田 玲 余慧青 龔 娟

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院緩和醫(yī)療科，重慶400030）

1.一般資料

病例，男，66 歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部陰影”于2015-04-30 在我院全身麻醉下行“左上肺葉袖式切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)＋胸膜烙斷術(shù)”，術(shù)后病理示：①左上肺中央型鱗狀細(xì)胞癌II 級(jí)，腫瘤侵透支氣管達(dá)周圍淋巴結(jié)及肺組織；“支氣管殘端”部分鱗狀上皮顯示重度不典型增生； ②淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(1/32)：4L0/5、第6 組0/11、葉間0/1、隆突下0/4、肺門1/11。術(shù)后診斷：左上肺中央型鱗狀細(xì)胞癌（pT2aN1M0IIA期）。2015-05-28 復(fù)查胸部CT 示：①右肺中葉結(jié)節(jié)（直徑0.4 cm），性質(zhì)待定，癌轉(zhuǎn)移？②縱隔淋巴結(jié)（短徑1.0 cm）腫大；③左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增粗(0.7 cm×1.0 cm)，性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移病變？腫瘤復(fù)發(fā)，于 2015-05-30、2015-07-17、2015-09-08、2015-10-23 予GP 方案化療4 周期。療效評(píng)價(jià)NC。2016-03-22 復(fù)查胸部CT 示：左側(cè)殘肺新增胸膜下小結(jié)節(jié)影（直徑1.2 cm）。病情進(jìn)展，于2016-03-27、2016-06-03 予DP 方案化療2 周期，期間進(jìn)行重組人血管內(nèi)皮抑制素維持治療。2016-09-08 復(fù)查胸部CT 示：左側(cè)殘肺胸膜下結(jié)節(jié)(1.6 cm×1.9 cm)，較前增大，癌轉(zhuǎn)移？于2016-09-29 在全身麻醉下行左下肺楔形切除術(shù)+胸膜粘連烙斷術(shù)，術(shù)后病理：“左下肺結(jié)節(jié)”結(jié)節(jié)型鱗狀細(xì)胞癌II 級(jí)。其后繼續(xù)使用重組人血管內(nèi)皮抑制素維持治療。2019-03-06 復(fù)查胸部CT：①左側(cè)殘肺胸膜下多個(gè)結(jié)節(jié)(4.5 cm×7.0 cm)，較前明顯增大，鄰近骨質(zhì)破壞較前新增；②左肺門及縱隔淋巴結(jié)（直徑約2.3 cm）腫大，較前增大。2019-03-27 至2019-05-09 接受縱隔部分陽(yáng)性淋巴結(jié)+左肺門陽(yáng)性淋巴結(jié)+左肺病灶（包括鄰近受侵肋骨）姑息性放療，IMRT 6MV-X 線，累及照射PGTV 50Gy/25F 2.0Gy/F 后，予以左肺病灶（包括鄰近受侵肋骨）加量至60Gy/30F。

2019-03 病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部陣發(fā)性疼痛，疼痛逐漸加重，NRS 評(píng)分7 分，就診我院門診要求入院控制疼痛。

2.入院查體

KPS 功能狀態(tài)評(píng)分70 分，NRS 評(píng)分7 分，生命體征平穩(wěn)，左肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕啰音，血尿便常規(guī)檢查未見異常，血生化檢查未見異常。

3.疼痛評(píng)估

胸背持續(xù)性脹痛、牽拉樣疼痛，NRS 評(píng)分7 分（重度），嚴(yán)重影響活動(dòng)及睡眠；經(jīng)臨床多學(xué)科專家會(huì)診確定胸背部疼痛為癌性疼痛。

4.臨床診斷

①左上肺鱗癌術(shù)后 RT4N3M1b（肺、骨）IV 期；②癌性疼痛。

5.鎮(zhèn)痛治療

病人強(qiáng)烈要求快速有效鎮(zhèn)痛治療，依據(jù)《NCCN成人癌痛指南》、《難治性癌痛專家共識(shí)》等，快速鎮(zhèn)痛可采用PCA 技術(shù)。該病人采用氫嗎啡酮PCSA快速鎮(zhèn)痛；計(jì)算初始?xì)鋯岱韧獎(jiǎng)┝?.75 mg/d，負(fù)荷量0.7 mg，持續(xù)量0.3 mg/h，PCA 每次0.7 mg，鎖定時(shí)間30 min。6 h 后，NRS 平均評(píng)分5 分，爆發(fā)痛4次。調(diào)整氫嗎啡酮?jiǎng)┝繛?5 mg/d，背景量0.6 mg/h，PCA 量每次1.4 mg，鎖定時(shí)間30 min。24 h 后，NRS 平均評(píng)分2 分，爆發(fā)痛6 次。調(diào)整氫嗎啡酮?jiǎng)┝繛?2.8 mg/d，背景量1.0 mg/h，PCA 量每次2.4 mg，鎖定時(shí)間30 min。48 h 后，NRS 平均評(píng)分1 分，無(wú)爆發(fā)痛。其他合并用藥：唑來(lái)膦酸4 mg 抑制破骨細(xì)胞生長(zhǎng)，草酸艾司西酞普蘭5 mg，口服每日1 次、勞拉西泮片1 mg，口服每晚1 次。病人調(diào)整為氫嗎啡酮PCA 皮下泵后，NRS 評(píng)分小于3 分，24 h 爆發(fā)痛小于3 次，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。病人情緒穩(wěn)定，生活質(zhì)量明顯提高，家屬滿意。

病人于2019-09-25 接受C6、T3椎體骨轉(zhuǎn)移病灶姑息性放療，IMRT 6MV-X 線，累及照射PGTV 35Gy/14F 2.5Gy/F。放療期間，病人疼痛得到有效控制，開始逐步減少氫嗎啡酮用量，每次減量10%～25%，由氫嗎啡酮1 mg/h 皮下泵入逐漸減量到氫嗎啡酮0.4 mg/h 皮下泵入，最后轉(zhuǎn)換為鹽酸嗎啡緩釋片60 mg，每12 小時(shí)1 次。病人疼痛評(píng)估NRS 評(píng)分2 分，24 h 爆發(fā)痛0 次。

出院隨訪：出院1 周后、1 月后電話隨訪：病人NRS 評(píng)分 2 分，24 h 爆發(fā)痛0～1 次。

專家點(diǎn)評(píng)

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 王昆教授：該病人因骨轉(zhuǎn)移等因素導(dǎo)致頻繁爆發(fā)痛。選擇PCA 技術(shù)不僅能快速控制基礎(chǔ)疼痛，還能通過(guò)單次PCA 模式控制爆發(fā)痛，很好的解決了病人的疼痛問(wèn)題。病人疼痛控制后，再采用放療控制腫瘤的骨轉(zhuǎn)移，最終降低藥物用量，提高病人生活質(zhì)量。該病例的診療過(guò)程為癌性骨轉(zhuǎn)移疼痛病人的治療提供了參考模式。這類病人往往基礎(chǔ)疼痛劇烈，同時(shí)伴有頻繁爆發(fā)痛，我們需要快速、及時(shí)的鎮(zhèn)痛模式，PCA 無(wú)疑是非常好的方法，該案例也充分印證了PCA 在滴定、解救爆發(fā)痛中的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，氫嗎啡酮起效迅速、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度中等，非常適合與PCA聯(lián)合使用。

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 余慧青教授：該病例為典型的難治性癌痛類型：癌性骨轉(zhuǎn)移疼痛。病人基礎(chǔ)病變是晚期肺癌伴骨轉(zhuǎn)移癌，根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》，其治療應(yīng)遵循全身藥物治療和局部治療相結(jié)合的模式。首先采用鹽酸氫嗎啡酮注射液PCA 病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)及時(shí)、有效的緩解病人疼痛，提高病人后期治療配合度，繼而予以姑息性減癥放療方式進(jìn)行局部治療，控制腫瘤的生長(zhǎng)，進(jìn)一步改善病人生活質(zhì)量。同時(shí)，在這個(gè)過(guò)程中配合積極的心理輔導(dǎo)，加用勞拉西泮、草酸艾司西酞普蘭等輔助藥物干預(yù)，就晚期腫瘤病人綜合治療模式進(jìn)行了很好的探索，解決了病人的各種臨床癥狀和心理問(wèn)題，提高了病人的生活質(zhì)量，是一例成功的姑息治療經(jīng)典案例。PCA 技術(shù)是治療難治性癌痛常用技術(shù)之一，具有病人自己控制、個(gè)體化、及時(shí)、少波動(dòng)、反饋調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，契合癌痛的臨床特征，可為難治性癌痛病人快速緩解疼痛，希望能在更多基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，讓更多病人獲益。

福建省腫瘤醫(yī)院 黃誠(chéng)教授：肺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移病例，因疼痛入院。入院后，首先對(duì)病人進(jìn)行了全面的診斷和評(píng)估，優(yōu)先采用氫嗎啡酮PCA 快速控制重度疼痛；然后再進(jìn)行抗腫瘤治療，降低阿片藥物劑量，提高病人生活質(zhì)量。充分體現(xiàn)了疼痛管理是癌癥治療必要部分，是一例成功的姑息治療病例。傳統(tǒng)口服滴定達(dá)到鎮(zhèn)痛所需時(shí)間往往很長(zhǎng)，這期間病人飽受折磨。近年來(lái)，隨著難治性癌痛規(guī)范化診療理念的推廣和普及，國(guó)內(nèi)對(duì)PCA快速滴定的方法越來(lái)越重視；靜脈PCA 快速滴定，一般能在12 h 內(nèi)控制病人疼痛，并達(dá)到穩(wěn)態(tài)；同時(shí)還能按需控制爆發(fā)痛，減少醫(yī)護(hù)人員工作量，氫嗎啡酮PCA 模式是一種非常有價(jià)值的方式，值得臨床推廣。