龔悅誠，朱俊琛，劉奇奇

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

肩周炎俗稱“凍結(jié)肩”“五十肩”，是骨傷科發(fā)病率較高的肩關(guān)節(jié)疾病。其主要病灶位于肩關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱及肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶，表現(xiàn)為進(jìn)行性的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。隨著人們生活和工作方式的改變，肩周炎的發(fā)病率呈上升之勢(shì)。據(jù)調(diào)查，肩周炎在中國城市人口的發(fā)病率約為45%[1]，其中45歲以上的女性為高發(fā)人群。該病雖為自限性疾病，但仍有約60%的患者無法完全恢復(fù)，遺留有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大幅受限等問題[2]。詹紅生等[3]根據(jù)臨床表現(xiàn)將肩周炎分為急性期、粘連期和緩解期。該病早期階段若不采取干預(yù)治療，患者的癥狀會(huì)很快加重進(jìn)而進(jìn)入粘連期。由于周圍軟組織廣泛粘連，此階段的患者肩關(guān)節(jié)不僅表現(xiàn)為酸楚疼痛，做主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，極大地影響日常工作生活。目前治療粘連期肩周炎的主流方法有很多，關(guān)節(jié)腔注射是其中具有代表性的一種。通過向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，從而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的。運(yùn)動(dòng)療法則以物理方式有效松解肩部粘連，成為肩關(guān)節(jié)疾患康復(fù)的基礎(chǔ)且重要的治療措施之一[4]。臨床上通常將關(guān)節(jié)腔注射和運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合運(yùn)用治療粘連期肩周炎，并取得了良好的療效。中醫(yī)認(rèn)為“筋骨之病，總在軀殼”，因此古人多用外治法治療筋骨病。中藥熏洗是治療粘連期肩周炎的中藥外治法之一，其操作簡易、療效明顯、治療過程無痛苦,已被越來越多臨床工作者重視和應(yīng)用。本研究對(duì)關(guān)節(jié)腔注射、運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合中藥熏洗治療粘連期肩周炎的療效進(jìn)行觀察與分析。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(2012版)[5]關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①長期勞損、傷筋骨、氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致；②肩關(guān)節(jié)周圍疼痛不適，晝輕夜重，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；③肩部肌肉萎縮，肩前、肩后、肩外側(cè)均存在壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；④肩關(guān)節(jié)DR結(jié)果呈陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

粘連期分期標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社的《中醫(yī)骨傷科學(xué)》(2015版)中對(duì)肩周炎的分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：粘連期持續(xù)3～6個(gè)月，患者在此時(shí)期肩部疼痛逐漸減輕，但是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、廣泛粘連，使患者在活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)感到明顯受限，尤其在肩外展及前屈活動(dòng)時(shí)，可出現(xiàn)“扛肩”體征。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合粘連期肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)；②患者依從性強(qiáng)，能夠積極配合治療；③主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)至少2個(gè)方向上受限，外展、前屈<100°，外旋<20°，后伸內(nèi)旋低于L3水平；④日常生活中能夠堅(jiān)持家庭鍛煉；⑤在整個(gè)治療期間內(nèi)未輔以其他治療；⑥患者對(duì)治療方案知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠、哺乳或備孕期的女性；③肩部骨折、脫位、皮膚潰破者；④有嚴(yán)重消化道潰瘍者；⑤有高血壓等慢性病者；⑥有皮疹瘙癢等皮膚過敏反應(yīng)者；⑦依從性差，未能配合完成所有治療者。

1.4 一般資料 選取2018年10月至2019年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科門診收治的90例粘連期肩周炎患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各45例。對(duì)照組男20例，女25例；平均年齡(54.56±2.78)歲；患側(cè)左肩16例，右肩29例；平均病程(20.33±6.26)周。治療組男18例，女27例；平均年齡(53.98±2.81)歲；患側(cè)左肩20例，右肩25例；平均病程(20.64±7.61)周。兩組患者性別、年齡、左右肩分布、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.182，P=0.670；年齡：t=0.982，P=0.329；左右肩比例：χ2=0.741，P=0.389；病程：t=-0.212，P=0.833)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予關(guān)節(jié)腔注射治療和運(yùn)動(dòng)療法。(1)關(guān)節(jié)腔注射治療?；颊呷∽唬┞痘技?，在患側(cè)肩關(guān)節(jié)區(qū)域按外科手術(shù)要求無菌操作后，將1%鹽酸利多卡因(中國大冢制藥有限公司；規(guī)格：5 mL，0.1 g)7 mL、復(fù)方倍他米松注射液[杭州默沙東制藥有限公司；規(guī)格：(5+2)mg/mL]1 mL加入生理鹽水(中國大冢制藥有限公司；規(guī)格：10 mL，0.09 g)中稀釋至20 mL。取一次性無菌注射器(江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：20 mL)在肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)間的肩峰下外側(cè)凹陷處刺入，當(dāng)針下有刺入堅(jiān)韌的軟組織感時(shí)，做扇形注射。注射完成后用無菌敷貼粘貼針眼。每周1次，2次為1個(gè)療程。(2)運(yùn)動(dòng)療法。注射后立即行運(yùn)動(dòng)療法治療：施術(shù)者立于患肩一側(cè)，一手以一指禪推法或法操作于患者肩前側(cè)，另一手抓托起患肩側(cè)肘關(guān)節(jié)處，沿順時(shí)針或逆時(shí)針方向以肩關(guān)節(jié)為軸心，類環(huán)形運(yùn)動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)需由慢至快，幅度由小到大，以患者接受為度，雙手配合，一手行手法一手運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，之后對(duì)肩關(guān)節(jié)做內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、后伸等運(yùn)動(dòng)。注射治療后每隔1 h再行上述運(yùn)動(dòng)，每次做3組，每周1次，2次為1個(gè)療程。治療組在此基礎(chǔ)上再行中藥熏洗治療。本熏洗方為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科經(jīng)驗(yàn)方。組方：伸筋草、透骨草各40 g，羌活、威靈仙、雞血藤、懷牛膝、艾葉、防風(fēng)、海桐皮各30 g，當(dāng)歸、紅花、桃仁各20 g。將以上藥材用紗布袋包好置于熏蒸鍋中，加入清水煮取2 000 mL藥液。采用熏蒸治療儀(立鑫醫(yī)療，規(guī)格型號(hào)：LXZ-200V)熏蒸患側(cè)肩部20 min，然后將藥液溫度調(diào)整至58 ℃，用毛巾浸藥液反復(fù)燙洗患肩及周圍10 min。每日1劑，連續(xù)使用2周(行肩關(guān)節(jié)腔注射治療當(dāng)日不做中藥熏洗治療)。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分 使用VAS測(cè)量治療前后受試者主觀疼痛程度?；颊吒鶕?jù)疼痛程度，在0～10的數(shù)字里選擇并記錄其數(shù)值，數(shù)值越大，疼痛程度越強(qiáng)。

2.2.2 肩關(guān)節(jié)功能Melle評(píng)分[7]使用肩關(guān)節(jié)功能Melle評(píng)分對(duì)肩關(guān)節(jié)外展、中立位外旋、手到頸椎、手到脊柱、手到嘴5個(gè)動(dòng)作完成的情況進(jìn)行評(píng)定，總分越低，功能越好。

2.2.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[8]采用方向量角器，測(cè)量并記錄患者治療前后肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋的最大活動(dòng)角度，數(shù)值越大，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。

2.2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2012年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)內(nèi)容作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。①治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；②好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，活動(dòng)功能改善；③無效：癥狀無明顯改善。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后肩部疼痛VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能Melle評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分、Melle評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者VAS評(píng)分、Melle評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)；兩組患者M(jìn)elle評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3.2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度均較治療前增加(P<0.05)；治療組患者肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度升高值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后肩部疼痛VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能Melle評(píng)分比較

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3.3 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合兩組平均秩次可以認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

4 討論

近年來，隨著臨床和實(shí)驗(yàn)研究的廣泛進(jìn)行，與肩周炎相關(guān)的研究進(jìn)展也越來越多，但有關(guān)粘連期肩周炎的發(fā)病機(jī)制，專家學(xué)者仍未達(dá)成共識(shí)[9]。諸多學(xué)者[10]認(rèn)為，粘連期肩周炎的病變部位大多位于盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)滑囊，年齡增長、激素水平變化或長期過度運(yùn)動(dòng)都可引起此處發(fā)生無菌性炎癥改變與關(guān)節(jié)囊纖維化，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限。中醫(yī)學(xué)把肩周炎歸為“痹證”“筋傷”范疇?！峨s病廣要》中形容痹病：“痹者閉也，閉塞不通之貌。宛如布帛粘于肌肉之上，筋骨不融之兆?！蔽逖?，肝腎漸虧，氣血失榮是其內(nèi)因；外感風(fēng)寒濕邪、肩部挫傷、慢性勞損等是其外因。在內(nèi)外因共同作用下[11]，風(fēng)寒濕邪通過肩部經(jīng)絡(luò)流注于肌肉、筋骨之間，導(dǎo)致肢體經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不通，發(fā)為痹證。

采用外治療法是目前治療粘連期肩周炎的主要思路[12]。關(guān)節(jié)腔注射是當(dāng)下治療粘連期肩周炎最常規(guī)的方法。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素能有效減輕局部炎癥反應(yīng)，迅速緩解疼痛，控制或減緩病情的進(jìn)程。堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)、有效的運(yùn)動(dòng)療法是治療粘連期肩周炎至關(guān)重要的一步，粘連期肩周炎患者的肩部組織的循環(huán)功能下降，長期廣泛的無菌性炎癥使局部組織粘連，進(jìn)一步影響局部組織的血液運(yùn)行及代謝，進(jìn)而加重癥狀[13]。因此，改善局部循環(huán)與松解粘連成為粘連期治療的重點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)療法通過被動(dòng)做多個(gè)方向、不同幅度的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)以及局部的手法能夠廣泛地松解粘連，增大關(guān)節(jié)間隙，防止肌肉萎縮。有研究[14-15]表明，免疫細(xì)胞的活性也與運(yùn)動(dòng)療法有一定關(guān)系。

粘連期肩周炎可歸屬中醫(yī)學(xué)“行痹”范疇，發(fā)病人群大多為體虛精血不足的老年人，因此在遣方用藥上應(yīng)以祛風(fēng)寒濕藥為主，兼顧填精養(yǎng)血藥。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“治行痹者，散風(fēng)為主，而以除寒祛濕佐之，參以補(bǔ)血之劑?！敝兴幯丛谥嗅t(yī)學(xué)中亦稱為“淋拓”“淋洗”。本研究中，朱俊琛熏洗經(jīng)驗(yàn)方嚴(yán)格根據(jù)其證型，使用伸筋草、透骨草、羌活、當(dāng)歸、紅花、威靈仙、雞血藤、懷牛膝、桃仁、艾葉、防風(fēng)、海桐皮、威靈仙等藥物。其重用伸筋草、透骨草以祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)；海桐皮善治四肢痙攣，羌活善祛除上半身之痹，防風(fēng)、威靈仙善治肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，四藥合用精準(zhǔn)祛除肩部之痹，有效改善關(guān)節(jié)功能；桃仁、紅花、雞血藤三藥共奏祛瘀通經(jīng)、活血養(yǎng)血之功，使瘀去而新生；另有懷牛膝補(bǔ)益肝腎，艾葉溫經(jīng)散寒。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、疏通腠理、散寒止痛、行氣活血之功。研究[16]表明，中藥熏洗可將藥力以蒸氣為介質(zhì)直達(dá)病所，升高局部皮膚溫度，使血管擴(kuò)張，血流與淋巴回流加快，促進(jìn)局部滲出液的吸收及炎癥產(chǎn)物的代謝，減少炎癥反應(yīng)，改善粘連狀態(tài)，從而減輕疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能。

本研究結(jié)果表明，治療后兩組的肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度評(píng)分均優(yōu)于治療前，說明兩種治療方案均能改善粘連期肩周炎的癥狀。治療后兩組疼痛VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組的活動(dòng)度和功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明結(jié)合中藥熏洗療法能更有效地解決粘連期肩周炎患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)與功能問題。因此，3種療法聯(lián)用治療粘連期肩周炎具有更好的臨床療效。