趙夢茹，王睿瑞，任光為，莊厲杰，王健英，胡曉娟，劉保成，張 磊

(1.上海中醫(yī)藥大學上海中醫(yī)健康服務協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 201203；2.上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200120)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2017年度全球疾病負擔研究》[1]報道，2017年全球有1 780萬人死于心腦血管疾病，2007年至2017年，全球心腦血管疾病造成的死亡人數(shù)增加了21.1%。高血壓病是最常見的心血管疾病，也是心腦血管疾病的主要危險因素之一，該病以動脈血壓增高為主要臨床表現(xiàn)，長期高血壓病將導致心、腦、腎等多種靶器官發(fā)生功能性損害和器質(zhì)性病變。高血壓病作為全球死亡風險率較高的疾病之一[2]，在中國的患病率為29.6%[3]。由此可見，高血壓病已經(jīng)成為一個重要的公共健康問題。

《中國高血壓防治指南(2010)》[4]指出,社區(qū)防治高血壓病需要著重控制高血壓病的危險因素，加強患者規(guī)范化管理，對于合并其他基礎疾病或病情穩(wěn)定的高血壓病患者治療更宜個體化。這與中醫(yī)基本理論的“因人制宜”“辨證論治”等觀念不謀而合。中醫(yī)體質(zhì)學說認為，體質(zhì)是先天遺傳和后天獲得的，是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，具有穩(wěn)定的形態(tài)結構，生理功能及綜合心理狀態(tài)等特征。陰陽調(diào)和則視之為平和質(zhì)，反之，陰陽失調(diào)，機體內(nèi)部失衡，則易形成偏頗體質(zhì)。在許多情況下，體質(zhì)決定著機體對某些疾病的易患性和病變過程中的傾向性[5]。目前，關于高血壓病的研究大多集中在與其體質(zhì)的相關性，在同一人群中既納入體質(zhì)因素又納入一般資料和相關生化檢查的研究不多。本研究旨在分析體質(zhì)因素的基礎上，對一般資料及相關生化指標共同進行分析，進而為建立中醫(yī)防治高血壓病方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 上海市三林社區(qū)2018年4月至2018年7月參與健康體檢的常住居民?？倕⑴c人數(shù)為5 923，剔除一般資料不全、體質(zhì)問卷信息不全、年齡小于65歲者，最終納入5 582例。其中，高血壓病組3 083例(占55.2%)，非高血壓病組2 499例(占44.8%)。測量每位居民一般指標，如身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腰圍、臀圍和血壓，以及生化指標，如血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖。

1.2 診斷標準 高血壓病診斷標準參照《中國高血壓防治指南(2010)》[4]：持續(xù)或3次非同日坐位血壓收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或本次血壓測量正常，但近2周內(nèi)服用降壓藥者。

1.3 納入標準 年齡≥65歲；身體狀況良好，無嚴重內(nèi)臟疾病者，具有正常的意識及判斷能力；本人自愿且簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 患者年齡小于65歲；意識模糊，未能配合醫(yī)生完成體質(zhì)量表填寫者；精神病患者；患有嚴重的內(nèi)臟疾病者；癌癥、手術及其他病情較重的患者；繼發(fā)性高血壓病患者。

1.5 高血壓病危險因素判定 ①超重：BMI≥24 kg/m2。②空腹血糖：葡萄糖>6.1 mmol/L為異常。③血脂異常：總膽固醇≥5.69 mmol/L或三酰甘油≥1.7 mmol/L或低密度脂蛋白>3.63 mmol/L或高密度脂蛋白>2.46 mmol/L。④肌酐：40～110 μmol/L。⑤同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)：>15 μmol/L為高Hcy。⑥谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase, ALT)：3～45 U/L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase, AST)：8～40 U/L。

1.6 中醫(yī)體質(zhì)類型判定 對每位參與者建立健康檔案，進行常規(guī)體檢，受試者在調(diào)查員指導下填寫中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查問卷。每位調(diào)查員在問卷填寫之前經(jīng)過統(tǒng)一化、規(guī)范化的填寫標準培訓并通過考核。為保證問卷信息的準確性，采用雙人雙錄入的方式。體質(zhì)分類采用中華中醫(yī)藥學會頒布的分類法[6]。量表分為9部分，由平和質(zhì)和8種偏頗體質(zhì)(陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì))9個自評亞量表組成，總共33道問題。體質(zhì)判定標準[7]：若平和質(zhì)的轉(zhuǎn)化分≥17分，且其他8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均≤8分，判定結果“是”；其他8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均≤10分，判定結果“基本是”；相反結果判定“否”。當偏頗體質(zhì)的轉(zhuǎn)化分>11分時，判定結果“是”；轉(zhuǎn)化分9～10分，可判定為“傾向是”；≤8分，則判定結果“否”。分值越高說明某種體質(zhì)類型傾向越突出。本次統(tǒng)計排除無法辨識的體質(zhì)(不屬于任何體質(zhì))，以偏頗體質(zhì)中最高分為標準判定偏頗體質(zhì)。若兩個或以上偏頗體質(zhì)得分相同則記為多種傾向體質(zhì)，標為“其他”。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 與非高血壓病組比較，高血壓病患者年齡較大且舒張壓均值多低于正常舒張壓值，以單純收縮期高血壓為主；兩組腰圍、臀圍結果在正常值范圍內(nèi);體質(zhì)量分布差異較明顯，高血壓病組BMI超出正常值范圍，說明大多數(shù)人超重但非中心性肥胖，兩組BMI比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組中醫(yī)體質(zhì)類型比較 對5 582例參與者的中醫(yī)體質(zhì)類型分布進行分析：高血壓病組平和質(zhì)562例，占18.2%，偏頗體質(zhì)共2 521例(81.8%)；非高血壓病組平和質(zhì)467例，占18.7%，偏頗體質(zhì)共2 032例(81.3%)。存在兼夾偏頗體質(zhì)的，以最高分數(shù)的偏頗體質(zhì)為主，兩組主要體質(zhì)類型是痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，但中醫(yī)體質(zhì)類型構成比不同。其中，高血壓病組痰濕質(zhì)構成比高于非高血壓高組，非高血壓病組陽虛質(zhì)構成比高于高血壓病組。兩組體質(zhì)分布的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)體質(zhì)類型比較

2.3 社區(qū)老年高血壓病相關影響因素的Logistic回歸分析 使用逐步回歸法進行Logistic回歸分析：首先，在高血壓病與中醫(yī)體質(zhì)類型關系的模型中，直接將9種體質(zhì)納入分析，結果顯示只有痰濕質(zhì)(OR=1.388，95% CI=1.18～1.672)納入模型，痰濕質(zhì)人群高血壓病患病率是平和質(zhì)的1.38倍。然后，在高血壓病與中醫(yī)體質(zhì)類型及相關因素關系的模型中，最終納入模型的有6個自變量(或預測因素)：ALT(OR=1.426，95% CI 1.028～1.978，P=0.034)、痰濕質(zhì)(OR=1.350，95% CI 1.152～1.583，P=0.000)、年齡(OR=1.259，95% CI 1.127～1.406，P=0.000)、血脂異常(OR=1.247，95% CI 1.098～1.416，P=0.001)、血糖(OR=1.187，95% CI 1.004～1.404，P=0.045)和Hcy(OR=1.197，95% CI 1.046～1.369，P=0.009)是高血壓病的危險因素。在這些危險因素中，ALT、痰濕質(zhì)、年齡的危險程度較高，見表3、表4。

3 討論

目前，人們已經(jīng)逐漸認識到基層社區(qū)慢性病管理的重要性，社區(qū)醫(yī)療機構已將高血壓病患者進行規(guī)范化管理，這不僅能夠有效地減少心血管事件的發(fā)生，也極大地減輕了社會與個人醫(yī)療負擔，提高社區(qū)老年人的生活質(zhì)量。據(jù)現(xiàn)有研究，高血壓病和體質(zhì)類型相互影響，即高血壓病的影響因素也是體質(zhì)類型發(fā)生變化的影響因素[8]。因此，確定患者的體質(zhì)情況，也有利于歸納潛在的高血壓病影響因素。本研究結果顯示，除平和質(zhì)外，3 083例老年高血壓病患者的偏頗體質(zhì)類型以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和陰虛質(zhì)居多，符合高血壓病的病因病機中“痰、虛”致病特點。朱燕波等[9]、王琦等[10]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓的主要體質(zhì)因素是痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)。廖建堂等[11]發(fā)現(xiàn)，500例高血壓病患者的中醫(yī)體質(zhì)類型中，氣虛質(zhì)分布最多，其次是痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)，可能與高血壓的形成和發(fā)展存在著較大的相關性。本研究成果與其他文獻的研究結果大致相同。

表3 因變量和自變量賦值方法

本研究使用向前逐步回歸法進行二分類Logistics回歸分析，在高血壓病與中醫(yī)體質(zhì)類型關系的模型中，直接將9種體質(zhì)納入分析，發(fā)現(xiàn)只有痰濕質(zhì)納入模型。由于本社區(qū)多為老年人，多伴有基礎疾病，為探討體質(zhì)是否影響高血壓病的發(fā)病，在高血壓病與中醫(yī)體質(zhì)類型及相關因素(年齡、性別、血糖、血脂、ALT、AST、Hcy)關系的模型中，納入模型中的自變量，其中有6個自變量(ALT、痰濕質(zhì)、年齡、血脂異常、血糖和Hcy)有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，是高血壓病的危險因素。既往研究[12]表明，痰濕體質(zhì)者容易發(fā)生肥胖，會影響B(tài)MI和腰圍。之前研究大多使用單因素的統(tǒng)計分析方法，未考慮不同影響因素之間的相互作用及混雜的影響[13]。在高血壓病與中醫(yī)體質(zhì)類型及相關因素關系模型中，納入BMI因素后，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)未與高血壓病發(fā)生關聯(lián)，故本模型未納入患者的BMI。本研究中，兩次模型中痰濕質(zhì)均進入模型，表明痰濕質(zhì)是高血壓病發(fā)病的獨立危險因素。這與近期的一項 Meta分析結果大致相同[14]。

表4 社區(qū)老年高血壓病相關影響因素的Logistic回歸分析結果

中醫(yī)學理論中，高血壓病屬于“頭痛”“眩暈”等范疇，形成的主要病理因素是風、火、痰、瘀、虛。本社區(qū)患者均在65歲以上，年齡愈大或者久病體虛者，形成氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)的可能性更大，因人到老年，元陽衰微，陽氣虧虛，正氣不足，氣虛日久易傷陽氣，導致陽虛。陽氣不足就會導致氣的溫煦、推動作用弱化，血脈循行不利，隨著年齡增長，血壓慢慢升高，容易形成高血壓病。陰陽互根互用，相互依存，陽損及陰，陽虛日久累及陰氣，故老年高血壓病患者久病多肝腎陰虛，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。痰濕質(zhì)是本社區(qū)高血壓病患者最普遍的一種體質(zhì)，其原因可能為社區(qū)老年人退休后生活節(jié)奏的改變、環(huán)境因素影響，或上海地區(qū)多陰雨天氣，或飲食不節(jié)，飲食偏嗜，愛食辛辣肥膩食品，影響脾胃的升降功能，造成痰飲水濕停聚，助濕成痰。在諸多臨床實踐中，高血壓病常合并代謝異常，辨證多兼夾痰瘀，其病機關鍵為脾胃失調(diào)致氣機升降異常，導致腐熟水谷能力減弱，造成痰飲水濕停聚，引起氣機不暢，故而多血脂異常，體質(zhì)量超標。血脂異常不僅是糖尿病發(fā)生的高危因素，也是心血管疾病重要的高危因素[15]。有研究[16]指出，血Hcy水平升高會損傷動脈血管，對高血壓病患者血壓的升高及并發(fā)心腦血管疾病具有協(xié)同作用。高血壓病患者的嚴重程度與Hcy水平的高低呈正相關，Hcy在高血壓病的診斷、嚴重程度診斷中具有重要意義，可為臨床治療和預防提供依據(jù)[17]。既往研究[18]發(fā)現(xiàn)，血清ALT是高血壓病發(fā)病風險的獨立預測因子，隨著ALT水平升高，高血壓病發(fā)病風險明顯增高。這與本研究結果一致。

綜上所述，以痰濕質(zhì)為主的偏頗體質(zhì)及相關生化指標(ALT、血脂、血糖和Hcy)是高血壓病的主要危險因素。中醫(yī)認為，體質(zhì)是先天遺傳和后天獲得的，具有穩(wěn)定性，但也具有可調(diào)節(jié)性。因此，醫(yī)生應根據(jù)本社區(qū)老年高血壓病患者的體質(zhì)辨識結果，對痰濕、氣虛和陽虛體質(zhì)者予以關注，靈活運用化痰祛濕、益氣健脾、扶正益陽等治則治療，對老年高血壓病患者的生活方式進行干預。同時，老年高血壓病患者應積極參與社區(qū)的體檢及健康教育，關注血脂、ALT、Hcy等相關生化指標的變化，遵從醫(yī)生的建議，提前進行干預及治療。有研究[19]表明，對于高血壓病患者而言，服藥依從性越好，則體質(zhì)越趨于平和，反之則越偏頗。宋潤娣等[20]依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識結果，使用“治未病”健康管理干預，可明顯降低患者血壓，改善頭暈等癥狀。今后應遵循“治未病”的原則，運用中醫(yī)理論思維方法，辨體論治，強化生活方式干預，既病防變，已變防衰，保護靶器官，預防并發(fā)癥，有效避免或降低偏頗體質(zhì)的發(fā)生率，進而預防和延緩高血壓病的發(fā)生，為建立中醫(yī)防治干預高血壓病方案提供參考。