羅嘉全，曾慶慎，肖春林，鐘艷春，尹文超，葉勇軍，黃為民，劉午陽

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，江西 贛州 341000）

胸椎管狹窄癥指的是先天性或后天退變因素等導致的胸脊髓及神經(jīng)根受壓導致相應的臨床癥狀和體征的疾病［1］，而黃韌帶骨化是引起胸椎黃韌帶骨化（ossification of ligamentum flava，OLF）胸椎管狹窄癥的最常見的病因［2］。傳統(tǒng)的后路手術面臨創(chuàng)傷大、費用高、并發(fā)癥多及恢復周期長等問題。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術在治療頸椎及腰椎退變性疾病方面已經(jīng)取得顯著療效，但是由于胸椎與頸、腰椎相比解剖差異大，胸椎管儲備空間有限，脊髓耐受性較差，且受肋骨和胸腔影響，因此能否采用內(nèi)鏡技術治療胸椎管狹窄，國內(nèi)外報道較少。本科室對15 例胸椎OLF 患者采用Delta 大通道椎板間鏡技術進行治療，取得顯著療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇納入標準：（1）符合胸椎OLF 診斷標準：臨床上胸椎OLF 患者的癥狀均表現(xiàn)為單側或雙下肢麻木、僵硬、無力以及感覺異常，常伴有胸部束帶感、胸部擴張受限及背部僵硬，間歇性跛行。主要體征有單側或雙下肢肌力減退，胸脊髓不同平面以下感覺減弱或消失，淺反射減弱，錐體束征陽性及括約肌功能障礙。病變在中、上胸段可有明顯的上運動神經(jīng)元損害的體征；但在下胸段，常表現(xiàn)為上下神經(jīng)元同時損害的體征，少數(shù)患者甚至表現(xiàn)為膝以上痙攣性癱瘓，膝以下軟癱，感覺障礙可為橫斷性或神經(jīng)根性；（2）具有手術適應證；（3）臨床資料完整；（4）患者知情，并自愿簽署患者知情同意書。排除標準：（1）伴有嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常等嚴重內(nèi)科疾病不耐受手術者；（2）伴有其它嚴重退行性疾病者；（3）伴有認知功能障礙或精神疾病患者；（4）臨床資料不完全者。

1.2 一般資料本組共納入15 例，其中男11 例，女4 例，年齡36～67 歲，平均（52.14±5.79）歲，病程1～16 個月，平均（10.72±1.28）個月。臨床表現(xiàn)為行走困難者12 例，胸背痛患者3 例。胸椎12 節(jié)段，病變節(jié)段多集中于下胸段（12/15，80%），其次是上胸段（3/15，20%）。15 例均行影像學檢查，X 線、MRI、CT 清楚顯示胸椎OLF 的部位、形態(tài)、范圍及脊髓、神經(jīng)根受壓及損傷程度。

1.3 手術方法患者取俯臥位于手術臺弓型架上，常規(guī)消毒鋪巾，術中C 型臂機定位病變節(jié)段間隙。采用局部＋靜脈復合麻醉，利用錨定技術確定病變節(jié)段棘突根部（或關節(jié)突外側）為靶點，C 臂機透視下使用特制穿刺針穿刺病變節(jié)段，穿刺成功后，按照內(nèi)鏡手術常規(guī)進行導針置入分級擴張，放置Delta大通道工作導管，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)。此時可根據(jù)患者OLF 為單側癥狀時選擇“同側入路”：逐層清理病變節(jié)段小關節(jié)突周圍韌帶軟組織，使用射頻止血?；蛴?.0 克氏針錨定病變節(jié)段小關節(jié)突基底部，透視確定錨定在位，使用超聲骨刀或高速磨鉆切除或磨除部分外側關節(jié)突，使用射頻止血，見骨化的黃韌帶后用超聲骨刀或者高速磨鉆磨掉大塊的骨化物，片狀的骨化物可用鏡下鉗鉗出，消融周圍組織，使硬膜囊、神經(jīng)根、脊髓受壓部位充分解壓；OLF為雙側癥狀時選擇“對側入路”：清理病變節(jié)段棘突根部周圍軟組織，使用射頻止血?；蛴?.0克氏針錨定病變節(jié)段棘突根部，透視確定錨定在位，使用超聲骨刀或高速磨鉆切除或磨除關節(jié)突內(nèi)側至棘突基底部的部分椎板，先從對側磨除骨化黃韌帶，一直磨除到遺留薄片骨化，磨除過程中盡量減少對硬脊膜的直接擠壓，用鉤針或剝離器輕輕挑起骨片，對側減壓完成，硬膜囊釋放空間后調(diào)整通道方向至同側，同樣方法處理黃韌帶，減壓完成。反復稀碘伏、生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合關閉切口，切口置留負壓吸引球，局部碘伏消毒，皮下縫合，局部無菌輔料覆蓋，術畢。

1.4 觀察指標統(tǒng)計手術時間、術中出血量、住院時間。對患者進行疼痛視覺模擬評分（visul analogue scale，VAS）和日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association，JOA）評分。JOA 改善率＝（最終JOA 評分－術前JOA 評分）/（17－術前JOA 評分）×100%，改善率對應通常采用的療效判斷標準：改善率為100%時為治愈，改善率＞60%為顯效，25%～60% 為有效，＜25% 為無效。術后參照Epstein 標準，總體評價患者總體治療療效：優(yōu)：癥狀基本消失，生活和工作不受限制；良：癥狀明顯改善，生活基本正常，可從事輕工作；可：癥狀有所改善，但生活無法完全自理；差：癥狀未減輕甚至加重。并發(fā)癥包括術后腦脊液漏、硬膜外血腫、下肢深靜脈血栓、脊髓神經(jīng)功能惡化、神經(jīng)損傷和切口感染等。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，各指標計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組病例均由同一位術者完成，15 例均順利完成手術，手術時間70～102min，平均（69.04±19.36）min；術中出血量25～55mL，平均（36±6.21）mL；住院時間為5～9天，平均（7.2±2.18）天。傷口愈合均良好，無術后感染，無患者在術中及圍術期死亡。本組均獲3 個月隨訪。術后1 周和術后3 個月的VAS 評分與術前比較顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；JOA 評分由術前的（9.63±1.31）分提升至術后1周的（14.81±1.18）分，改善率為（60.35±3.62）%，3 個月隨訪為（15.63±1.31）分，改善率為（89.85±6.32）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。15 例中未出現(xiàn)腦脊液漏、感覺障礙、神經(jīng)損傷和切口感染等并發(fā)癥。術后3 個月，參照Epstein 標準15 例恢復情況：優(yōu)10 例，良3 例，可2例，優(yōu)良率為86.67%。典型病例見圖1。

表1 患者術前及術后JOA 評分及JOA改善率比較/±s

表1 患者術前及術后JOA 評分及JOA改善率比較/±s

3 討論

圖1 患者，女，62歲，腰背部疼痛伴左下肢痹痛6年，加重半年

OLF是導致胸椎管狹窄和胸椎脊髓壓迫的主要原因之一，且往往合并有其它局部或全身病變，絕大多數(shù)患者早期通常無癥狀或癥狀不明顯，癥狀呈進行性加重，臨床表現(xiàn)復雜。OLF 壓迫脊髓或神經(jīng)而表現(xiàn)相應癥狀，一經(jīng)確診，應盡早手術解除壓迫，以防止發(fā)生脊髓不可逆性損傷。目前胸椎OLF 傳統(tǒng)手術方式有椎板成形術、椎板切除術、椎板開窗術等。最經(jīng)典術式為“揭蓋式”椎板切除術，手術方法：咬除棘突，磨鉆于雙側關節(jié)突中點開槽，切斷頭尾側軟組織，神經(jīng)剝離子分離骨化黃韌帶。陳仲強采用“揭蓋式”胸椎管后壁切除術治療135例胸椎黃韌帶骨化癥患者，術后長期隨訪有效率為92.7%［3］。傳統(tǒng)手術存在以下問題：術中易出現(xiàn)腦脊液漏，同時短時間內(nèi)椎管內(nèi)靜脈叢大量出血，導致急性血容量下降，甚至失血性休克。咬骨鉗或骨刀操作不當也會引起脊髓震蕩或脊髓損傷，大量椎板切除術后脊柱不穩(wěn)易形成后凸畸形。如果采用椎弓根釘棒固定，又會增加手術時間，并且置釘過程中易并發(fā)脊髓或神經(jīng)根損傷，術后內(nèi)固定斷裂松動等并發(fā)癥。

近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤切除術在治療椎間盤突出方面已取得顯著的療效。隨著手術器械的安全性及術式的改進，脊柱微創(chuàng)技術日趨成熟，其中經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術在微創(chuàng)外科領域取得了迅猛發(fā)展，其療效確切，適應癥也越來越多，并取得了滿意的療效［4-6］，得到了廣大醫(yī)療工作者和患者的推崇。2018年JIA 等首次報道1 例應用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術治療雙節(jié)段黃韌帶骨化的患者，術后患者原有疼痛即刻緩解，術前患者下肢肌力左側Ⅰ級/右側Ⅱ級，術后1周雙下肢肌力各提高1 級。術后1 年患者可以借助工具短距離行走［7］。2019 年楊俊松等［8］報道應用經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療的21例胸椎管狹窄癥患者，在術后1 年的隨訪中，復查MRI 提示椎管減壓滿意。VAS 評分由術前（6.5±0.8）分降至末次隨訪的（1.1±0.3）分，差異有統(tǒng)計學意義。ODI指數(shù)由術前（39.41±1.66）降至末次隨訪的（15.12±1.24），差異有統(tǒng)計學意義。JOA評分由術前（16.55±1.59）分升至末次隨訪（26.35±1.35）分，差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)MacNab 功能評定，優(yōu)17例，良3例，可1例。無1 例發(fā)生切口感染、髓核殘留、復發(fā)性椎間盤突出及二次翻修手術。脊柱顯微內(nèi)鏡技術在治療胸椎黃韌帶骨化方面有其獨特優(yōu)勢。本組病例采用Delta大通道椎板間鏡技術治療胸椎管狹窄癥效果顯著，在術后3月的隨訪中，患者的臨床療效滿意，是一種可行、安全、有效的治療方式。脊柱顯微內(nèi)鏡技術在治療胸椎黃韌帶骨化方面有其獨特優(yōu)勢。脊柱內(nèi)鏡技術具有視野放大作用，術中利用射頻凝固小血管和出血點，保證視野清晰，能夠精準地清除病灶，減少周圍軟組織損傷，有效避免術后脊柱不穩(wěn)、術后黏連等并發(fā)癥。術者操作動作輕柔，生理鹽水持續(xù)灌注下應用髓核鉗、動力磨鉆和超聲骨刀，可降低局部高溫，保證視野清晰，對神經(jīng)及硬膜刺激小，一定程度上避免神經(jīng)損傷和硬膜破損。

本研究病例數(shù)量有限，隨訪時間較短，更多經(jīng)驗還需在科學的臨床實踐中不斷積累總結。但是這例手術的開展表明，Delta 大通道椎板間鏡技術治療黃韌帶骨化所引起的局灶性胸椎管狹窄癥具有可操作性。術后恢復快、創(chuàng)傷小、出血量少，費用相對低廉，無脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥，短期效果優(yōu)良，其長期效果仍需要隨訪觀察。對于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的遠期療效仍需后期進一步研究隨訪。同時仍需前瞻、隨機、對照的高質(zhì)量研究，進一步比較經(jīng)Delta 大通道椎板間鏡與傳統(tǒng)治療技術在OLF治療中的差異。

綜上所述，Delta 大通道椎板間鏡技術治療胸椎管狹窄癥效果顯著，可縮短手術時間，減少術中出血量，有效改善患者脊髓神經(jīng)功能，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，有助于患者術后快速康復，是臨床上值得推廣的微創(chuàng)手術方式。