陶春南

先天性耳前瘺管(congenital preauricular fistula)為第一、二鰓弓的耳郭原基在發(fā)育過(guò)程中融合不全的遺跡，為常染色體顯性遺傳[1]，發(fā)生率約為10%[2]。發(fā)生感染時(shí)，瘺管周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎癥表現(xiàn)，有時(shí)需要切開引流。嚴(yán)重者可發(fā)生局部充血，皮膚自行破潰。此類創(chuàng)面易反復(fù)感染，遷延不愈，形成溢膿小孔。若瘺管較長(zhǎng)，伸展較遠(yuǎn)，則可能引發(fā)深部感染，導(dǎo)致遠(yuǎn)離瘺管處發(fā)生膿腫。多數(shù)病人因發(fā)生感染就醫(yī)，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)目前還存在爭(zhēng)議，有的學(xué)者認(rèn)為感染期手術(shù)易造成術(shù)后切口愈合不良[3]，也有研究表明“感染期”手術(shù)與完全控制感染后再手術(shù)療效并無(wú)顯著差異，但術(shù)后切口易出現(xiàn)感染，局部易形成瘢痕組織[4]。目前較常處理的方式是急性期以抗感染為主，待炎癥完全控制以后，擇期行手術(shù)根治[5]。由于傷口?？崎T診的陸續(xù)開展，越來(lái)越多的此類病人被轉(zhuǎn)介給?？谱o(hù)士進(jìn)行急性期的處理。掌握此類創(chuàng)面的特點(diǎn)及護(hù)理方案是十分必要的。造口傷口護(hù)理中心治療1例耳前瘺管感染破潰的病人，結(jié)合患兒的特點(diǎn)和傷口特征，制訂了個(gè)性化的傷口護(hù)理方案，取得了一定護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，12歲，半月前因右耳前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)紅腫、破潰，于外院兒科就診，考慮為先天性耳前瘺管并感染，拒絕手術(shù)治療，2018年10月15日轉(zhuǎn)診造口傷口護(hù)理中心。因多次就醫(yī)且創(chuàng)面處于顏面部，患兒及家屬擔(dān)心預(yù)后，治療要求迫切。初診時(shí)，患兒體溫正常，體質(zhì)指數(shù)(BMI):20.7 kg/m2。右耳前敷料潮濕，揭開敷料見橢圓形皮膚破口，拉出填塞的引流條后有滲液涌出，創(chuàng)面基底肉芽水腫，傷口邊緣可探及潛行及竇道，周圍皮膚浸漬。根據(jù)傷口評(píng)估三角[6]對(duì)傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3個(gè)區(qū)域進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。破口開口大小為1.0 cm×1.1 cm×0.5 cm，12點(diǎn)鐘至15點(diǎn)鐘方向探及扇形走向竇道，最深處至耳郭前角，深約 3 cm；大量黃色滲液，按Haughton 1995氣味評(píng)估工具[7]，評(píng)估為輕度惡臭；傷口床為75%粉紅色水腫肉芽組織及25%暗紅色混合黃色組織；周圍皮膚發(fā)腫、浸漬，有觸痛，疼痛視覺模擬評(píng)分4分。通過(guò)評(píng)估創(chuàng)面愈合的不同時(shí)期，局部選用新型濕性敷料換藥，達(dá)到充分引流及有效控制感染的目的，10月30日病人創(chuàng)面基本愈合。

2 護(hù)理

2.1 清潔與清創(chuàng)

該病例所形成竇道方向與地平面垂直向上扇形展開，底部開口小，竇道內(nèi)組織類型和液體積聚情況評(píng)估困難，大量滲液及創(chuàng)面基底25%暗紅色混合黃色組織若未充分引流會(huì)影響正常肉芽的形成，應(yīng)充分清除壞死組織。機(jī)械性清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)聯(lián)合[8]，將紗布裁剪成條狀，生理鹽水浸濕，機(jī)械性刷洗傷口及周圍無(wú)活性組織、過(guò)多的滲液及代謝廢物。結(jié)合竇道深且狹窄的特點(diǎn)，采用引流管沖洗法，注射器連接引流管伸入竇道底部，螺旋式低壓沖洗，反復(fù)多次，直至液體澄清。引流管前端注意修剪平整，減少對(duì)組織的刺激，減輕疼痛。機(jī)械性清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)聯(lián)合[8]，將紗布裁剪成條狀，生理鹽水浸濕，機(jī)械性刷洗傷口及周圍無(wú)活性組織、過(guò)多的滲液及代謝廢物，擦干創(chuàng)面。將28%氯化鈉的高滲鹽敷料填塞入竇道內(nèi)，吸附壞死組織，每日換藥。

2.2 敷料的應(yīng)用

耳前瘺管感染易復(fù)發(fā)[9]，反復(fù)多次的傷口換藥是耳前瘺管感染病人不得不面臨的問(wèn)題。當(dāng)出現(xiàn)傷口感染時(shí)，炎癥遞質(zhì)參與炎癥反應(yīng)，其中某些炎癥遞質(zhì)能夠增加毛細(xì)血管滲透性，導(dǎo)致毛細(xì)血管流失液體增多，而白細(xì)胞則隨著這些增多的液體進(jìn)入傷口處，形成滲液[10]。滲液變化與創(chuàng)面能否正常愈合息息相關(guān)，感染是傷口愈合過(guò)程中最重要的干擾因素[11]。因此，敷料的選擇應(yīng)兼顧滲液管理及抗感染。根據(jù)基底的情況、傷口的滲液量、傷口周圍皮膚的變化、患兒能來(lái)院治療的時(shí)間等情況選擇敷料。①接診的1～3 d為肉芽水腫期，肉芽柔軟易出血，顏色粉紅，部分呈現(xiàn)鮮紅色；滲液量大，為黃色黏稠液體，創(chuàng)面周圍紅腫?？紤]到高滲鹽敷料具有減輕肉芽水腫、滲液引流、吸附細(xì)菌及壞死組織的作用，并且不易破損溶解，能完整從竇道中取出等特點(diǎn)[12-13]，故選用高滲鹽敷料填塞竇道，外層敷料選用紗布，低過(guò)敏膠帶四周方形固定，每日更換敷料。②第7天，創(chuàng)面大小1.0 cm×1.3 cm×0.1 cm，傷口滲液明顯減少，為少量到中量，呈淡黃色伴少量血性液體，無(wú)惡臭；創(chuàng)面基底有紅色肉芽生長(zhǎng)、水腫消退，周圍組織仍有紅腫。根據(jù)濕性愈合理論，保持傷口濕性環(huán)境、抗感染，降低換藥時(shí)疼痛，調(diào)整內(nèi)層使用含銀親水纖維敷料，因其具有廣譜抗菌性及強(qiáng)大吸附功能，保持濕度的同時(shí)吸收多余滲液，使傷口周圍正常皮膚及愈合中的創(chuàng)面免受浸漬，避免因滲液引發(fā)的交叉感染，促進(jìn)毛細(xì)血管增生，加快表皮細(xì)胞移動(dòng)，從而有效地促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，外層依舊使用多層紗布。囑病人隔日換藥，若外層紗布浸透，則按需更換。③第11天，創(chuàng)面大小0.8 cm×1.0 cm×0.1 cm，肉芽生長(zhǎng)良好，竇道由上而下部分閉合，目前深1.8 cm，創(chuàng)面中等滲液，周圍紅腫明顯消退，內(nèi)層敷料選用用含銀親水纖維敷料抗菌及保護(hù)肉芽[14-15]，外層使用硅酮泡沫類敷料防止皮膚浸漬，維持濕性環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)與表皮細(xì)胞的爬行。④第15天繼續(xù)延續(xù)上次換藥方案后患兒未到門診換藥，聯(lián)系患兒家屬告知?jiǎng)?chuàng)面已基本愈合。

2.3 心理支持

耳前瘺管的解剖特點(diǎn)為管腔狹小，深淺長(zhǎng)短不一，傳統(tǒng)根治性手術(shù)切除范圍廣泛[16-17]，患兒及家屬往往對(duì)手術(shù)有畏懼感，且創(chuàng)面位于顏面部，家屬及患兒對(duì)效果關(guān)注度心情急切，同時(shí)保守?fù)Q藥處理，周期較長(zhǎng)，而反復(fù)治療換藥易導(dǎo)致疼痛，使患兒對(duì)就醫(yī)產(chǎn)生回避行為。針對(duì)這些情況，護(hù)理人員在熱情接待的同時(shí)鼓勵(lì)患兒積極表達(dá)自己感受，針對(duì)性地做好解釋，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系；在換藥過(guò)程中患兒可通過(guò)手機(jī)觀看喜歡的節(jié)目轉(zhuǎn)移注意力；將創(chuàng)面好轉(zhuǎn)的信息及時(shí)傳遞給患兒及家屬，增強(qiáng)治療的信心；每次換藥結(jié)束后宣教注意事項(xiàng)及預(yù)約復(fù)診時(shí)間，讓患兒及家屬心中有數(shù)，共同參與到傷口的管理中來(lái)。

2.4 健康宣教

由于先天性耳前瘺管易繼發(fā)感染，嚴(yán)重者形成膿腫及破潰，因此告知患兒及家屬避免可能誘發(fā)感染的因素，增強(qiáng)自我保健的意識(shí)，如平時(shí)無(wú)癥狀時(shí)嚴(yán)禁擠壓小孔及其周圍組織；避免院外不恰當(dāng)?shù)男袨椋缱?、自行換藥等導(dǎo)致傷口感染加重或延遲愈合。囑咐患兒保持皮膚清潔和合適的濕度，因皮膚干燥容易引起瘙癢，過(guò)于潮濕的環(huán)境也會(huì)加重皮膚的浸漬；隨著接觸時(shí)間的增加，患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和依從性增加，對(duì)康復(fù)起到了促進(jìn)作用。

3 體會(huì)

耳前瘺管感染破潰常伴有大量滲血及滲液，頻繁換藥是病人不得不面對(duì)的問(wèn)題，敷料是協(xié)助管理滲液的主要工具，需根據(jù)傷口動(dòng)態(tài)評(píng)估的結(jié)果、敷料的特性、現(xiàn)有資源可行性進(jìn)行綜合考慮。傳統(tǒng)紗布易與肉芽組織粘連，換藥時(shí)增加組織的損傷和病人恐懼心理。多項(xiàng)研究證實(shí)，新型濕性敷料的應(yīng)用在處理傷口疼痛、滲液管理、抗感染、使用方便性上優(yōu)于傳統(tǒng)敷料[18-19]。而傷口情況的準(zhǔn)確評(píng)估是護(hù)理計(jì)劃制定的前提，動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于傷口的整體管理、敷料的選擇、換藥頻次等有重要指導(dǎo)作用，貫穿于整個(gè)診療過(guò)程。