紀(jì) 娟，張念志，陳 煒，董 梅

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等，是呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年我國(guó)肺炎2周的患病率較2003年有所上升。2012年我國(guó)肺炎的平均死亡率為0.1746/‰。細(xì)菌性肺炎的患病率及死亡率均不容忽視，尤其對(duì)于18歲以下及65歲以上人群構(gòu)成威脅[1]。自抗生素使用以來，肺炎的致死率大幅度下降。但是隨著抗生素的不合理使用，細(xì)菌的耐藥性增加。我科對(duì)于痰熱壅肺型CAP患者，在常規(guī)的抗感染治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合清肺方離子導(dǎo)入，在改善患者癥狀，促進(jìn)肺部炎癥吸收方面，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病辨病標(biāo)準(zhǔn)[2]；③符合痰熱壅肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；④年齡大于18歲、小于80歲；⑤肺部可聞及濕啰音；⑥簽署知情同意書；⑦與醫(yī)務(wù)人員交流無障礙。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②意識(shí)不清、癡呆以及各種精神病患者；③合并支氣管擴(kuò)張、活動(dòng)性肺結(jié)核或肺膿腫患者；④病原微生物為非典型病原體、真菌、病毒者；⑤合并惡性腫瘤、急性腦血管疾病、嚴(yán)重心功能不全及嚴(yán)重肝腎疾病者；⑥重癥CAP者；⑦對(duì)中藥離子導(dǎo)入液過敏者；⑧不能配合、無法判斷療效或資料不全者；⑨胸部有皮疹者。

1.3 一般資料 病例來源于2017年2月至2019年2月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科患者63例。治療組1例診斷為肺結(jié)核，1例診斷為病毒感染，對(duì)照組1例病情加重轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療而退出研究，最終治療組和對(duì)照組各30例完成研究。治療組男12例，女18例；年齡20～79歲，平均年齡(51.36±15.13)歲；有基礎(chǔ)疾病18例，無基礎(chǔ)疾病12例；低危25例，中危5例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡19～72歲，平均年齡(50.50±14.85)歲；有基礎(chǔ)疾病14例，無基礎(chǔ)疾病16例；低危20例，中危10例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、肺炎嚴(yán)重程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=1.017，P=0.301；年齡：χ2=0.224，P=0.824；基礎(chǔ)疾病：χ2=1.071，P=0.301；肺炎嚴(yán)重程度：χ2=2.222，P=0.136)，具有可比性。

2 方法

2.1 肺炎嚴(yán)重程度判斷方法 按照CURB-65，0～1分為低危，2分為中危，≥3分為高危。

2.2 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)抗感染、化痰、止咳治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用清肺方離子導(dǎo)入，12 d為1個(gè)治療周期。清肺方由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科擬定。組方：薏苡仁、桃仁、魚腥草、桔梗、浙貝母各10 g，蘆根20 g。水煎2遍，過濾、沉淀、濃縮，取汁150 mL，由安徽省中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎制，并嚴(yán)格控制質(zhì)量。離子導(dǎo)入方法：使用中頻治療儀[北京奔奧新技術(shù)有限公司；型號(hào) BA2008-Ⅲ型；公司注冊(cè)號(hào)：京監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2260689號(hào)]治療，取汁約150 mL，微波加熱1～2 min，溫度以患者舒適為宜，將中藥煎劑適量浸漬于藥物墊(5～6層棉布，15 cm×12 cm)上，包裹2個(gè)鉛板電極，用彈力繃帶固定于患者肺部濕啰音最明顯的部位。工作頻率2～8 kHz，根據(jù)患者耐受程度選擇輸出頻率，以患者舒適為佳，時(shí)間為20 min，每日2次，12 d為1個(gè)治療周期。

2.3 觀察指標(biāo)及方法

2.3.1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。主要癥狀及體征為咳嗽、咳痰、胸痛和濕啰音，次癥包括發(fā)熱、氣喘、大便干燥、小便短赤，根據(jù)臨床主要癥狀及體征分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分。積分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)

2.3.2 兩組患者血清感染指標(biāo)比較 包括檢測(cè)治療前，治療第6、12天的白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil percentage，N%)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

2.3.3 兩組患者肺部炎癥情況比較 肺部炎癥吸收情況：治療前后各檢查一次胸部CT，分為完全吸收、部分吸收、吸收欠佳、未吸收4種情況，由2名副主任醫(yī)師及以上職稱者共同判定。完全吸收：胸部CT提示浸潤(rùn)陰影完全吸收或僅有少量纖維條索；部分吸收：胸部CT提示浸潤(rùn)陰影大部分吸收，未吸收的浸潤(rùn)陰影面積不足原來的1/2；吸收欠佳：胸部CT提示浸潤(rùn)陰影小部分吸收，未吸收的浸潤(rùn)陰影面積超過原來的1/2；未吸收：胸部CT提示浸潤(rùn)陰影無明顯變化。

2.3.4 兩組患者安全性指標(biāo)比較 尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖，治療前后各檢測(cè)1次。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料若為獨(dú)立樣本，采用卡方檢驗(yàn)精確概率法，非獨(dú)立樣本采用McNemar配對(duì)卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較，獨(dú)立樣本滿足正態(tài)分布，若方差齊，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；對(duì)于同一觀測(cè)指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行多次測(cè)量所得的計(jì)量資料，采用重復(fù)測(cè)量方差分析；等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，兩組患者治療6、12 d后，中醫(yī)證候積分均顯著下降(P<0.05)；治療6、12 d后，治療組患者中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者中醫(yī)證候積分比較

3.2 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者WBC計(jì)數(shù)、N%、hs-CRP水平比較 與治療前比較，兩組患者治療6、12 d后，WBC計(jì)數(shù)、N%、hs-CRP水平均顯著下降(P<0.05)。治療6、12 d后，治療組WBC計(jì)數(shù)均小于對(duì)照組(P<0.05)；治療組N%、hs-CRP水平均小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3.3 兩組患者肺部炎癥吸收情況比較 兩組患者治療后肺部炎癥吸收情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組肺部炎癥吸收情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

3.4 兩組患者安全性指標(biāo)比較 兩組患者治療前后尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖均未見明顯變化，說明兩組用藥期間無不良事件發(fā)生。

表3 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者WBC計(jì)數(shù)、N%、hs-CRP水平比較

表4 兩組患者肺部炎癥吸收情況比較

4 討論

CAP診斷后，當(dāng)盡早經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。但是，近幾年來，隨著耐藥菌的不斷增多、新的病原體的出現(xiàn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)大等，CAP的治療面臨著一些難題。中醫(yī)學(xué)無CAP病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“風(fēng)溫肺熱”范疇，以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者心煩不寐、神志昏蒙、譫語、面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷。彭坤等[4]通過對(duì)中醫(yī)藥治療風(fēng)溫肺熱證的臨床文獻(xiàn)回顧性分析得出結(jié)論，聯(lián)合中醫(yī)藥治療風(fēng)溫肺熱，在改善患者臨床癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)藥成本方面有一定的優(yōu)勢(shì)。由此可見，傳統(tǒng)口服中藥治療CAP有一定療效，且研究較為成熟。但是在臨床治療過程中，口服中藥存在味道苦澀、胃腸道反應(yīng)的問題，影響臨床治療。本研究通過離子導(dǎo)入給藥，突破口服、靜脈滴注的給藥方式，直接作用于病灶，避免胃腸道刺激。

中醫(yī)認(rèn)為“外治之藥，即內(nèi)治之藥；外治之理，即內(nèi)治之理”，中醫(yī)藥外治法在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。中藥離子導(dǎo)入法與中藥內(nèi)服相比，有以下優(yōu)勢(shì)[5]：①經(jīng)皮給藥，藥物可直接導(dǎo)入較表淺的病灶內(nèi)；②皮膚間層可儲(chǔ)存滲透的部分藥物，使藥物緩慢釋放，延長(zhǎng)了藥物作用時(shí)間，同時(shí)也維持了血藥濃度；③皮下存在大量毛細(xì)血管，藥物可通過皮膚表層快速滲透進(jìn)入血液循環(huán)，避免了口服給藥發(fā)生的肝臟首過效應(yīng)。中藥離子導(dǎo)入被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，如肺纖維化、CAP、慢性阻塞性肺疾病等。曾時(shí)杰等[5]總結(jié)中藥離子導(dǎo)入在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用進(jìn)展，表明中藥離子導(dǎo)入療法對(duì)于慢性阻塞性肺疾病有著獨(dú)特的療效，主要體現(xiàn)在縮短急性發(fā)作期病程，改善肺功能，抑制炎癥反應(yīng)等方面，達(dá)到了改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量的目的。本課題組前期研究[6]發(fā)現(xiàn)，離子導(dǎo)入治療特發(fā)性肺纖維化，有緩解患者臨床癥狀快、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。段晨霞等[7]總結(jié)了中藥離子導(dǎo)入在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用，認(rèn)為中醫(yī)藥離子導(dǎo)入在治療小兒肺炎、老年性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、哮喘、咳嗽變異性哮喘等疾病方面均有一定的療效。在中藥離子導(dǎo)入治療CAP方面，王璐璐[8]研究認(rèn)為，葦莖湯加味離子導(dǎo)入治療CAP(痰熱壅肺證)具有顯著臨床療效，能夠緩解患者咳嗽、咳痰、口渴，減輕炎癥反應(yīng)，提高細(xì)菌清除率，加快胸部炎癥的吸收，顯著縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。弓雪峰[9]研究認(rèn)為，麻杏石甘加味方離子導(dǎo)入治療痰熱壅肺證CAP優(yōu)于單純抗感染治療，促進(jìn)患者體溫恢復(fù)，降低WBC計(jì)數(shù)、N%、hs-CRP水平，療效確切，安全性好。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合清肺方中藥離子導(dǎo)入治療CAP，可較快地改善患者的咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等癥狀，促進(jìn)肺部的炎癥吸收。但此次臨床觀察有一定的不足之處，如樣本量小，未設(shè)安慰劑組，未設(shè)隨訪，這在以后的研究中應(yīng)進(jìn)行完善。