臨床和基因水平預測疾病進程的價值，對改善臨床診治性早熟的水平和患兒身心健康，都將產(chǎn)生積極的推動作用。

國內(nèi)外性早熟指南或?qū)＜夜沧R均普遍接受將GnRH類似物作為治療CPP的首選藥物，但仍強調(diào)只針對病程快速進展的RP-CPP患兒，以避免過度治療[1]。然而，如何在疾病初期對RP-CPP患兒進行識別仍是目前制約臨床診療水平的一大問題。通常需要隨訪患兒3～6個月，嚴密觀察他們的生長發(fā)育、骨齡及第二性征發(fā)育情況，才能作出判斷，必要時還需重復進行LHRH激發(fā)試驗，過程中需反復多次抽血測定激素水平，給醫(yī)患均帶來困難。如何應用其他簡便方法（如尿液測定激素方法）在疾病早期對患兒未來病程進展的速度進行預判，是值得探索的問題。

二、尿Gn輔助診斷CPP

CPP的診斷金標準為LHRH激發(fā)試驗，但其為有創(chuàng)檢測。由于尿液收集具有便捷及無創(chuàng)的優(yōu)點，據(jù)青春啟動時夜間Gn分泌明顯增加的生理規(guī)律，自20世紀60年代就有學者檢測晨尿Gn，探討以之替代抽血檢驗。Demir等[8]報道用免疫熒光法檢測184例不同年齡階段（0～18歲）男孩和女孩的晨尿Gn，提示青春期前無論男女其尿LH水平均極低，而青春期的男女尿LH水平明顯增高，可達10倍，尿FSH也增加了5倍，并與其血清值明顯相關。Kolby等[9]的研究證實，尿Gn在CPP女童中升高。Demir等[10]檢測了274名5～17歲兒童青少年的晨尿Gn及GnRH激發(fā)試驗，發(fā)現(xiàn)尿LH可用于評估青春期發(fā)育，從而減少應用LHRH激發(fā)試驗。Zung等[11]用化學發(fā)光免疫分析法檢測了47例性早熟女童，發(fā)現(xiàn)晨尿LH與LHRH激發(fā)后血LH峰值及LH/FSH峰值比顯著相關，且尿LH≥1.16 IU/L可以作為區(qū)分RP-CPP與SP-CPP的臨界值。這些研究為臨床用尿液檢測替代血清Gn檢測輔助診斷CPP提供了依據(jù)，而本研究結果也符合此規(guī)律。

三、檢測方法

過去常采用放射免疫分析法和酶免疫分析法檢測尿液中的性激素水平，但均不夠快捷。本研究采用全定量免疫親和層析技術，尿樣先經(jīng)過測試卡發(fā)生抗原抗體結合后顯色，再通過NS 3001免疫層析判讀記錄儀讀取測試卡中的LH、FSH值，約15 min即可得到結果。

四、尿FSH鑒別診斷CPP的類型

本研究比較了RP-CPP組與SP-CPP組女童的血及尿Gn，發(fā)現(xiàn)RP-CPP組具有較高的血LH峰值和血LH/FSH峰值比，而其經(jīng)尿肌酐校正的尿FSH水平低于SP-CPP組。這一現(xiàn)象也反映了RP-CPP以LH分泌為主，F(xiàn)SH分泌雖有增高（由尿FSH增高提示），但血FSH并未顯示。

國外多項研究均證實，尿Gn檢測可用于CPP的診斷及治療隨訪，且在CPP診斷和分型中，尿LH的意義更明顯。本研究結果提示，校正的尿FSH水平的診斷意義大于校正的尿LH水平，與既往研究結果不一致。原因考慮可能與人群種族不一樣及標本數(shù)量較少有關。

總之，本研究顯示測定晨尿Gn值對臨床CPP的診斷、分型有一定輔助意義，且具有無創(chuàng)、簡便、快速、靈敏的特點，適用于年幼兒童長程隨訪過程中的監(jiān)測。但由于本研究病例數(shù)目較少，隨訪時限較短，尚待擴大樣本量、延長病例隨訪期，以求進一步驗證其確切臨床應用價值。