劉麗麗

(遼寧省鐵嶺市昌圖縣中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 昌圖 122599)

頸叢臂叢阻滯麻醉是一種常用于上肢手術(shù)的麻醉方法。有效的麻醉可確?；颊咴诰裆戏潘?，并可幫助患者順利完成手術(shù)。然而，麻醉也會給患者帶來一些刺激。一些患者還會因疼痛而出現(xiàn)精神緊張，血壓升高和心率加速，導(dǎo)致麻醉不理想，需要采取有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)[1]。本研究將2016年8月-2018年11月鎖骨骨折內(nèi)固定患者78例隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組實(shí)施臂叢阻滯麻醉，觀察組實(shí)施頸叢臂叢阻滯麻醉。比較2組效果；毒性反應(yīng)、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯的發(fā)生率；麻醉前和術(shù)中血氧飽和度、平均心率HR以及平均動脈壓MAP。疼痛視覺模擬評分值、完成阻滯時間，分析了頸叢臂叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內(nèi)固定的麻醉效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2016年8月-2018年11月鎖骨骨折內(nèi)固定患者78例隨機(jī)數(shù)字表法分組。頸叢臂叢阻滯麻醉組男性24例，女性15例；ASAI級/II級為14例/25例。年齡22-75歲，平均(54.16±2.27)歲。臂叢阻滯麻醉組男性23例，女性16例；ASAI級/II級為13例/26例。年齡21-79歲，平均(54.21±2.26)歲。2組一般資料相似。

2 麻醉方法：對照組實(shí)施臂叢阻滯麻醉，連接監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，并常規(guī)消毒皮膚，仰臥位，患者頭偏向健側(cè)，患側(cè)上肢靠近胸部，穿刺鎖骨上中點(diǎn)2cm，用7號注射器和患者皮膚之間45°角穿刺，沿著第1肋骨進(jìn)行刺入，在患者有蘇麻感之后，操作者充分固定穿刺針，一手回吸注射器，在無氣體和無血液回流之后將20ml的濃度為2%利多卡因及濃度為1%羅哌卡因混合麻醉藥物緩慢注入。觀察組實(shí)施頸叢臂叢阻滯麻醉。連接監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，常規(guī)消毒皮膚，仰臥位，患者頭偏向健側(cè)，患側(cè)上肢靠近胸部，臂叢阻滯麻醉和上述方法相同，在完成臂叢阻滯麻醉之后15分鐘進(jìn)行頸叢麻醉，穿刺胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)和頸外靜脈交叉點(diǎn)，穿刺針在抵達(dá)C4橫突之后將其回撤少許，并給予5ml2%利多卡因及濃度為1%羅哌卡因混合麻醉藥物，同時將穿刺針退到頸叢筋膜之后再給予3ml2%利多卡因及濃度為1%羅哌卡因混合麻醉藥物注入。

3 觀察指標(biāo)：比較2組效果；毒性反應(yīng)、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯的發(fā)生率；麻醉前和術(shù)中血氧飽和度、平均心率HR以及平均動脈壓MAP；疼痛視覺模擬評分值、完成阻滯時間。顯效：術(shù)中呼吸穩(wěn)定，無痛，患者安靜，無需其他鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物輔助，順利完成鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)；有效：術(shù)中出現(xiàn)輕度疼痛，只需用少量鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。效果=顯效率+有效率[2]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS24.0統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，差異顯著用P<0.05表示。

5 結(jié)果

5.1 2組效果相比較：觀察組效果高于對照組，P<0.05。其中，觀察組的患者中，麻醉顯效的有32例，麻醉有效的是17例，麻醉無效0例，麻醉總有效率是100%；對照組的患者中，麻醉顯效的有17例，麻醉有效的是13例，麻醉無效9例，麻醉總有效率是76.92%。

5.2 干預(yù)前后血氧飽和度、平均心率HR以及平均動脈壓MAP相比較：干預(yù)前2組血氧飽和度、平均心率HR以及平均動脈壓MAP并無明顯差異，P>0.05；術(shù)中觀察組血氧飽和度、平均心率HR以及平均動脈壓MAP優(yōu)于對照組，P<0.05。其中，麻醉之前，觀察組的血氧飽和度(%)、平均心率HR(次/min)、平均動脈壓MAP(kPa)分別是(99.21±1.21)、(75.45±4.91)、(11.45±1.28)，術(shù)中觀察組的血氧飽和度(%)、平均心率HR(次/min)、平均動脈壓MAP(kPa)分別是(97.56±1.25)、(73.21±3.21)、(10.24±1.50)。麻醉之前，對照組的血氧飽和度(%)、平均心率HR(次/min)、平均動脈壓MAP(kPa)分別是(99.24±1.21)、(75.69±4.56)、(11.46±1.28)，術(shù)中對照組的血氧飽和度(%)、平均心率HR(次/min)、平均動脈壓MAP(kPa)分別是(87.46±1.21)、(65.89±3.11)、(9.2±1.01)。

5.3 2組毒性反應(yīng)、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯的發(fā)生率相比較：觀察組毒性反應(yīng)、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯的發(fā)生率低于對照組，P<0.05，觀察組毒性反應(yīng)、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯的發(fā)生率0%，無1例出現(xiàn)不良反應(yīng)。而對照組毒性反應(yīng)、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯分別有2例、2例、3例和3例，總發(fā)生率是10(25.64%)。

5.4 2組疼痛視覺模擬評分值、完成阻滯時間比較：觀察組疼痛視覺模擬評分值、完成阻滯時間低于對照組，P<0.05。其中，觀察組疼痛視覺模擬評分值、完成阻滯時間分別是(1.21±0.11)分和(17.12±1.11)分鐘。對照組疼痛視覺模擬評分值、完成阻滯時間分別是(2.21±1.21)分和(23.21±1.21)分鐘。

討 論

鎖骨骨折在臨床實(shí)踐中更常見，鎖骨骨折內(nèi)固定的常用方法是臂叢神經(jīng)阻滯或頸叢阻滯麻醉，但近期臨床觀察發(fā)現(xiàn)單純頸叢或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，阻滯不足，有時需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，因?yàn)殡p重優(yōu)勢，對于鎖骨及其皮膚區(qū)域的頸叢和臂叢神經(jīng)，可以達(dá)到更好的麻醉效果。鎖骨骨折單純臂叢神經(jīng)叢麻醉不能達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，在鎖骨骨折內(nèi)固定中，患者的血壓，心率和情緒是影響麻醉效果的主要因素[3]。通過頸叢臂叢阻滯麻醉，可減輕患者焦慮和疼痛，降低患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，消除組織損傷引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺，有效達(dá)到鎮(zhèn)痛麻醉作用[4]。在鎖骨骨折之后，局部可出現(xiàn)水腫，可影響藥物彌散作用，且局部腫脹可導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的變異，從而導(dǎo)致麻醉定位和操作的難度增加。肩部鎖骨骨折手術(shù)部位的皮膚同時受到臂叢和頸叢神經(jīng)的支配作用，若單純實(shí)施臂叢阻滯容易產(chǎn)生阻滯不完善的情況，而聯(lián)合臂叢和頸叢麻醉阻滯可將鎖骨、肩部和上肢所有感覺神經(jīng)阻滯而避免單一阻滯的不良反應(yīng)[5-7]。

作為一種長效酰胺局部麻醉劑，羅哌卡因的麻醉阻滯時間約為4-6小時。它可以滿足大多數(shù)患者上肢手術(shù)麻醉的要求。然而，由于局部麻醉劑對神經(jīng)的毒性作用，劑量的使用是有限的。部分患者術(shù)中麻醉不全，動作緩慢，阻滯時間短。利多卡因起效較快，肌肉松弛也較好，聯(lián)合羅哌卡因用于麻醉效果確切。本研究中，將2016年8月-2018年11月鎖骨骨折內(nèi)固定患者78例隨機(jī)數(shù)字表法分組。臂叢阻滯麻醉組實(shí)施臂叢阻滯麻醉，頸叢臂叢阻滯麻醉組實(shí)施頸叢臂叢阻滯麻醉。比較2組效果；毒性反應(yīng)、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯的發(fā)生率；麻醉前和術(shù)中血氧飽和度、平均心率HR以及平均動脈壓MAP。疼痛視覺模擬評分值、完成阻滯時間，結(jié)果顯示，觀察組效果高于對照組，P<0.05；觀察組毒性反應(yīng)、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯的發(fā)生率低于對照組，P<0.05；術(shù)中觀察組血氧飽和度、平均心率HR以及平均動脈壓MAP優(yōu)于對照組，P<0.05。觀察組疼痛視覺模擬評分值、完成阻滯時間低于對照組，P<0.05。

綜上所述，頸叢臂叢阻滯麻醉在鎖骨骨折內(nèi)固定中的效果確切，可提高麻醉效果，加速麻醉阻滯的完成，保持生命體征穩(wěn)定和減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。