俞 穆，徐海利

（1.合肥市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230011；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

重復(fù)癌是指同一系統(tǒng)、器官不同部位或者不同系統(tǒng)、器官發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上組織來(lái)源不同的癌癥原發(fā)灶，又稱(chēng)多原發(fā)癌(multiple primary carcinoma，MPC)[1]。術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）在圍手術(shù)期應(yīng)用多種循證方法以減少患者身心傷害，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)患者恢復(fù)。

1 臨床資料

患者，男，64歲，體重：63 kg，身高：180 cm，BMI:19.4，文化程度：小學(xué)，因“發(fā)現(xiàn)肝腫物1周”于2019年7月15日入院，既往史：高血壓、酒精性肝病。PET-CT:肝右葉V段結(jié)節(jié)，肝細(xì)胞肝癌首先考慮，肝硬化。胃鏡病理示：胃竇小彎印戒細(xì)胞癌。5月15日胃術(shù)中標(biāo)本病理示：早期胃癌，印戒細(xì)胞癌。肝標(biāo)本示：高分化肝細(xì)胞性肝癌，燒灼切緣陰性，結(jié)節(jié)性肝硬化?；颊咝g(shù)后15天體重：62 kg，BMI:18.8，進(jìn)軟食，各引流管均拔管，腹部創(chuàng)口敷料干燥清潔，出院。

2 護(hù) 理

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持

2.1.1 腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

患者術(shù)后暫禁食，NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分4分，提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期總需要能量為25～30 kcal/kg/d,蛋白質(zhì)需要量為1.5～2 g/kg/d。營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診考慮患者為兩種惡性腫瘤同時(shí)消耗，每日需要熱量時(shí)按照總需要量的最高值計(jì)算，為需要總熱量1890 kcal、蛋白量為126 g，電解質(zhì)的補(bǔ)足根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2.1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

EN可維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整 ，2016年成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南中明確指出：術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并在術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始實(shí)施，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。①術(shù)后第1天行0.9%NS250ml營(yíng)養(yǎng)輸注泵15～20 ml/h滴注。②EN過(guò)程中將患者床頭持續(xù)太高30°～45°，遵循從少到多，從慢到快，術(shù)后第2天行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（瑞能）200 ml營(yíng)養(yǎng)輸注泵20 ml/h持續(xù)滴注。

2.1.3 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充護(hù)理

發(fā)放宣教手冊(cè)，講解口服的優(yōu)點(diǎn)、配置方法、服用時(shí)間、儲(chǔ)存方式。填寫(xiě)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依從性調(diào)查表，觀察患者口服的實(shí)際量、時(shí)間、大便的次數(shù)、性質(zhì)、耐受性等情況，及時(shí)溝通?；颊呖诜c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依從性7分（滿(mǎn)分8分），無(wú)不適。

2.2 以目標(biāo)為導(dǎo)向的功能鍛煉

早期活動(dòng)是ERAS核心環(huán)節(jié)，規(guī)范化的早期活動(dòng)能夠達(dá)到快速康復(fù)的目的[2]。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)根據(jù)患者耐受情況，制定活動(dòng)的目標(biāo)，包括上肢握拳、屈伸肘、旋肩、抬臂，胸部的深呼吸、有效咳嗽咳痰，臀運(yùn)動(dòng)。

2.3 疼痛護(hù)理

術(shù)前教會(huì)患者采用疼痛數(shù)字評(píng)分量表(Numerical Rating Scale,NRS)2002，自我評(píng)估，如疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員溝通。術(shù)后請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診使用多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵和氟比洛芬脂50 mg靜脈推注q8h。在患者活動(dòng)前予預(yù)防性鎮(zhèn)痛加大鎮(zhèn)痛泵藥物使用及劑量，提高患者的舒適感和下床活動(dòng)的依從性。

2.4 并發(fā)癥觀察和預(yù)防

肝切除術(shù)后48小時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血。出血也是胃癌術(shù)后24小時(shí)、4～6日、10～20日可能發(fā)生的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后Caprini血栓評(píng)估達(dá)高危風(fēng)險(xiǎn)，需采用基本、物理、藥物等三種方法進(jìn)行預(yù)防?；颊咝g(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)和VTE風(fēng)險(xiǎn)并存，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征、引流的情況、并監(jiān)測(cè)D-二聚體、凝血功能、下肢彩超等情況[3]。如發(fā)生突發(fā)胸悶、呼吸困難、暈厥、胸痛等情況應(yīng)引起重視，完善相關(guān)檢查排除肺栓塞的可能。

3 小 結(jié)

同時(shí)性重復(fù)癌發(fā)生率低，患者肝胃聯(lián)合臟器切除并伴有肝硬化，術(shù)后并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、血栓、疼痛及并發(fā)癥的概率高。本案例使用積極精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持使患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相對(duì)術(shù)前下降不明顯，以目標(biāo)為導(dǎo)向的功能鍛煉加快患者的恢復(fù)，teach-back宣教方式讓患者主動(dòng)參與管道管理，多種疼痛評(píng)估方法結(jié)合多模式疼痛干預(yù)措施使患者疼痛評(píng)分維持在1～2分，嚴(yán)密觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并妥善預(yù)防，通過(guò)多學(xué)科的合作患者術(shù)后恢復(fù)順利無(wú)并發(fā)癥發(fā)生達(dá)到ERAS效果。