馬攔 王寶軍 張軍 項文平 滿乾坤 田躍龍 劉忠 何飛 溫敏

頸源性頭痛（cervicogenic headache，CEH）是指由頸椎和（或）頸部軟組織的器質性或功能性病損所引起的以慢性、單側頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，是臨床最常見的繼發(fā)性頭痛之一，往往呈陣發(fā)性，多開始于頸部，隨著病程進展逐漸蔓延至顳、額及眶部等，女性居多[1-4]。國際頭痛疾病分類第三版（International Classification of Headache Disorder，3rdedition，ICHD-Ⅲ）將CEH列為繼發(fā)性頭痛“緣于顱、頸、眼、耳、鼻竇、牙、口或其他面、頸部結構疾患所致的頭痛或面痛”的子類別[5]。不良姿勢是導致CEH的重要因素[6-7]。根據國際頭痛協(xié)會（International Headache Society，IHS）2009年的一項流行病學調查顯示，CEH患病率為2.5%，但近年隨著“久坐族”、“手機族”、“低頭族”的增多，不良姿勢所占比重的增大，使得CEH患病率上升，2017年Orthopaedic Physical Therapy Secrets研究顯示CEH患病率為2.5%～13.8%[4,8-9]。CEH臨床識別率低，臨床醫(yī)生常將此種疼痛歸因于頭部的神經功能紊亂和血管收縮障礙，誤診為“神經性頭痛”或“神經血管性頭痛”，使得患者不能獲得有效的治療，造成頭痛反復發(fā)作[10]。因此，進行CEH的姿勢相關性研究有助于增加臨床識別率、降低誤診率，為患者減輕病痛。

近一個世紀以來，體育測量專家們曾嘗試用身體輪廓描繪、主觀評定、照片分析及影像解析等不同方法測量身體姿勢，但普遍缺乏較高的客觀性，目前可靠性相對較高的方法是1969年美國紐約州教育部制定的測量方案[11]。當前關于頸肩腰腿痛的姿勢評估還未受到足夠的重視，評估方法不完善，主要的姿勢評估方法有宋亞萍靜態(tài)姿勢評估法、Bodystyle形體測試系統(tǒng)（韓國）姿勢評估法、深度神經網絡作業(yè)姿勢評估法[12-14]。目前有關CEH靜態(tài)整體姿勢評估的研究較少，因此深入探究靜態(tài)整體姿勢評估方法，量化評估結果，對于分析異常姿勢與CEH的關系至關重要，可進一步為未來姿勢評估的探索和發(fā)展奠定基礎。

資料與方法

一、研究對象

選取自2017年6月至2018年12月在內蒙古包頭市中心醫(yī)院神經內科就診的頭痛、頭暈、頭悶、頭麻患者進行靜態(tài)整體姿勢評估，其中頭頸部姿勢不正伴或不伴胸腰部姿勢異常的患者共73例，作為有癥狀組，然后根據臨床癥狀分為2組，其中41例姿勢異常的CEH患者為A組，32例姿勢異常的非CEH伴頭悶、頭暈、頭麻癥狀患者為B組。選取同時期30例與之年齡性別相匹配的無癥狀患者作為對照組（C組）。

1.CEH患者納入標準：（1）年齡16～70歲；（2）符合ICHD-Ⅲ的CEH診斷標準[5]：任何頭痛滿足診斷標準C；臨床、實驗室和或影像學上發(fā)現(xiàn)在頸椎或頸部軟組織上存在病變、病灶，或者是一個確定的可致頭痛的原因；（3）至少符合以下3項標準中的2項：頭痛的發(fā)生與頸部疾患或病變關系密切；頭痛的緩解或消除與頸部疾患的緩解或消除相平行；頸椎活動度降低，刺激性的手法會使頭痛加重；（4）伴隨著對頸椎或者所分布神經的診斷性阻滯，頭痛將會消除；（5）沒有其他ICHD-Ⅲ的頭痛疾患診斷標準能更好地解釋。

2.CEH患者排除標準：患有其他繼發(fā)性頭痛（如感染、血管病變、非血管性顱內疾患、精神疾患等所致的頭痛）、原發(fā)性頭痛（如偏頭痛、叢集性頭痛等）、其他頭痛或有頭頸部的外傷史及手術史。

3.非CEH伴頭悶、頭暈、頭麻患者納入標準：（1）年齡16～70歲；（2）排除CEH，無嚴重系統(tǒng)性疾病，無頭頸部外傷史及手術史等。

4.非癥狀組納入標準：年齡、性別、職業(yè)與癥狀組相匹配的無癥狀患者。

二、研究方法

1.一般資料：包括姓名、年齡、性別、民族、職業(yè)（是否每日維持低頭工作或看電腦、手機）。針對職業(yè)進行詳細記錄，以低頭時間來做分界，自定義每日低頭工作時間≤3 h為低頭時間短的職業(yè)，每日低頭工作時間>3 h為低頭時間長的職業(yè)。

2.姿勢評估流程：在CNKI學術期刊網以“姿勢評估”為關鍵字檢索文獻，選取了宋亞萍《靜態(tài)姿勢評估在跆拳道項目運動損傷預防中的應用研究》作為參考并結合臨床實際進行總結，作為本文姿勢評估研究的理論支撐[12,15-18]。

采用功能訓練系統(tǒng)（Functional Training System，F(xiàn)TS）（韓國）進行靜態(tài)整體姿勢評估，F(xiàn)TS系統(tǒng)包括有靜態(tài)姿勢記錄系統(tǒng)、攝像頭和站臺。評估時選擇在康復治療室，室內光線明亮，溫度適宜，盡量讓受試者處于較為舒適的環(huán)境中。連接電源，開啟電腦，打開靜態(tài)姿勢記錄系統(tǒng)，調整攝像頭，保持標定格與站臺底邊平行。讓受試者脫去外衣，穿著貼身衣物，充分暴露耳朵及頸部，自然站立于FTS站臺中線上（雙足并攏、雙臂自然置于軀體兩側、雙目平視前方）。從受試者正面、背面、側面分別進行觀察、測量，頭部、耳垂、頸肩、胸椎、腰椎、骨盆、膝關節(jié)、踝為重點觀察對象，通過觀察身體不同部位在標定格的相對位置，與理想身體姿勢進行對比[14]（圖1）。理想身體姿勢是指在自然站立時，由側面觀察，乳突、肩關節(jié)肩峰處、髂嵴、膝關節(jié)中央的前方、踝關節(jié)稍前方為一直線，由正面和背面觀察，穿過兩側耳垂、肩峰、橈骨莖突的直線是平行的。（1）正面：找到受試者雙側耳垂水平線，與地面水平對比兩側是否等高，如不等高，提示頭向變短的一側側屈；觀察受試者雙側耳朵、面部在中線兩側面積是否等大，如不等大，提示頭向面積小的一側旋轉；（2）背面：找到受試者雙側肩峰，對比兩側是否等高，觀察有無高低肩[15]；觀察受試者腰部兩側與手臂空隙是否等大，觀察有無脊柱側彎，如有歪斜，則向空隙大的一側側彎；（3）側面：測量耳垂線與肩中線之間的距離，正常耳垂與肩中線是在一條直線上的，只要不在一條直線上，就為定義為異常，數值越大，頸前伸越嚴重[19]；觀察有無圓肩；胸椎曲度有無過度后突；腰椎曲度有無過度前凸；觀察骨盆，兩側臀紋是否同高，有無傾斜。

圖1 靜態(tài)整體姿勢評估示意圖

靜態(tài)整體姿勢簡易評分（簡稱“姿勢簡易評分”）總分0～11分，分數反映姿勢異常情況，分數越高，代表姿勢越異常，可能同時合并有頸、肩、胸、腰多個部位的異常姿勢，評分標準見表1。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0軟件進行數據統(tǒng)計分析，所有數據均滿足正態(tài)分布，計量資料以均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，兩兩比較采用最小顯著性差異法，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 靜態(tài)整體姿勢簡易評分

結果

一、3組患者的一般資料和“姿勢簡易評分”的比較

入組病例基線資料中的民族均為漢族，3組年齡、性別和職業(yè)差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），“姿勢簡易評分”差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。事后組間兩兩多重比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

表2 3組患者的一般資料對比

表3 3組患者靜態(tài)整體姿勢簡易評分事后兩兩比較

二、有癥狀組和無癥狀組“姿勢簡易評分”比較

對有癥狀組（A、B組）和無癥狀組（C組）患者的年齡、性別和職業(yè)比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），2組患者的“姿勢簡易評分”比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表4）。

表4 有癥狀組和無癥狀組一般資料比較

討論

本研究結果表明CEH患者女性偏多，男女比例為17/24，大多有長期低頭工作史（65.86%），這與國外研究報道一致[4,8,20]。雖然國內外有學者認為CEH與異常姿勢有關，但是，其對于CEH的異常姿勢均沒有進行評估，本研究不僅對CEH患者的靜態(tài)整體姿勢進行了評估，還將評估結果用分值量化，證明了異常姿勢與CEH有關[9,12]。目前靜態(tài)姿勢評估在運動康復中應用廣泛，但有關CEH的靜態(tài)姿勢評估方法尚需進一步研究，本研究中記錄整體靜態(tài)姿勢的方法是在宋亞萍靜態(tài)姿勢評估方法上進行了修改和完善：通過電腦系統(tǒng)自動生成標定格，省去了拿筆在白紙上逐一畫標定格這一步驟，并且可以在電腦系統(tǒng)里反復測量和修正，使得靜態(tài)整體姿勢評估更加便捷、準確，但如果不具有該項設備，完全可以選取有橫豎標定格的電腦或手機系統(tǒng)代替（例如Iphone手機圖庫編輯系統(tǒng)），參照本研究中FTS采集步驟對靜態(tài)整體姿勢進行記錄。然而，靜態(tài)整體姿勢的“姿勢簡易評分”是筆者在臨床工作中反復摸索出來的一套可以量化姿勢評估結果的方法，其為我國姿勢評估的發(fā)展奠定了一定的基礎，但其屬于單中心研究，所有研究對象均來自北方地區(qū)，具有地域性的特點，缺乏總體的代表性，需要多中心研究來進一步證實。

CEH根本致病原因是頸椎結構紊亂造成的功能缺損[18]。關節(jié)的正確排列構成了關節(jié)的骨骼能履行最大活動的最佳位置，這個位置上關節(jié)壓力最小，關節(jié)周圍韌帶和肌肉需要最少支持，正常運動時關節(jié)面之間發(fā)生相對運動后能夠恢復到中立位狀態(tài)，姿勢仍然保持正常，但是重復的習慣及長時間保持不良的姿態(tài)，會使發(fā)生運動的關節(jié)無法恢復到中立位置、關節(jié)錯位、對線不良，導致異常姿勢，如果頸椎長時間處于這種異常狀態(tài)，過度前屈或后伸，就會引起頸椎周圍組織結構逐漸產生病變，造成CEH[21]。但是CEH不僅與頸部曲度異常有關，而且與胸、腰、下肢不良姿勢也密切相關，原因在于錯誤的姿勢習慣會導致頸椎和上胸椎的異常壓力，使頸椎曲度發(fā)生變化，造成斜方肌、肩胛提肌等被動拉伸，出現(xiàn)圓肩、駝背（胸椎過度后凸），為了維持脊柱整體相對穩(wěn)定性，就會出現(xiàn)腰椎過度前凸、骨盆前傾，反過來說，踝關節(jié)、膝關節(jié)、骨盆的異常，也會因為力學傳導引起頸椎姿勢異常。因此，CEH患者不僅有烏龜脖的頸部異常姿勢，可能還存在圓肩、駝背、腰椎過度前突出、骨盆前傾、膝過伸等整體異常姿勢。本研究使用FTS對整體靜態(tài)姿勢進行記錄，并與理想身體姿勢進行對比，采用“姿勢簡易評分”量化評估結果，結果表明CEH患者和非CEH患者的異常姿勢“姿勢簡易評分”差異具有統(tǒng)計學意義，其中CEH患者“姿勢簡易評分”最高，為（4.29±1.94）分，非CEH患者為（3.16±1.37）分，無癥狀組為（1.73±1.76）分，證明了異常姿勢與CEH有關，即“姿勢簡易評分”越高，代表姿勢越異常，越容易患CEH[9,12]。

但是，在社會中仍存在許多姿勢異常的無臨床癥狀人群，針對上述疑問，本研究結果顯示有臨床癥狀者“姿勢簡易評分”為（3.8±1.8）分，無臨床癥狀者“姿勢簡易評分”為（1.73±1.76）分，有臨床癥狀者“姿勢簡易評分”明顯高于無臨床癥狀者，說明姿勢異常程度與臨床癥狀有相關性，即姿勢越異常，越可能出現(xiàn)臨床癥狀。此外結合2名臨床經驗豐富的主任醫(yī)師和4名技術嫻熟的康復治療師總結，考慮存在姿勢異常但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的原因可能是：（1）與個體差異有關，每個人對傷害或刺激的躲避性不同，神經和血管的適應能力也不同，同樣程度的椎間孔狹窄或椎間盤突出，有些人會出現(xiàn)疼痛、麻木或無力，而有些人卻沒有癥狀；（2）與代償機制有關，長時間的異常姿勢，人體肌肉、關節(jié)等已經逐漸適應這種異常狀態(tài)，不會出現(xiàn)癥狀，但并不代表正常，其實肌肉力量已經失衡，這時如果突然出現(xiàn)一個外力，如突然的轉頸、彎腰搬重物，就會使本來有問題的部位出現(xiàn)急性損傷，發(fā)生疼痛，此外肌肉超過正常耐力范圍，如長時間保持同一姿勢，肌肉處于超負荷疲勞狀態(tài)，一旦超過疼痛閾值，就會出現(xiàn)疼痛；（3）與季節(jié)有關，秋冬天氣變冷，筋膜緊張變短，會壓迫和刺激穿行在肌肉筋膜內的神經出現(xiàn)疼痛；（4）與年齡有關，老年人肌肉力量變弱，椎體、間盤的退行性改變，更容易出癥狀。

綜上所述，記錄靜態(tài)整體姿勢并與理想身體姿勢進行對比這種方法適用于CEH的靜態(tài)整體姿勢評估，且“姿勢簡易評分”可以量化評估結果，更加直觀、有力地證明了異常姿勢與CEH有關，姿勢越異常，越可能出現(xiàn)臨床癥狀，越容易患CEH。但本研究入組例數較少，對總體的代表性相對較差，需要擴大樣本量來證實。