陸善恒，江文宇，吳 娟，薛 麗，高 敏，龐杏菲，吳圣婕

腦卒中(stroke)，俗稱中風(fēng)，是指腦組織和腦血管由于多種原因被損害，導(dǎo)致臨床癥狀持續(xù)一天以上甚至引起死亡，具有高發(fā)病率、高致死/致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]。腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中即人們常說(shuō)的腦梗死；出血性腦卒中主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，以及腦實(shí)質(zhì)出血引起的。腦卒中的臨床癥狀主要表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱等神經(jīng)功能缺失，約一半以上的腦卒中患者中會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，嚴(yán)重影響患者的正常飲食及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，不利于患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)甚至導(dǎo)致死亡[2]。此外，腦卒中患者呼吸肌功能明顯減退，無(wú)法正確協(xié)調(diào)好呼吸的連貫動(dòng)作，在吞咽的時(shí)候，吸氣可能引起誤吸、嗆咳，不能正常吞咽，且無(wú)法正常清理呼吸道，增加發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[3]。臨床上常采用“時(shí)間窗”治療、溶栓治療、肝素或藻酸雙酯鈉( PSS)的抗凝療法、腦代謝保護(hù)和鼻腔給藥法治療腦卒中后吞咽障礙。針對(duì)無(wú)法正常吞咽吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的腦卒中患者，采用鼻飼方法以維持治療，必要時(shí)給以補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持，但長(zhǎng)久鼻飼不僅會(huì)使患者感到痛苦，且會(huì)發(fā)生功能退化。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)生后，腦組織損傷和腦細(xì)胞死亡是不可恢復(fù)的，但通過(guò)針對(duì)性訓(xùn)練能夠恢復(fù)部分神經(jīng)的功能。針對(duì)性訓(xùn)練對(duì)于治療腦卒中患者尤為重要，早期的康復(fù)功能訓(xùn)練可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，改善預(yù)后[4]。目前常用的吞咽功能訓(xùn)練能夠在一定程度上改善吞咽功能，但療效不理想。研究表明，低頻電刺激能刺激甲狀腺舌骨肌，從而改善吞咽功能[5]。為了改善吞咽功能、增強(qiáng)呼吸肌作用，筆者在傳統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合低頻電刺激的方法，探究其治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院神經(jīng)康復(fù)科2018-04至2019-08收治腦卒中后吞咽功能障礙患者102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各51例。其中觀察組男女比例為31∶20，年齡30～71歲，平均(49.5±4.75)歲；對(duì)照組男女比例為32∶19，年齡31～72歲，平均(50.2±4.66)歲。兩組患者的性別、年齡、VFSS評(píng)分、卒中類型和病程、體重、受教育程度等方面的數(shù)據(jù)資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有臨床研究的可比性。本研究符合倫理委員會(huì)要求，并獲得批準(zhǔn)。患者臨床資料(表1)。

表1 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)符合腦卒中的臨床特點(diǎn)并被確診為腦卒中；(2)首次發(fā)病且經(jīng)腦部MRI或者CT檢查證實(shí)；(3)年齡在20～78歲范圍以內(nèi)，均具有小學(xué)及以上的知識(shí)文化水平；(4)體征正常，無(wú)精神病或失語(yǔ)癥，無(wú)認(rèn)知障礙，能接受本研究的治療方法并配合檢查；(5)經(jīng)吞咽造影檢查(videoⅡuoroscopic swallowing study，VFss)且被確認(rèn)為存在吞咽功能方面的障礙；(6)簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不具有正常的認(rèn)知功能或不能正常表達(dá)言語(yǔ)的患者；(2)非腦卒中引起的吞咽功能障礙；(3)具有嚴(yán)重的其他疾病如惡性腫瘤，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全或被嚴(yán)重感染；(4)不能配合治療、不能服從檢查需要及功能訓(xùn)練的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用吞咽功能訓(xùn)練。訓(xùn)練前準(zhǔn)備：吞咽專業(yè)療養(yǎng)師安排患者于高靠背椅子上端坐，并告訴患者放松心情緩解緊張情緒。操作步驟如下，(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：包括臉以及下頜的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者微笑、皺眉、鼓腮、伸舌、縮唇，并對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)面按摩，每次20回；(2)門德?tīng)査?Mendelsohn)手法訓(xùn)練。囑咐喉部可上抬患者頭部略低，練習(xí)吞咽動(dòng)作，吞咽時(shí)用舌抵住硬腭，屏住呼吸，保持甲狀軟骨抬起，每日練習(xí)5 min；針對(duì)喉上抬無(wú)力的患者吞咽療養(yǎng)師可按摩其頸部，輕輕捏住喉部往上推，每次5 min；(3)咽部冷刺激：使用消耗性長(zhǎng)柄棉棒蘸取少許冰水，輕輕擦拭軟腭、舌根及咽后壁以刺激相對(duì)應(yīng)部位，叮囑患者空吞咽，強(qiáng)化患者的吞咽反射功能，每次治療5 min。以上練習(xí)頻次為20 min/次/d，5 d/周，持續(xù)治療1個(gè)月。此外，訓(xùn)練患者的經(jīng)口進(jìn)食能力，具體操作如下：(1)在食物的選擇上，應(yīng)當(dāng)選擇膠凍樣食物，其密度均一、性質(zhì)柔軟、黏稠得當(dāng)不易松散，如豆腐、蛋羹、香蕉等下咽時(shí)通常不會(huì)站在口腔黏膜上；(2)每次進(jìn)食前進(jìn)行咽部冷刺激試驗(yàn)，確?；颊吣軌蛲萄?，進(jìn)食時(shí)使患者身體坐直，頭部前傾月20°，或采取半臥位，仰臥30°，使得食物能夠在重力的作用下更加容易被吞咽攝取，此過(guò)程必須使用淺小勺子作為進(jìn)食工具，盡量將食物放在患者的舌頭根部，吞咽過(guò)后保持患者留有空吞咽的時(shí)間，速度必須緩慢，切不可著急，防止誤吸；(3)進(jìn)食后是患者半臥或仰臥位30 min，以免胃食管反流或者造成誤吸。

1.2.2 觀察組 除給以對(duì)照組相同的訓(xùn)練外，另加呼吸訓(xùn)練和低頻電刺激。呼吸訓(xùn)練包括：(1)腹式呼吸訓(xùn)練。使患者取仰臥位或坐位，呼吸訓(xùn)練療養(yǎng)師將手放在患者的兩側(cè)肋弓，保持手指平行于肋骨，雙側(cè)對(duì)稱，練習(xí)開(kāi)始時(shí)雙手放輕松不予發(fā)力，囑咐患者用鼻腔緩慢深深的吸氣，當(dāng)明顯感受到患者兩側(cè)下胸廓因吸氣而隆起時(shí)，療養(yǎng)師雙手推向患者的前外側(cè)，囑咐患者吸氣完成時(shí)屏住呼吸兩秒左右，再呼氣，保證吸氣時(shí)間約為與呼氣的一半。一次練習(xí)2 min,逐漸增加至15 min，練習(xí)2次/d。若患者完成吸氣的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)毫無(wú)壓力，療養(yǎng)師雙手可稍微施加壓力增加患者的吸氣阻力?；颊咦粫r(shí)應(yīng)當(dāng)挺胸吸氣，保證胸廓擴(kuò)張；患者平臥時(shí)可借助枕頭以保持屈膝姿勢(shì)，訓(xùn)練方法同坐位。每次治療時(shí)間約為10 min。(2)抗阻呼氣訓(xùn)練：包括縮唇呼氣、發(fā)音呼氣以及吹瓶呼氣三種方法，本試驗(yàn)采取縮唇呼吸訓(xùn)練。方法如下：指導(dǎo)患者放松體位，保持舒適自然，囑咐患者用鼻腔深吸氣，吸氣完成時(shí)停頓兩秒左右，緩慢呼氣時(shí)將嘴唇收縮為吹口哨樣使氣體通過(guò)縮窄嘴型，保證吸氣時(shí)間約為與呼氣的一半。每次訓(xùn)練時(shí)間約為10 min。(3)主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練：包括呼吸控制(使患者先平靜狀態(tài)下進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)2次)、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)(再使患者深呼吸2次)以及用力呼氣(最后讓患者進(jìn)行用力呵氣將咽喉部殘留的內(nèi)容物咳出。)每次治療持續(xù)10 min。上述呼吸訓(xùn)練頻次為30 min/d，5 d/周，持續(xù)治療1個(gè)月。

低頻電刺激具體操作如下：治療過(guò)程中，采用低頻電刺激治療儀(雅思YS1002T型吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀)，讓患者頭部保持中立，將通道Ⅰ、Ⅱ。通道Ⅰ電極靠近舌骨，A、B電極保持平行，通道Ⅱ電極分別放在患者的甲狀腺切跡上、下方，電極C、D采取正中線方式排列，采取患者能夠忍受的最大的刺激強(qiáng)度。以0.8 ms的脈沖、5Hz的頻率進(jìn)行雙通道治療，每次治療20 min，1次/d，治療2周為1療程，治療兩個(gè)療程(1個(gè)月)進(jìn)行指標(biāo)檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 肺功能測(cè)定 使患者在檢查椅子上以自己感覺(jué)舒適的姿勢(shì)坐好，采用肺功能檢測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行檢查并記錄腦卒中患者各項(xiàng)肺功能指標(biāo)的數(shù)值。峰值呼氣速(peak expiratory now，PEF)、1秒用力呼氣量(forcedexpiratoryvolumein 1second，F(xiàn)EVl)、用力肺活量(forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC)等。

1.3.2 吞咽造影檢查(VFSS) 分別于治療前和治療1個(gè)月后進(jìn)行吞咽造影檢查[8]。該檢查被認(rèn)為是診斷患者吞咽障礙的理想方法，被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”。具體操作為：讓患者取直立或者坐位，療養(yǎng)師或其他指定人員按照規(guī)定為患者喂6 ml含有造影劑(硫酸鋇)的固體、半流質(zhì)以及流質(zhì)的食物，在電視熒光鏡下，針對(duì)患者的咽喉口、食管的吞咽動(dòng)作采集的造影。

觀察患者的口腔、咽喉以及食管3個(gè)不同階段過(guò)程中吞咽動(dòng)作，參照標(biāo)準(zhǔn)[9]根據(jù)患者的吞咽表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。

1.3.3 洼田飲水試驗(yàn) 分別于治療前和治療1個(gè)月后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[7]。該試驗(yàn)是日本學(xué)者洼田俊夫首先提出的，目前是臨床上常用的評(píng)估患者吞咽障礙的方法，分級(jí)明確，操作簡(jiǎn)單，臨床可信度較高。

2 結(jié) 果

2.1 肺功能測(cè)定結(jié)果 治療前，兩組患者肺功能測(cè)定PEF、FEV1、FVC三項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療1個(gè)月后觀察組患者較治療前三項(xiàng)指標(biāo)明顯增高(P<0.05)，對(duì)照組患者治療后較治療前無(wú)明顯改善，觀察組患者的三項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組相比明顯改善(P< 0.05，表2)。

2.2 吞咽造影檢查(VFSS) 治療前觀察組和對(duì)照組患者的吞咽造影檢查(VFSS)評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療1個(gè)月后，兩組患者的VFSS評(píng)分較治療前相比均明顯提高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表2 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者治療前后肺功能測(cè)定結(jié)果比較

表3 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者治療前后VFSS評(píng)分比較

2.3 洼田飲水試驗(yàn) 治療1個(gè)月后，觀察組患者的顯效率為84.31%，對(duì)照組患者的顯效率為60.78%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)觀察組的顯效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；經(jīng)秩和檢驗(yàn)，觀察組患者的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(表4)。

表4 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者治療1個(gè)月后療效比較 (例)

3 討 論

腦卒中，又稱“中風(fēng)”、“腦血管意外”(cerebralvascular accident,CVA)，是由于血管阻塞或者腦血管突然破裂而導(dǎo)致的大腦供血不足的急性腦血管疾病。腦卒中常常給患者帶來(lái)認(rèn)知、語(yǔ)言及行動(dòng)困難，還時(shí)常引起攝食-吞咽障礙。臨床上表現(xiàn)為吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變、流涎、咳嗽異常等，吞咽困難引起營(yíng)養(yǎng)不良，吞咽時(shí)嗆咳容易導(dǎo)致吸入性肺炎，使患者嚴(yán)重窒息以致死亡[10-11]。吞咽的神經(jīng)機(jī)制包括大腦皮層、延髓、顱神經(jīng)，分別為吞咽反射的高級(jí)中樞——吞咽中樞——吞咽肌群，腦卒中的后吞咽障礙通常是由于中樞神經(jīng)通路被損壞，導(dǎo)致其控制的吞咽相關(guān)肌肉不能正常運(yùn)作，出現(xiàn)喉不充分上抬、口咽壓力不足、吞咽肌力下降、吞咽運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，使得食物難以推送、食團(tuán)不能夠形成。延髓是人體吞咽和呼吸的控制中樞，吞咽活動(dòng)與呼吸活動(dòng)密切相關(guān)，兩者的發(fā)生遵循“呼氣初——吞咽——呼吸暫?！魵狻被蛘摺拔鼩饨K——吞咽——呼吸暫?！魵狻边^(guò)程，腦卒中患者的呼吸功能減退嚴(yán)重影響吞咽的正常進(jìn)行，患者時(shí)常因呼吸運(yùn)動(dòng)與吞咽活動(dòng)的不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)誤吸[12]。

腦卒中患者呼吸功能明顯降低，主要是因?yàn)榧膊p傷了其腦部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路，不能控制呼吸肌的力量，使得呼氣壓和吸氣壓低于健康人的50%。此外，腦卒中患者發(fā)病時(shí)頭前傾也加重呼吸困難?；颊哂捎诤?吸氣肌無(wú)力，肺容量減小，呼吸做功增加，出現(xiàn)呼吸，吞咽不能合理循環(huán)，吞咽運(yùn)動(dòng)更加困難。因此，呼吸功能障礙嚴(yán)重影響患者的吞咽功能，使患者無(wú)法通過(guò)咳嗽咳痰的方式清掃氣道加重了肺部壓力，容易被感染。目前，臨床上主要以單純的吞咽功能訓(xùn)練方法治療腦卒中患者的后吞咽障礙。近年來(lái)，部分研究人員將呼吸訓(xùn)練加入治療方案中并取得了一定的治療效果，降低了腦卒中患者的肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)和洼田飲水試驗(yàn)是臨床上常用的篩查吞咽障礙的量表。吞咽功能障礙的治療通常采用攝食功能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)方式干預(yù)、康復(fù)護(hù)理以及吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練等[13]。由于吞咽功能障礙包括進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)估和非進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)估，進(jìn)食狀態(tài)評(píng)估需要根據(jù)視頻透視和壓力測(cè)定檢查吞咽功能，非進(jìn)食狀態(tài)評(píng)估要根據(jù)相關(guān)反射、喉功能以及口顏面進(jìn)行評(píng)估，因此單一的試驗(yàn)作為吞咽功能的量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)常常不夠嚴(yán)謹(jǐn)，需要借助于儀器進(jìn)行檢查。因此本試驗(yàn)采取洼田飲水試驗(yàn)、吞咽造影檢查以及肺功能檢查，聯(lián)合判斷治療效果。

呼吸肌訓(xùn)練主要包括神經(jīng)生理技術(shù)、縮唇呼吸、主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練、呼吸氣肌的訓(xùn)練等，能夠使呼吸肌的力量顯著提高，使呼吸系統(tǒng)正常運(yùn)作，降低呼吸疾病的發(fā)生率[14]。PEF是指患者的肺總量即從開(kāi)始用力呼氣的過(guò)程中最初100 ms能達(dá)到的最高呼氣流速量，能夠反映患者氣道阻塞的程度[15]。1秒用力呼氣量(FEV1)是指患者在1 s內(nèi)一次最大吸氣后再盡快用力呼出所能呼出的氣體量，能夠反映患者的通氣障礙的類型和程度[16]。用力肺活量(FVC)是指將測(cè)定肺活量的氣體用最快的速度呼出去的能力，也叫時(shí)間肺活量，反映患者的肺功能情況[16-17]。本研究主要以腹式呼吸訓(xùn)練、抗阻呼氣訓(xùn)練中的縮唇呼吸訓(xùn)練、主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練為訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練一個(gè)月后觀察組患者的PEF、FEV1、FVC三項(xiàng)指標(biāo)明顯增高，表明呼吸肌訓(xùn)練能提高腦卒中患者呼吸功能，表現(xiàn)為患者排痰、吸氣肌、呼氣肌力量及咳嗽能力明顯改善，可能是腹式呼吸訓(xùn)練通過(guò)提高患者的膈肌力，提高了患者的呼吸深度、增加了肺活量；縮唇呼吸訓(xùn)練使患者小氣道在呼氣初期以及吸氣末期保持一定壓力，使肺泡內(nèi)的氣體進(jìn)行再分布，排出小氣道中殘余氣體，降低功能殘氣量；主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練促進(jìn)氣道內(nèi)的分泌物被排出氣道，提高呼吸功能。因此，呼吸訓(xùn)練提高患者的呼吸肌力量，提高患者氣道清掃能力，改善了肺呼吸功能。

低頻電刺激能夠提高腦卒中患者的肢體功能并促進(jìn)患者進(jìn)行生活自理[18]。彭源等[19]利用大鼠實(shí)驗(yàn)表明將低頻電刺激施加于穴位以后，能夠增加腦部缺血區(qū)域的血流量，抑制興奮性氨基酸毒性，縮小梗死面積，起到保護(hù)神經(jīng)功能的作用。此外，低頻電刺激能夠利用一定強(qiáng)度的電流刺激咽部肌肉，模擬人正常的自主運(yùn)動(dòng)誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)，以改善咽部肌肉的功能，同時(shí)電刺激作用于腦部時(shí)通過(guò)神經(jīng)反射刺激大腦神經(jīng)功能細(xì)胞重塑，恢復(fù)部分神經(jīng)功能[20]。本研究采取低頻電刺激治療腦卒中患者的后吞咽困難，治療1個(gè)月后，觀察組患者的顯效率為84.31%，對(duì)照組患者的顯效率為60.78%，觀察組的治療效果明顯高于對(duì)照組；兩組患者的吞咽造影檢查(VFSS)評(píng)分較治療前相比均明顯提高，而觀察組顯著高于對(duì)照組。提示低頻電刺激改善了腦卒中患者后吞咽障礙。

綜上所述，呼吸訓(xùn)練聯(lián)合低頻電刺激對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能及呼吸功能的改善均具有明顯的促進(jìn)作用。但本試驗(yàn)受時(shí)間空間的限制，納入的樣本來(lái)源不夠廣泛，具有一定的地域性特點(diǎn)，樣本數(shù)量不夠多，隨訪時(shí)間較短，研究時(shí)間不夠長(zhǎng)。這些因素在一定程度上影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。在后續(xù)的研究工作中，仍需要擴(kuò)大樣本量、改善目前實(shí)驗(yàn)的不足之處，進(jìn)行更具有代表性的觀察工作，從而使研究結(jié)果的數(shù)據(jù)更加的準(zhǔn)確。