張 琳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔種植科，上海 200011）

上頜后牙區(qū)之所以成為最為困難的種植區(qū)域之一是因?yàn)樯项M竇氣化，骨質(zhì)條件相對差，剩余牙槽嵴骨量減少等因素。超聲刀上頜竇外提升合并植骨術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致上頜竇炎或上頜竇黏膜破裂等并發(fā)癥，故提出了在翼上頜區(qū)域植入種植體的概念，無需使用骨粉植入，大大減少了種植手術(shù)的恢復(fù)周期，且修復(fù)體生物力學(xué)穩(wěn)定性較好。我科于2018年10月～2019年10月進(jìn)行了多例翼上頜區(qū)種植體植入術(shù)，患者術(shù)后效果均良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 翼上頜區(qū)域的解剖特征

1.1 翼上頜區(qū)的骨性解剖結(jié)構(gòu)

翼上頜區(qū)由上頜結(jié)節(jié)、蝶骨翼突和腭骨錐突組成的骨性支柱以提供一定長度的密質(zhì)骨。足夠的翼上頜空間為種植體提供了良好初級穩(wěn)定性的基礎(chǔ)[1]。翼上頜種植體可以分為單純上頜結(jié)節(jié)種植體和翼突種植體兩種。上頜結(jié)節(jié)種植體單純植入在上頜結(jié)節(jié)內(nèi)，而翼突種植體則從上頜結(jié)節(jié)為起點(diǎn)，穿過腭骨錐突最終達(dá)到蝶骨翼突。

1.2 翼上頜區(qū)周圍的解剖結(jié)構(gòu)

翼內(nèi)肌占據(jù)了翼突內(nèi)、外側(cè)板間的大部分空間，上牙槽后神經(jīng)的分支穿過兩翼板間。當(dāng)上頜動(dòng)脈終末支進(jìn)入翼腭窩時(shí)，距離翼上頜裂最低點(diǎn)的平均距離為1 cm。腭降動(dòng)脈是翼上頜種植手術(shù)中需要注意的重要血管，其起自于翼腭窩上頜動(dòng)脈末端，隨翼腭管下行，發(fā)出分支腭大動(dòng)脈出腭大孔，發(fā)出分支腭小動(dòng)脈出腭小孔[2]。

2 病例資料

選擇2018年10月～2019年10月接收了多例翼上頜區(qū)種植體植入術(shù)患者，均為上頜單側(cè)后牙缺失。種植術(shù)前根據(jù)醫(yī)生要求進(jìn)行CBCT拍攝，后制作手術(shù)導(dǎo)板以確定手術(shù)位置及方向。當(dāng)進(jìn)行翼上頜種植后，常規(guī)二周進(jìn)行拆線復(fù)查傷口，術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行拍片及二期手術(shù)，術(shù)后四個(gè)月進(jìn)行種植體牙冠修復(fù)。種植牙治療完成后半年進(jìn)行隨訪觀察，根據(jù)患者使用情況及X片評價(jià)種植修復(fù)效果。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

因種植條件相對較差，所以失敗風(fēng)險(xiǎn)更高，導(dǎo)致患者長期處于焦慮的狀態(tài)。與患者做足溝通，觀察患者的心理感受及變化。通過動(dòng)畫，模型等向患者解釋手術(shù)過程及愈后，緩解患者的焦慮。針對患者的口腔牙周情況及骨質(zhì)條件，事先告知種植手術(shù)有一定的失敗風(fēng)險(xiǎn)，使患者有心理準(zhǔn)備。

3.1.2 術(shù)前護(hù)理

按照術(shù)前擬定的手術(shù)方案,準(zhǔn)備相應(yīng)的種植體、種植工具及設(shè)備，并確認(rèn)儀器是否能夠正常運(yùn)作。翼上頜植入術(shù)難度相對較大，在術(shù)中可能會(huì)產(chǎn)生盲區(qū)，所以在手術(shù)前護(hù)理人員配合醫(yī)生，根據(jù)患者的CBCT各項(xiàng)數(shù)據(jù)制定個(gè)性化數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板，模擬種植手術(shù)中種植體的方向和位置，從而提高翼上頜區(qū)種植體植入的準(zhǔn)確性。術(shù)前再次認(rèn)真核對患者姓名、性別、年齡、牙位、身份證號碼及CT軟件調(diào)至在醫(yī)生需要觀察的翼上頜的位置。術(shù)前了解患者全身情況, 有無既往史，并把相關(guān)信息及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生。

3.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中要求患者張口程度大，因此必須嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，降低患者的疲勞程度。巡回護(hù)士提前三十分鐘進(jìn)行環(huán)境準(zhǔn)備，紫外線照空氣消毒，避免無關(guān)人員走動(dòng)。手術(shù)開始后，洗手護(hù)士根據(jù)手術(shù)需要及醫(yī)生習(xí)慣擺放常規(guī)種植工具及翼上頜植入專用器械。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，秉持慎獨(dú)原則。巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)及醫(yī)生需要調(diào)節(jié)燈光，及時(shí)添加術(shù)中所需物品。洗手護(hù)士保證醫(yī)生術(shù)中視野清晰同時(shí)注意患者的反應(yīng)。醫(yī)生制備窩洞時(shí)，洗手護(hù)士通過靈活轉(zhuǎn)換操作點(diǎn)位和磨牙后區(qū)位及時(shí)吸凈降溫鹽水，并與醫(yī)生一起觀察先鋒鉆的位置方向及深度。當(dāng)醫(yī)生需要種植體時(shí),洗手護(hù)士和巡回護(hù)士必須核對種植體型號及有效期。巡回護(hù)士拆開植體后放置干凈無菌區(qū)域內(nèi)，避免接觸血液，洗手護(hù)士配合醫(yī)生植入種植體。器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械后攙扶患者下椅位，以防體位性低血壓而摔倒[3]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后保持創(chuàng)口清潔

因翼上頜種植軟組織區(qū)域靠近咽喉， 且植入術(shù)術(shù)后口腔及面部容易發(fā)生水腫，此區(qū)域清潔變得相對困難。種植體失敗原因之一是口腔沒有得到有效清潔。手術(shù)后二十四小時(shí)后即可刷牙漱口。需指導(dǎo)患者進(jìn)食后使用復(fù)方氯己定漱口水，防止細(xì)菌滋生及創(chuàng)口感染[4]。術(shù)后健康宣教告知患者注意保護(hù)創(chuàng)口。每次口腔清潔后仔細(xì)檢查傷口愈合情況，切忌使用舌頭頻繁觸及傷口，一旦發(fā)現(xiàn)有傷口裂開現(xiàn)象及時(shí)復(fù)診報(bào)告醫(yī)生[5]。

3.3.2 常規(guī)術(shù)后健康宣教

建議10～14天后復(fù)診拆線并檢查傷口，防止食物殘?jiān)队诳p線之間。我科使用碧蘭麻局部浸潤麻醉，使用后可能造成心律增快。因?yàn)槁樗幍氖褂?，術(shù)后兩小時(shí)后可以進(jìn)食。食用的物品應(yīng)以涼溫軟為主，避免吃過熱、過硬和辛辣刺激性食物，避免患側(cè)咀爵。術(shù)后2周內(nèi)不劇烈運(yùn)動(dòng)，勿用手指按壓種植區(qū)域，注意洗臉時(shí)避免由外向內(nèi)進(jìn)行施壓。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不可刷牙，不可吐唾液，避免凝血塊被破壞引起傷口感染。使用氯己定含漱液，保持口腔清潔。注意觀察傷口，如有異常疼痛、異常滲出物等及時(shí)來院復(fù)診。

3.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

由于種植體預(yù)備和植入過程損傷局部肌肉和軟組織，造成術(shù)后的短暫疼痛、牙關(guān)緊閉和軟組織腫脹，術(shù)后立即使用冰袋冷敷手術(shù)區(qū)域外側(cè)減輕水腫，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[6]。術(shù)中存在損傷局部血管的風(fēng)險(xiǎn)，因此要在術(shù)前做好充分的止血措施。術(shù)前進(jìn)行全身情況評估，可在患者身體情況良好下調(diào)整。術(shù)后需局部壓迫止血，指導(dǎo)患者將浸有1：1000腎上腺素紗布置于種植區(qū)域并咬緊，20分鐘后去除。對有系統(tǒng)疾病的患者，如凝血較慢，血凝塊不易形成，應(yīng)積極局部處理，如采用止血三聯(lián)，必要時(shí)還需輸液輸血。

3.4 護(hù)理效果

因上頜竇骨高度不足而不能使用常規(guī)種植方法，患者心理負(fù)擔(dān)極大。通過完善翼上頜種植手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，提高患者的自我護(hù)理意識，從而改善心理狀態(tài)。從術(shù)后調(diào)查問卷可得知，患者對護(hù)理效果非常滿意，且無出現(xiàn)傷口感染及軟組織撕裂，種植體脫落等并發(fā)癥。

4 小 結(jié)

翼上頜區(qū)種植體植入術(shù)，由于操作視野狹窄，技術(shù)難度大，術(shù)中、術(shù)后護(hù)理配合不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此,手術(shù)前通過不同方法向患者演示種植手術(shù)流程，并對其進(jìn)行全面評估及心理護(hù)理；術(shù)中根據(jù)醫(yī)生要求和手術(shù)需要進(jìn)行專科護(hù)理配合；術(shù)后針對翼上頜種植進(jìn)行術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，保持口腔清潔，預(yù)防種植體失敗及并發(fā)癥等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使患者獲得有效的口腔功能恢復(fù)。在口腔功能恢復(fù)的過程中，護(hù)理工作起到了關(guān)鍵的作用。本文就翼上頜區(qū)種植體植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)作一陳述，希望為將來更多的利用翼上頜區(qū)種植行口腔功能恢復(fù)提供一定的臨床護(hù)理借鑒。