徐 婉，盧翠敏，王麗梅，魏特曼，王樹鶴

腹腔鏡手術(shù)是治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的主要治療方法[1]。減小手術(shù)損傷、保護(hù)卵巢儲備功能十分重要。本研究通過檢測患者術(shù)前術(shù)后血清雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)水平，來探討腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中分別采用縫合和電凝兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響情況。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-07至2018-07在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心婦科進(jìn)行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，一組使用縫合止血方法 (縫合組)，另一組使用雙極電凝止血方法(電凝組)，每組 30例。電凝組與縫合組術(shù)前的各項觀察指標(biāo):年齡、體重指數(shù)、囊腫直徑大小相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)電凝組和縫合組一般情況比較

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡20～35歲非妊娠婦女；(2) 月經(jīng)及性激素水平正常；(3)無手術(shù)禁忌證、無內(nèi)外科合并癥；(4)囊腫為單側(cè)，直徑范圍為4～7 cm，對側(cè)卵巢正常；(5)如為多發(fā)囊腫，囊腫總數(shù)≤3個，直徑總和≤7 cm；(6)術(shù)后病理為良性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他惡性腫瘤疾??；(2) 既往有卵巢手術(shù)和囊腫穿刺等治療史；(3) 近一年內(nèi)應(yīng)用GnRH-a和口服短效避孕藥及其他激素治療。

1.3 手術(shù)情況 手術(shù)方法：手術(shù)均于卵泡期進(jìn)行。所有手術(shù)均由同一位高年資主任醫(yī)師完成。分別在合理位置穿刺4個Trocar，在腹腔鏡下行囊腫剔除術(shù)。使用剪刀在腫瘤表面的卵巢皮質(zhì)剪開長約2 cm，吸盡囊液并沖洗囊腔，尋找卵巢皮質(zhì)與囊壁界限，鈍性分離卵巢皮質(zhì)與囊壁間隙，必要時行水分離，確保完全剔除囊壁，盡最大可能保留正常卵巢皮質(zhì)。如為多發(fā)囊腔則重復(fù)上述步驟。將囊壁完全剝離后，將其置入取物袋中自左下腹切口取出。

創(chuàng)面滲血及出血處理方法：(1)電凝組采用雙極電凝對卵巢創(chuàng)面出血點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)狀止血，避免大面積電凝卵巢創(chuàng)面。邊用生理鹽水沖洗卵巢創(chuàng)面，準(zhǔn)確暴露出血點(diǎn)，邊用雙極點(diǎn)狀電凝止血(能量源：Valleylab)，電凝功率30 W，采用“短促電凝”方式，每次電凝持續(xù)時間為0.5～1 s，避免長時間電凝。電凝時以雙極鉗尖適當(dāng)輕柔加壓出血點(diǎn)，避免鉗夾組織后電凝，以盡量降低熱損傷。電凝后卵巢自然成形，不縫合。(2)縫合組采用3-0可吸收線(瑞士AssuCryl?)連續(xù)創(chuàng)面內(nèi)縫合止血處理卵巢創(chuàng)面，盡量避免縫合過緊導(dǎo)致卵巢組織血供不足，也不應(yīng)縫合過松，易造成止血不完全。縫合后縫線和線結(jié)均位于卵巢內(nèi)面，恢復(fù)卵巢基本形態(tài)。

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后病理回報均為良性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前末次月經(jīng)第2天、術(shù)后3 d，以及術(shù)后1、3、6 個月的月經(jīng)期第2～4天上午8～10時抽肘靜脈血 5 ml，以酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測AMH、E2、LH、FSH，其中AMH主要指標(biāo)，后三項為次要指標(biāo)。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月經(jīng)陰道超聲檢查提示無囊腫殘留。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 所有患者均達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。電凝組與縫合組手術(shù)時間和術(shù)中出血量相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)電凝組和縫合組手術(shù)一般情況比較

2.2 AMH 術(shù)后各時間點(diǎn)電凝組AMH數(shù)值均低于縫合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。電凝組、縫合組術(shù)后3 d、1個月AMH值較同組術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P電凝組<0.01，P縫合組<0.05)。電凝組術(shù)后3、6個月AMH值與同組術(shù)前相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。縫合組術(shù)后3個月AMH值與同組術(shù)前相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，縫合組術(shù)后6個月AMH值與同組術(shù)前相比上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)縫合組和電凝組AMH的比較

2.3 LH、FSH、E2術(shù)后各時間點(diǎn)兩組組間LH、FSH、E2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后3 d LH值比同組術(shù)前均有上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但兩組其后各時點(diǎn)LH值與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1個月與同組術(shù)前FSH值相比較，F(xiàn)SH水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組術(shù)后3個月、6個月FSH水平與術(shù)前FSH值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后各時點(diǎn)分別和同組術(shù)前E2值相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)縫合組和電凝組LH、FSH的比較

3 討 論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有以下特點(diǎn)：(1)對于生育功能影響較大。(2)容易對正常卵巢組織浸潤，部分類型與正常卵巢皮質(zhì)界限欠清晰。(3)與周圍組織一般存在黏連，容易被周圍組織所包裹[1]。卵巢儲備( ovarian reserve，OR) 是指卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，是女性生育能力的重要評估指標(biāo)。評估卵巢儲備功能有多種方法，一般以AMH血清水平為常用[2,3]。手術(shù)是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的主要治療手段，年輕初治患者多采用卵巢囊腫剝除術(shù)。而手術(shù)對于卵巢儲備功能本身也存在一定影響[4]，因此在手術(shù)中注意對卵巢儲備功能的保護(hù)尤其重要。

傳統(tǒng)上腹腔鏡手術(shù)中雙極電凝曾經(jīng)是主流止血方法，但是存在熱損傷的缺點(diǎn)，許多研究顯示其可能對卵巢功能造成損傷[5-9]，縫合法無熱損傷，但是對手術(shù)技巧要求偏高，并且也存在縫線反應(yīng)的可能。在腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中到底是使用縫合止血還是電凝止血更有利于卵巢儲備功能的保護(hù)，目前尚無定論[10]。我們曾經(jīng)對腹腔鏡卵巢良性畸胎瘤剝除術(shù)中電凝和縫合止血對卵巢儲備功能影響進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)縫合法對卵巢儲備功能具有更好的保護(hù)作用[11]。本研究旨在研究對于手術(shù)特點(diǎn)與卵巢畸胎瘤有很大不同的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)來說，是否同樣適合采用縫合法來更好地保護(hù)卵巢儲備功能。

本研究與既往類似研究[5-10]相比，具有以下特點(diǎn):(1)所有手術(shù)均為同一位主任醫(yī)師進(jìn)行;(2)用剪刀剪開卵巢皮質(zhì)，避免應(yīng)用電器械切開；(3)電凝組采用了低功率、短時間、脈沖式雙極電凝，完全不使用單極手術(shù)器械；(4)均采用了四孔腹腔鏡手術(shù)，進(jìn)入腹腔的手術(shù)器械較多，保證了在電凝過程中能充分地暴露卵巢創(chuàng)面；(5)采用分離鉗鉗夾同時前端沖洗的方法，能清晰顯露出血點(diǎn)，避免了大范圍、盲目電凝，在電凝后立即沖洗電凝周圍組織在一定程度上也會降低熱效應(yīng)的擴(kuò)散，在最大程度上減輕了熱損傷和組織壞死；(5)縫合法采用較細(xì)的3-0可吸收線，在卵巢創(chuàng)面內(nèi)縫合，減少了縫線的總體積和縫線外露所導(dǎo)致的異物反應(yīng)。以上措施，較好地避免了不同術(shù)者操作水平不一致所導(dǎo)致的主觀偏倚，也避免了因研究方法本身缺陷所可能導(dǎo)致的偏差，研究結(jié)果可能更為準(zhǔn)確。

本研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中，縫合組與電凝組術(shù)后短期內(nèi)均出現(xiàn)了FSH的升高，AMH的下降，至術(shù)后3個月均恢復(fù)到術(shù)前水平。說明無論是縫合止血還是電凝止血，對卵巢功能短期內(nèi)都出現(xiàn)了一定影響，3個月后得到恢復(fù)。除手術(shù)本身所導(dǎo)致的出血等共同因素影響外，電凝組可能主要是因?yàn)闊釗p傷所導(dǎo)致，因?yàn)殡p極電凝的高溫和熱量的彌散，勢必會導(dǎo)致出血點(diǎn)和附近局部的組織發(fā)生熱損傷，從而影響卵巢功能?？p合組所使用的可吸收線成份為聚羥基乙酸(PGA)，通過水解作用降解成羥基乙酸并排除體外，其吸收時間一般為56～70 d。它雖具有抗原性低、生物相容性好等特點(diǎn)，但羥基乙酸的局部堆積仍然會引起炎性反應(yīng)[12]。此外異物進(jìn)入組織以后，必將立即引起組織內(nèi)的非特異性炎性反應(yīng)，使血管通透性增加，中性粒細(xì)胞在趨化因子的誘導(dǎo)下迅速穿透血管壁，到達(dá)異物處，分泌產(chǎn)生更多的炎性遞質(zhì)，誘導(dǎo)更多類型的炎性細(xì)胞聚集、浸潤?？赡苁且?yàn)榭p線所導(dǎo)致的局部炎性、水腫和免疫反應(yīng)等因素，導(dǎo)致了卵巢功能的暫時抑制。

本研究中，在術(shù)后各個時段，電凝組和縫合組AMH水平都有顯著性差異，縫合組AMH水平顯著高于同時段電凝組。這也說明，雖然兩組卵巢儲備功能都呈現(xiàn)先下降、后恢復(fù)的趨勢，但采用縫合法止血，在保護(hù)卵巢儲備功能方面具有一定優(yōu)勢。我們認(rèn)為，主要在于縫合組為無能量處理，完全避免了熱損傷。雖然縫合法也因?yàn)榭p線所造成的異物反應(yīng)和手術(shù)本身的影響出現(xiàn)了卵巢功能下降，但相比于熱損傷可能導(dǎo)致的組織不可逆損傷，可吸收縫線會在術(shù)后短時間內(nèi)充分吸收[12]，縫線本身導(dǎo)致的不利影響會逐步消除，從而更有利于卵巢儲備功能的保護(hù)。

在縫合組中，術(shù)后6個月AMH水平高于術(shù)前水平。我們認(rèn)為這種情況可能是如下因素造成的：(1)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫本身對卵巢皮質(zhì)具有一定的浸潤和和壓迫；(2)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫一般均有明顯黏連和包裹、扭曲，對卵巢血運(yùn)有一定影響；(3)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫周圍的卵巢組織存在氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧化應(yīng)激可誘導(dǎo)卵子凋亡和早卵泡壞死[13,14]。這三個因素本身都可能導(dǎo)致卵巢儲備功能下降。本研究中兩組患者術(shù)前AMH都處于正常水平，但較同年齡的正常女性偏低，也在側(cè)面證實(shí)了這種可能，其他研究也有類似報道[15]。手術(shù)雖然對卵巢儲備功能存在潛在的不利影響，但手術(shù)去除了病灶，恢復(fù)了解剖結(jié)構(gòu)，改善了卵巢血運(yùn)，解除了內(nèi)膜異位癥本身對卵巢儲備功能的影響，也可能在一定程度上提高卵巢儲備功能?？p合法的不利影響多為可逆性，在術(shù)后相對長的時間、負(fù)面影響已經(jīng)完全消失后，卵巢儲備功能可能較術(shù)前有所提高。

雖然兩組間在術(shù)后各時段比較，AMH水平均有統(tǒng)計學(xué)差異，但LH、FSH、E2水平并無差異，這說明后幾項作為評價卵巢儲備功能的指標(biāo)相對于AMH欠靈敏，不宜作為單獨(dú)的監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)用。

縫合法雖然在本研究中對于保護(hù)卵巢儲備功能體現(xiàn)出一定優(yōu)勢，但是，即使兩組在手術(shù)時間和出血量上無統(tǒng)計學(xué)差異，但縫合組的手術(shù)時間略長、出血量偏多，這一則還需要擴(kuò)大樣本量和放寬入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究，二則也對擬采取縫合止血的手術(shù)者的技術(shù)水平提出了一定要求，縫合技術(shù)相對不足的醫(yī)師尚需謹(jǐn)慎選擇縫合法止血。另外，對于雙側(cè)、巨大、復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等，術(shù)中應(yīng)采取何種止血措施更有利于保護(hù)卵巢儲備功能，尚需進(jìn)一步研究。