戴勇 黃懷

腦卒中發(fā)病率、致殘率與死亡率較高，世界衛(wèi)生組織估計(jì)全球每年有1500萬新發(fā)腦卒中患者，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者有200萬～300萬[1-4]?！吨袊?guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集2015》顯示我國(guó)居民腦卒中死亡率為22.39%，居死因順位第2位[2]。呼吸功能障礙在腦卒中患者中較普遍。肺康復(fù)是基于患者全面評(píng)估而開展的綜合干預(yù)措施，旨在改善患者生理、心理狀態(tài)以及提高健康行為的長(zhǎng)期依從性[5]。呼吸肌訓(xùn)練是肺康復(fù)常用的關(guān)鍵技術(shù)，具有增強(qiáng)腦卒中患者呼吸肌肌力與耐力、改善呼吸功能及呼吸系統(tǒng)癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量的作用，在腦卒中患者的肺康復(fù)中越來越重要[6]。

一、腦卒中患者呼吸系統(tǒng)功能障礙原因

腦卒中患者可存在明顯的呼吸功能障礙，可伴有呼吸模式改變、呼吸肌肌力下降、呼吸困難、睡眠呼吸暫停癥狀等，可能的原因包括原發(fā)病變引起的神經(jīng)源性損傷、并發(fā)癥及醫(yī)源性損傷等[7-10]。

（一）神經(jīng)源性損傷

腦卒中是由腦血管病變導(dǎo)致的一組疾病，以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局灶性或彌漫性腦功能缺損為臨床特征，包括缺血性卒中與出血性卒中。病變部位在腦部可誘發(fā)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、代謝異常、興奮毒性及細(xì)胞凋亡等一系列病理生理反應(yīng)，累及呼吸中樞、破壞與呼吸相關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致肺通氣和（或）肺換氣異常等呼吸系統(tǒng)功能障礙[11]。患者可存在呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力減退、呼吸運(yùn)動(dòng)的感覺傳導(dǎo)與控制能力下降，表現(xiàn)為呼吸肌功能障礙、呼吸壓力降低、呼吸困難、呼吸模式改變等。腦組織及神經(jīng)源性損傷是導(dǎo)致患者呼吸功能障礙的主要原因，如Kim等[12]認(rèn)為腦卒中導(dǎo)致的呼吸中樞節(jié)律異常、神經(jīng)傳導(dǎo)通路中斷與球麻痹是引起患者過度換氣甚至呼吸衰竭的主要原因。此外腦卒中患者合并有運(yùn)動(dòng)和深感覺障礙，進(jìn)一步加重了呼吸功能障礙，Naghavi等[13]稱腦卒中引起的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷可導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)通路及功能異常，也可在一定程度引起本體感覺反饋減少，患者可出現(xiàn)包括呼吸肌在內(nèi)的骨骼肌萎縮，肌力、耐力下降等，限制正常的呼吸運(yùn)動(dòng)。

（二）并發(fā)癥損傷

腦卒中患者易并發(fā)多種并發(fā)癥，如誤吸、繼發(fā)性肺炎和睡眠呼吸暫停等[7]。其主要原因包括：（1）卒中后，患者可伴有意識(shí)、咳嗽、吞咽和運(yùn)動(dòng)功能等障礙，咳嗽反射減退或喪失，分泌物大多殘留于體內(nèi)，卒中相關(guān)性肺炎易發(fā)；（2）腦卒中可誘導(dǎo)免疫抑制，患者機(jī)體免疫功能下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加；（3）卒中后患者活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)受限，尤其是急性期和重癥患者，循環(huán)、胃腸道、睡眠及精神心理等功能障礙多見。肺炎感染是患者常見的并發(fā)癥，繼發(fā)肺炎的患者往往呼吸功能更差、住院時(shí)間更長(zhǎng)、需要更多治療和護(hù)理。此外，腦卒中后并發(fā)癥還包括中樞性呃逆、異位骨化、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)脫位、中樞性疼痛、水電解質(zhì)紊亂、心衰、下肢靜脈血栓、抑郁、焦慮等[14]。這些并發(fā)癥均可能引起或加重患者呼吸功能障礙，病情進(jìn)一步加重，阻礙康復(fù)的進(jìn)展甚至導(dǎo)致患者死亡。

（三）醫(yī)源性損傷

腦卒中康復(fù)治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，需要醫(yī)生、治療師、護(hù)士、患者及家屬等共同參與。但在康復(fù)過程中，多種可控或不可控的醫(yī)源性因素如藥物治療、機(jī)械通氣等均可誘發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)功能障礙，阻礙卒中患者康復(fù)進(jìn)程[15]。如急性期腦卒中患者，基于預(yù)防摔倒、扭傷和復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生常采用鎮(zhèn)靜、制動(dòng)與臥床休息等方法，但這些措施加重患者骨骼肌萎縮與功能障礙，也增加了患者呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致全身肌肉萎縮與胸廓活動(dòng)受限，伴有膈肌重力的應(yīng)力作用減弱，膈肌縱向移動(dòng)度減少，使肺泡通氣量下降，引起肺通氣/血流比值降低；生理無效腔增加，導(dǎo)致呼吸模式異常與肺部分泌物排除困難，進(jìn)一步增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。腦卒中患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危群體，常由于吞咽困難不能經(jīng)口進(jìn)食，長(zhǎng)期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致患者消化與免疫功能進(jìn)一步退化[10]。需要機(jī)械通氣支持的重癥卒中患者，長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣可造成患者呼吸道黏膜損傷，細(xì)菌更容易進(jìn)入肺部促發(fā)感染，而且在通氣狀態(tài)下，氣道阻力增加，呼吸肌負(fù)荷加重，引起患者呼吸肌疲勞[18]。濫用抗生素可抑制和殺滅有益菌群，機(jī)體免疫力下降，不利于康復(fù)治療和患者功能恢復(fù)[19]。

二、呼吸肌訓(xùn)練的作用

呼吸肌在呼吸運(yùn)動(dòng)與肺康復(fù)中具有關(guān)鍵作用，呼吸肌功能障礙可引起急性期和重癥腦卒中患者心肺適應(yīng)性、活動(dòng)耐量下降，延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者死亡，也不利于出院患者日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的提高。作為肺康復(fù)的關(guān)鍵技術(shù)之一，呼吸肌訓(xùn)練在腦卒中患者肺康復(fù)中的作用更加顯著。

（一）改善呼吸等神經(jīng)中樞功能

為阻止腦卒中病變部位進(jìn)一步擴(kuò)大，最大限度保留殘存功能，改善受損功能，呼吸肌訓(xùn)練可早期介入。以呼吸肌為訓(xùn)練的主要靶器官，在提高呼吸肌肌力、耐力的同時(shí)，能夠改善肺活量、血液循環(huán)、血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓等，可有效地控制患者心率、血壓及情緒，對(duì)于腦卒中患者血液循環(huán)系統(tǒng)功能及骨骼肌功能具有維護(hù)和提高作用，能在一定程度上預(yù)防病情惡化，加快病灶吸收以及側(cè)支循環(huán)的建立。此外，呼吸肌訓(xùn)練能夠增加呼吸肌肉的感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)，加強(qiáng)與呼吸中樞的聯(lián)系，穩(wěn)定由腦卒中導(dǎo)致的異常神經(jīng)傳導(dǎo)通路，且有研究表明越早介入療效越好[16]。因此，腦卒中患者呼吸肌訓(xùn)練可以改善包括呼吸在內(nèi)的中樞神經(jīng)功能。

（二）防治并發(fā)癥

呼吸肌肌力的下降是導(dǎo)致卒中患者呼吸功能障礙的重要原因，也是引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。Rattes等[20]指出腦卒中患者最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，MIP）和最大呼氣壓（maximal expiratory pressure，MEP）較正常人分別下降41.39 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和54.62 cmH2O；在急性卒中單元、普通病房和康復(fù)病房中的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為3.9%～45.0%，中位發(fā)生率為7.4%，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房的發(fā)病率最高，為4.1%～56.6%，中位數(shù)為27.0%。此外，有1/3急性卒中患者在住院期間因肺炎而死亡[21]。Kulnik等[9]對(duì)卒中15 d內(nèi)的78例腦卒中患者開展呼吸肌訓(xùn)練，患者呼吸功能與咳嗽能力得以改善，如MIP增加7 cmH2O（95%CI：1～14），MEP增加13 cmH2O（95%CI：1～25）。呼吸肌訓(xùn)練也可改善腦卒中急性期患者胸壁通氣模式和容積分布，呼吸肌訓(xùn)練后患者呼吸肌肌力、每分鐘通氣量、平均吸氣量與呼氣量、胸腔容積、肺活量等肺功能相關(guān)指標(biāo)均有改善[22]。在并發(fā)癥防治方面，呼吸肌訓(xùn)練可有效改善咳嗽和吞咽功能，防止誤吸并及時(shí)有效地促進(jìn)分泌物排除，降低肺炎及其他感染風(fēng)險(xiǎn)[7,23]；此外，呼吸肌訓(xùn)練也有助于血流灌注比例的改善及機(jī)體活動(dòng)的開展，能明顯降低靜脈血栓、心功能下降、肌肉萎縮等其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）促進(jìn)軀干穩(wěn)定性

與健康同齡個(gè)體相比，腦卒中患者的軀干平衡與協(xié)調(diào)能力顯著降低，軀干和骨盆明顯不對(duì)稱，故常表現(xiàn)出姿勢(shì)搖擺幅度增大，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性和減重能力下降，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性下降，患側(cè)重心轉(zhuǎn)移能力受損，坐位和站立時(shí)更容易摔倒[24]。Lee等[22]研究結(jié)果顯示腦卒中患者呼吸肌功能與軀干功能和平衡能力呈正相關(guān)，呼吸肌功能越強(qiáng)，軀干功能和平衡能力越高（P＜0.05）。在Messaggi-Sartor等[6]的研究中發(fā)現(xiàn)呼氣肌與吸氣肌共同收縮是軀干平衡與穩(wěn)定的另一重要因素，腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌和膈肌是核心肌群的組成部分，具有維持人體平衡與協(xié)調(diào)的作用，但同時(shí)也是主要的呼吸肌，對(duì)這些肌肉進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，不僅可以維持和改善呼吸功能，也能改善卒中患者的軀干穩(wěn)定性，加強(qiáng)平衡與協(xié)調(diào)能力。此外，Haruyam等[25]認(rèn)為核心穩(wěn)定性與腹內(nèi)壓力和壓力中心有關(guān)，即橫膈膜壓力與腹前外側(cè)肌群的肌肉收縮可引起姿勢(shì)改變，因此呼吸肌肉的厚度是影響軀干穩(wěn)定性的重要因素。由此表明，腦卒中患者開展呼吸肌訓(xùn)練可改善核心穩(wěn)定肌群肌力、腹內(nèi)壓和壓力中心，促進(jìn)軀干穩(wěn)定性、平衡能力及正常步態(tài)的恢復(fù)，提高活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)功能。

（四）提高運(yùn)動(dòng)耐量

運(yùn)動(dòng)耐量是指機(jī)體所能達(dá)到或承受的最大運(yùn)動(dòng)量，反映了心、肺、骨骼肌的整體功能，與患者呼吸功能、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量密切相關(guān)。受臥床、制動(dòng)及藥物治療等醫(yī)源性因素影響，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)耐量普遍下降，表現(xiàn)為活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)受限、心肺功能下降、呼吸肌易疲勞等。有效減輕醫(yī)源性因素造成的損傷，可改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。越來越多的證據(jù)表明呼吸肌訓(xùn)練可改善血流狀況，提高心肺功能，促進(jìn)血液循環(huán)恢復(fù)，增強(qiáng)心血管與骨骼肌系統(tǒng)功能，縮短患者臥床和制動(dòng)等醫(yī)源性損傷時(shí)間，減緩或防止骨骼肌肉萎縮，提高患者運(yùn)動(dòng)能力；避免膈肌的“竊流現(xiàn)象”，緩解肌肉疲勞癥狀；降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，緩解患者擔(dān)憂、焦慮的情緒，加快康復(fù)進(jìn)程和提高生活質(zhì)量[23-25]。Jung等[24]認(rèn)為呼吸肌訓(xùn)練可改善和恢復(fù)心肺功能，提高氣體交換水平和氧轉(zhuǎn)運(yùn)能力，促進(jìn)氧供需平衡，從而降低卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，研究中將45例受試者隨機(jī)分為2組：吸氣肌訓(xùn)練組（inspiratory muscle training group，IMTG）及對(duì)照組，經(jīng)過6周治療后，IMTG卒中患者運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量較訓(xùn)練前和對(duì)照組明顯改善。張瑋凇等[26]認(rèn)為呼吸肌訓(xùn)練能夠有效改善腦卒中患者肺功能，并能提高神經(jīng)、消化、循環(huán)、肌肉等多個(gè)系統(tǒng)功能，提升患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。因此呼吸肌訓(xùn)練可提高腦卒中患者運(yùn)動(dòng)耐量，并可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和減輕醫(yī)源性損傷。

三、呼吸肌訓(xùn)練的實(shí)施

（一）適應(yīng)證與禁忌證

腦卒中患者呼吸肌訓(xùn)練的開展須以安全性為前提，把握適應(yīng)證與禁忌證。不少報(bào)道指出呼吸肌訓(xùn)練對(duì)急性期、恢復(fù)期或后遺癥期的腦卒中患者均有效，目前對(duì)腦卒中患者開展呼吸肌訓(xùn)練的納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者生命體征平穩(wěn)、生理穩(wěn)定；伴有呼吸肌無力，存在自主呼吸；認(rèn)知良好，神經(jīng)功能缺損評(píng)分在5～25分，能夠理解和主動(dòng)配合呼吸肌訓(xùn)練的開展；年齡≥18歲等[7]。對(duì)于存在以下情況的腦卒中患者則應(yīng)慎用或禁用：生命體征不穩(wěn)定；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙患者；有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器疾??；高血壓控制不佳，定義為在過去24 h內(nèi)血壓高于180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；最近3個(gè)月有過胸部手術(shù)或腹部手術(shù)；嚴(yán)重的口腔失用癥，嚴(yán)重的面神經(jīng)麻痹或其他口咽部結(jié)構(gòu)異常；進(jìn)行氣管造口術(shù)，無自主呼吸的機(jī)械通氣患者；以肺容量為標(biāo)準(zhǔn)的限制性肺疾病，肺活量測(cè)定法在第1秒內(nèi)用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）<80%，且FEV1占用力呼氣量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)的比例≤0.7；妊娠婦女等[20]。

（二）呼吸肌評(píng)估

腦卒中患者呼吸肌評(píng)估應(yīng)掌握基本點(diǎn)，把握關(guān)鍵點(diǎn)，重點(diǎn)包括呼吸肌肌力、耐力、呼吸肌緊張度和使用情況。呼吸功能的常規(guī)評(píng)估，即容積、最大自主通氣量、流量和氣體交換指數(shù)，可提供有關(guān)呼吸肌性能的有用的間接信息，如評(píng)估肌肉無力的嚴(yán)重程度、功能障礙的后果和改善情況，也可從呼吸模式中判斷是否呼吸肌功能障礙。呼吸肌評(píng)估方法多樣，內(nèi)容包括肌力與耐力評(píng)估，但簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、低廉的方案仍是首選。臨床中，可通過測(cè)試MEP、MIP、跨膈壓和鼻吸氣壓力等評(píng)估呼吸肌肌力，在多數(shù)情況下可運(yùn)用呼吸肌訓(xùn)練裝置測(cè)定，如Power Breath可評(píng)估MIP，賽客呼吸訓(xùn)練器（XEEK）可評(píng)估MIP與MEP。此外，MIP和MEP受性別、年齡和受試者主觀努力因素的影響，需要多次測(cè)定，選取最佳值，通常為3次；當(dāng)呼吸肌壓力測(cè)量值差異較大時(shí)，為進(jìn)一步獲得更為準(zhǔn)確、詳細(xì)的評(píng)估也可選用侵入性膈肌電刺激或磁刺激。呼吸肌耐力評(píng)估的常用指標(biāo)為膈肌張力時(shí)間指數(shù)，也可通過測(cè)量重復(fù)亞劑量吸氣負(fù)荷（60%～75%MIP）維持的時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。在不借助上述輔具的條件下，呼吸肌的評(píng)估還包括肺活量測(cè)定法，膈肌超聲、膈肌肌電圖以及直接觀察法等，具體操作如屏氣試驗(yàn)、吹蠟燭試驗(yàn)、爬樓梯試驗(yàn)等，此外還可通過視覺、觸覺體會(huì)患者的呼吸模式以評(píng)估呼吸肌的緊張度、使用情況。

（三）呼吸肌訓(xùn)練方法

腦卒中患者呼吸肌訓(xùn)練的方法多樣，主要包括依托呼吸訓(xùn)練輔具的呼吸肌訓(xùn)練、神經(jīng)生理促進(jìn)療法、呼吸模式訓(xùn)練等。

卒中患者在需要耐力的有氧運(yùn)動(dòng)中，更容易感到疲勞，可導(dǎo)致患者主動(dòng)降低訓(xùn)練強(qiáng)度或減少訓(xùn)練的參與[18]。呼吸訓(xùn)練輔具的使用有助于保證訓(xùn)練的強(qiáng)度，提高訓(xùn)練質(zhì)量?；谧渲谢颊吆粑」δ軤顩r，目前常用呼吸訓(xùn)練輔具主要以抗阻訓(xùn)練與吸氣肌訓(xùn)練為主，如：閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器可通過調(diào)節(jié)阻力負(fù)荷，以改善呼吸肌肌力；三球呼吸訓(xùn)練器可指導(dǎo)患者控制呼吸流速，以球漂浮的數(shù)量和時(shí)間訓(xùn)練呼吸肌肌力與肌耐力。Kim等[12]報(bào)道了個(gè)性化呼吸肌訓(xùn)練裝置結(jié)合常規(guī)物理治療運(yùn)動(dòng)可改善腦卒中患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，干預(yù)組增加20 min閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，4周后，干預(yù)組FVC、FEV1、FEV1/FVC、呼氣峰流量（peak expiratory flow，PEF）、6 min步行試驗(yàn)、改良伯格呼吸困難量表評(píng)分較訓(xùn)練前及對(duì)照組均明顯改善。

神經(jīng)生理促進(jìn)療法能刺激呼吸肌本體感受，改善呼吸肌功能和呼吸系統(tǒng)癥狀，緩解由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的呼吸肌神經(jīng)控制障礙和呼吸模式異常。呼吸肌牽拉是神經(jīng)生理促進(jìn)刺激法的一種，通過肌肉結(jié)構(gòu)適應(yīng)等機(jī)制增加結(jié)締組織、血管組織、皮膚組織和神經(jīng)組織等組織的延展性，緩解胸壁緊張度，增強(qiáng)胸壁擴(kuò)張能力和改善腦卒中患者通氣模式[27]。Rattes等[20]觀察呼吸肌牽拉訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者通氣模式和容積分布的療效，將卒中伴右側(cè)偏癱患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，在患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍耐受的條件下牽拉干預(yù)組患者頸部肌群、上背部肌群、胸大肌與側(cè)胸部肌群，經(jīng)過4周訓(xùn)練，干預(yù)組患者通氣模式明顯改善，每分鐘靜息通氣量顯著升高（2.90 L/min，P＜0.001），肺容積增加30 mL（P=0.028、0.041）。基于呼吸系統(tǒng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)控制模式訓(xùn)練，神經(jīng)生理促進(jìn)療法還包括壓迫上、下胸段脊柱法，前拉底部抬舉法，持續(xù)徒手壓迫法，口周壓迫法，腹部協(xié)同收縮法等。

呼吸模式的訓(xùn)練對(duì)于改善腦卒中患者的呼吸肌功能同樣重要。異常的呼吸模式常被認(rèn)為是呼吸肌結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致，呼吸肌訓(xùn)練可改善呼吸肌肌力與耐力，有助于促進(jìn)正常的呼吸模式。對(duì)于能夠主動(dòng)配合的腦卒中患者，有學(xué)者認(rèn)為通過控制性深慢呼吸訓(xùn)練、縮唇呼氣訓(xùn)練、胸廓訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練、呼吸操等呼吸再訓(xùn)練方法改善和培養(yǎng)正確的呼吸模式，從而改善呼吸肌功能[28]。如Joo等[29]在常規(guī)鍛煉的基礎(chǔ)上，治療組增加膈肌呼吸鍛煉和縮唇呼吸鍛煉各15 min，經(jīng)過4周治療，治療組患者呼吸肌肌力與呼吸功能有明顯改善（P<0.05）。Seo等[30]采用包含14個(gè)不同游戲的應(yīng)用程序?qū)颊吆粑Ｊ竭M(jìn)行訓(xùn)練，得出相似的結(jié)果。腦卒中患者呼吸肌訓(xùn)練方式多樣，不同訓(xùn)練方法的側(cè)重點(diǎn)與患者所需要的努力不同，臨床應(yīng)結(jié)合患者病情與康復(fù)需要，選擇個(gè)體化訓(xùn)練手段。

膈肌是呼吸動(dòng)力之源，占靜息呼吸做功的75%～80%，且膈肌發(fā)生廢用性萎縮的速度是其他骨骼肌的8倍[31]。膈肌肌力下降可加重咳嗽、吞咽等功能障礙，增加誤吸、感染和低氧血癥等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道指出腦卒中患者存在膈肌無力、移動(dòng)度下降等表現(xiàn)，尤其是卒中伴吞咽障礙患者的膈肌移動(dòng)度下降更為明顯[32-33]。對(duì)于需要機(jī)械通氣的卒中患者，膈肌功能障礙可導(dǎo)致脫機(jī)困難、拔管困難、延長(zhǎng)通氣時(shí)間等，因此膈肌的訓(xùn)練及功能改善具有關(guān)鍵意義。膈肌起搏治療是一種被動(dòng)式的呼吸肌訓(xùn)練方法，是專門針對(duì)膈肌進(jìn)行刺激訓(xùn)練的手段，通過電刺激膈神經(jīng)誘導(dǎo)膈肌收縮，使膈肌產(chǎn)生接近正常的自主運(yùn)動(dòng)，從而防止膈肌的萎縮并改善膈肌功能，主要有體外和植入式兩種形式。體外膈肌起搏具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)勢(shì)，除伴氣胸、活動(dòng)性肺結(jié)核、安裝心臟起搏器、處于控制通氣的機(jī)械通氣、膿毒血癥及嚴(yán)重肺大泡等患者外，具有很強(qiáng)的適用性。

（四）呼吸肌訓(xùn)練處方

呼吸肌在訓(xùn)練時(shí)可產(chǎn)生適應(yīng)性生理反應(yīng)，開展訓(xùn)練時(shí)應(yīng)把握“超負(fù)荷、特異性和可逆性原則”，為達(dá)到滿意的呼吸肌訓(xùn)練效果，需選擇適宜的訓(xùn)練技術(shù)并保證訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間。由于試驗(yàn)方法、條件、患者及研究者水平等方面的差異，對(duì)于腦卒中患者呼吸肌訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間的一致性仍存在爭(zhēng)議。Yoo等[21]以訓(xùn)練時(shí)間設(shè)置處方，對(duì)卒中3個(gè)月內(nèi)的患者，依此開展深呼吸訓(xùn)練、吸氣肌訓(xùn)練和呼氣肌訓(xùn)練，每項(xiàng)訓(xùn)練各10 min，以激勵(lì)式肺量計(jì)（Hyupsung，韓國(guó)首爾）作為吸氣肌訓(xùn)練輔具，選擇Acapella振動(dòng)呼氣正壓裝置（Smith Medical，美國(guó)明尼阿波利斯）進(jìn)行呼氣肌肉訓(xùn)練。Liaw等[34]對(duì)卒中6個(gè)月內(nèi)的患者開展為期6周、每周5 d的吸氣肌聯(lián)合呼氣肌訓(xùn)練，閾值負(fù)荷為吸氣肌30%～60%MIP，呼氣肌15%～75%MEP。Menezes等[35]對(duì)居家的腦卒中患者開展為期8周、每周7 d、每天40 min的高強(qiáng)度的呼吸肌訓(xùn)練，初始閾值負(fù)荷為50%MIP或MEP，操作者每周評(píng)估新的呼吸壓力，并以新數(shù)值的50%設(shè)定負(fù)荷。對(duì)于不同程度和不同階段的腦卒中患者，呼吸肌訓(xùn)練處方存在差異，如急性期或伴機(jī)械通氣的重癥腦卒中患者，干預(yù)的介入需以生命體征平穩(wěn)為前期，選擇安全的訓(xùn)練負(fù)荷，把握中止指標(biāo)并密切關(guān)注患者癥狀和體征變化；對(duì)于慢性期、恢復(fù)期和后遺癥期的患者，可適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率，以獲得更好的療效。目前建議呼吸肌訓(xùn)練強(qiáng)度通常取MIP或MEP的30%～60%，漸進(jìn)性周期遞增，大部分薈萃分析建議的時(shí)間和頻率是6～12周、每周3～5次、每天1～3組、每組5～30 min[7]。此外應(yīng)注意患者疲勞感與治療過程中癥狀體征的變化，把握安全性操作原則，以患者耐受為宜；注意提高患者訓(xùn)練的依從性，訓(xùn)練維持時(shí)間越長(zhǎng)，所達(dá)到的康復(fù)療效越好。

四、總結(jié)與展望

腦卒中患者呼吸功能障礙是普遍的，原因是多方面的，腦卒中患者開展呼吸肌訓(xùn)練在增強(qiáng)呼吸肌力、改善呼吸功能、運(yùn)動(dòng)功能、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及提高生活質(zhì)量有重要意義。目前對(duì)于卒中引起呼吸系統(tǒng)功能障礙的機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不完全明確，呼吸肌訓(xùn)練處方的制定也存在爭(zhēng)議，但已證明腦卒中患者可從開展呼吸肌訓(xùn)練中獲益。國(guó)內(nèi)肺康復(fù)的起步較晚，對(duì)于呼吸肌訓(xùn)練在卒中患者肺康復(fù)中的應(yīng)用還存在一些不足：（1）卒中患者介入呼吸肌訓(xùn)練時(shí)機(jī)，中止條件與結(jié)束訓(xùn)練的參考指標(biāo)等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；（2）開展呼吸肌訓(xùn)練時(shí)對(duì)患者體位等影響因素的相關(guān)研究較少；（3）康復(fù)醫(yī)師對(duì)個(gè)體化訓(xùn)練處方的制定與實(shí)施方面的認(rèn)識(shí)欠缺。隨著國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中患者肺康復(fù)重要性的不斷探索與實(shí)施，相信呼吸肌訓(xùn)練在腦卒中患者肺康復(fù)中的應(yīng)用會(huì)更加完善與規(guī)范，在臨床中將有更好的應(yīng)用前景，能夠發(fā)揮更大的作用。