龔洪波，劉小利，湯顯棟

訓(xùn)練傷、爆震傷等外傷是導(dǎo)致部隊(duì)官兵鼓膜穿孔的常見原因之一?；颊哂捎诠哪ご┛讓?dǎo)致聽力不同程度下降，影響生活質(zhì)量，甚至可能造成一定的心理創(chuàng)傷。外傷性鼓膜穿孔經(jīng)早期預(yù)防感染等非手術(shù)治療，大多可以自然修復(fù)，但對(duì)于鼓膜創(chuàng)傷范圍大、程度深的往往自行愈合概率小，可考慮行鼓膜修復(fù)術(shù)，以減少感染機(jī)會(huì)并及早恢復(fù)聽力[1]。近年我隊(duì)采用人工血痂作支架修補(bǔ)治療的方法[2]對(duì)5 d內(nèi)的外傷性鼓膜穿孔患者進(jìn)行修復(fù)，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我隊(duì)2018-01至2020-02收治的鼓膜外傷性穿孔傷患者5例，不伴內(nèi)耳及顱腦等其他外傷，均為男性，年齡18～25歲，均有明確外力致傷史。穿孔大小與形態(tài)根據(jù)耳內(nèi)鏡檢查所得圖片測(cè)量,不同形態(tài)穿孔以最小直徑為穿孔直徑[3],直徑>3.5 mm 為大穿孔(3耳)；直徑2.5～3.5 mm為中穿孔(1 耳)；直徑<2.5 mm為小穿孔(1耳),其中大穿孔形態(tài)都為圓形或橢圓形；中小穿孔都為梭形、花瓣形等不規(guī)則形,所有穿孔均位于鼓膜緊張部。都伴有不同程度的耳鳴、耳痛、聽力下降、耳內(nèi)悶塞感，2例穿孔邊緣有少量血跡，2例鼓室內(nèi)、錘骨頭、及外耳道后壁見少量血跡。

1.2 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前均完善耳內(nèi)鏡、聲導(dǎo)抗、純音聽閾電測(cè)聽檢查，并排除聽骨鏈斷裂。以6個(gè)頻率( 0.25、0.5、1、2、4、8 kHz)聽閾均值計(jì)算，骨導(dǎo)傷耳與健耳相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，氣導(dǎo)傷耳較健康耳相比聽力損失為15～30 dB HL。對(duì)鼓膜修復(fù)時(shí)間、鼓膜成型情況和聽力恢復(fù)情況進(jìn)行分析。

1.3 治療方法 采用常規(guī)用藥外(抗生素、維生素和活血藥)。取患者外周靜脈血凝固后，用上層血漿形成的血痂作為封閉鼓膜修補(bǔ)的生物膜作支架，黏貼于鼓膜表面，待血痂膜干燥穩(wěn)固堅(jiān)硬后，再加血液密封閉合外耳道。

1.4 治療結(jié)果 (1)1例鼓膜小穿孔，第7天聽力正常，鼓膜恢復(fù)完整結(jié)構(gòu)清晰可見。(2)1例鼓膜中穿孔，第15天聽力正常，鼓膜恢復(fù)完整結(jié)構(gòu)清晰可見。(2)3例鼓膜大穿孔，其中1例第20天聽力正常，鼓膜恢復(fù)完整結(jié)構(gòu)清晰可見；1例第30天聽力正常，鼓膜恢復(fù)完整結(jié)構(gòu)清晰可見；1例第35天聽力正常，鼓膜恢復(fù)完整但結(jié)構(gòu)不清晰，再次用人工血痂早期干預(yù)治療，第43天復(fù)查，鼓膜恢復(fù)完整結(jié)構(gòu)清晰可見,均自述無耳鳴、耳內(nèi)悶塞感等不適。

圖1 鼓膜大穿孔(男，19歲)人工血痂修復(fù)前、后耳內(nèi)鏡圖像

2 討 論

人工血痂早期具有可塑性、黏性(特殊的黏合劑)、抗炎性，能載物運(yùn)輸，干燥變硬有支撐性，能提供生長(zhǎng)因子[4,5]、被吸收后又能提供再生所需物質(zhì)的特殊材料，兼具有自體組織材料和組織工程材料的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，取材源于患者自身血液，生物相容性最佳，基本無排斥反應(yīng)，具備有軟骨、筋膜和脂肪組織的特點(diǎn)，又有結(jié)構(gòu)材料(脫細(xì)胞和聚合物)、生物因子輔助材料和細(xì)胞輔助材料的特點(diǎn)[6]。

人工血痂用于治療鼓膜穿孔的原理是血痂下的環(huán)境是適合細(xì)胞生命活動(dòng)的良好內(nèi)環(huán)境，能促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂增生和肉芽生長(zhǎng)，血痂自身溶解成血漿后可提供養(yǎng)料供細(xì)胞再生需要[7]，血漿中蛋白有黏性[8]，是特殊的黏合劑，能與創(chuàng)面牢固結(jié)合，同時(shí)血痂干燥能收縮變硬，拉緊創(chuàng)面彈力纖維向創(chuàng)面中央靠攏，促進(jìn)創(chuàng)口逐漸縮小[9，10]，最后血痂干燥自然脫落完成修復(fù)愈合。

人工血痂主要優(yōu)勢(shì)：(1)血痂鼓室外側(cè)有堅(jiān)硬軟骨的支撐特性；(2)血痂鼓室內(nèi)側(cè)有筋膜的光滑特性，與鼓膜穿孔邊緣貼合的穩(wěn)定性，有塑形性和抗感染性；(3)內(nèi)側(cè)血痂有脂肪組織的抗炎、促進(jìn)血管再生和提供支架結(jié)構(gòu)的作用；(4)血痂自溶后有脫細(xì)胞能保留大部分的細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)和生物特性，提供功能蛋白，引導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)表皮細(xì)胞的附著和增生，具有較好的結(jié)構(gòu)和生物相容性，基質(zhì)充足便于細(xì)胞黏附；(5)早期血痂有聚合物的可塑性，血痂鼓室內(nèi)側(cè)有聚合物的生物相容性以及降解性；(6)血痂自溶后有生物因子輔助材料能提供生長(zhǎng)因子的特性，通過多種機(jī)制促進(jìn)鼓膜愈合；(7)血痂有細(xì)胞輔助材料特性，可為支架材料、提供生物因子，血痂鼓室內(nèi)側(cè)環(huán)境是細(xì)胞間相互作用的場(chǎng)所。人工血痂是鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)中最理想的生物支架[6]。同時(shí)血痂下的環(huán)境是適合細(xì)胞生命活動(dòng)的良好內(nèi)環(huán)境，能促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂增生和肉芽生長(zhǎng)，血痂自身溶解成血漿后可提供血漿蛋白(白蛋白、球蛋白、纖維蛋白、纖連蛋白)、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)素、酶類、激素類、膽固醇和其他物資供細(xì)胞再生需要，其中血漿中的纖維蛋白作為一種具有重要生物學(xué)功能的基質(zhì)因子，在鼓膜修復(fù)的各個(gè)階段發(fā)揮重要作用。

本研究結(jié)果顯示，5例采用人工血痂修復(fù)的患者聽力均恢復(fù)正常，明顯改善鼓膜外傷者生活質(zhì)量。血液為自體組織，取材方便、易吸收、營(yíng)養(yǎng)豐富、無排異性。通過對(duì)血痂的認(rèn)知，用人工血痂在鼓膜穿孔上搭建腳手架作為再生細(xì)胞爬行的支架[11]，在臨床中首次應(yīng)用證實(shí)能促進(jìn)鼓膜自我修復(fù)愈合。早期鼓膜穿孔、特別是特大穿孔，只要是新鮮創(chuàng)面，就能大大縮短自我修復(fù)時(shí)間，尤其是對(duì)長(zhǎng)期無愈合跡象的陳舊性鼓膜穿孔，先使鼓膜穿孔邊緣變成新鮮創(chuàng)面，再用人工血痂促進(jìn)修復(fù)，是行之有效的簡(jiǎn)易修補(bǔ)方法，為鼓膜穿孔修補(bǔ)提供了新的治療方法。