曹建偉 劉美玲 李瑩瑩 鄭鎧軍 楊昂 盧賢秀

熱性驚厥（febrile seizures，F(xiàn)S）是小兒常見(jiàn)的急癥，與多種原因使腦神經(jīng)功能紊亂相關(guān)，約30%～40%的患兒日后發(fā)展為癲癇[1-3]。研究顯示，MRI發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)陽(yáng)性病灶是FS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。然而，MRI對(duì)FS患兒腦實(shí)質(zhì)病灶的陽(yáng)性檢出率并不高，假陰性率較高[5]。核磁波譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是一種檢測(cè)體內(nèi)化學(xué)成分、組織代謝產(chǎn)物的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，臨床中以氫質(zhì)子核磁波譜分析（hydrogen proton nuclear magnetic resonance spectroscopy，H1-MRS）最為常用[6-7]。文獻(xiàn)指出，在顳葉癲癇患兒的頭顱MRI檢測(cè)海馬異常的陽(yáng)性率為75%，H1-MRS檢查海馬異常的陽(yáng)性率90%，其有助于提高癲癇患者病灶的定位診斷率[8-10]。H1-MRS的一大特點(diǎn)是可以檢測(cè)腦神經(jīng)細(xì)胞代謝物質(zhì)，包括氮-乙酰天門冬氨酸（N-acetyl aspartic acid，NAA）、肌酸（creatine，Cr）、磷酸肌酸（Creatine phosphate，Cho）等，這些代謝物質(zhì)是反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞功能的重要指標(biāo)之一。有研究發(fā)現(xiàn)，NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr和NAA/Cho值在癲癇病灶位置顯著降低，且與癲癇患者的發(fā)病呈正相關(guān)[10]。但關(guān)于H1-MRS對(duì)FS患兒的腦異常檢出效率、NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr以及NAA/Cho值在FS患兒中臨床意義的報(bào)道罕見(jiàn)。本研究分析H1-MRS對(duì)兒童FS的腦實(shí)質(zhì)異常的檢測(cè)效率以及用于預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的價(jià)值，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇自2017年3月至2018年5月中山市人民醫(yī)院普通兒科收治的38例FB患兒為研究對(duì)象，其中男性21例，女性17例，年齡范圍6.7個(gè)月～5.5歲，年齡（3.42±1.02）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在6個(gè)月～6歲的FS患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(shí)（2017實(shí)用版）》[11]；（2）患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱內(nèi)占位性疾病；（2）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。唬?）合并癲癇；（4）代謝性疾病、微量元素缺乏、電解質(zhì)紊亂等因素導(dǎo)致的抽搐；（5）早產(chǎn)、產(chǎn)前明確的神經(jīng)系統(tǒng)異常；（6）隨訪期間顱腦外傷等所致的不適合繼續(xù)研究；（7）隨訪期間要求退出本研究。本項(xiàng)目經(jīng)中山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并批準(zhǔn)進(jìn)行（編號(hào)：20170205）。

二、顱腦MRI及H1-MRS檢查

在FS發(fā)作后1周內(nèi)完善顱腦3.0 T MRI（Philips Achieva 3.0T TX，飛利浦科技公司，荷蘭）及H1-MRS（Philips Achieva 3.0T TX，飛利浦科技公司，荷蘭）檢查。常規(guī)MRI掃描完成后，H1-MRS掃描采用二維多體素化學(xué)位移成像、點(diǎn)分析波譜技術(shù)，感興趣區(qū)定位于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦及部分額葉、顳葉，根據(jù)患兒頭顱大小調(diào)整范圍，自動(dòng)勻場(chǎng)及水抑制后開始掃描。掃描結(jié)果經(jīng)處理獲得感興趣區(qū)的波譜信息，然后轉(zhuǎn)換為相應(yīng)代謝物測(cè)定值，然后計(jì)算NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr和NAA/Cho值。

三、研究指標(biāo)

比較MRI檢查及H1-MRS檢查對(duì)腦實(shí)質(zhì)異常的檢出率差異。對(duì)所有FS患兒進(jìn)行跟蹤隨訪2年，以2年內(nèi)出現(xiàn)智力、語(yǔ)言以及癲癇等神經(jīng)功能異常作為臨床預(yù)后不良，將出現(xiàn)不良預(yù)后的患兒納入有不良臨床預(yù)后組，無(wú)不良預(yù)后的患兒為無(wú)不良臨床預(yù)后組，比較2組患兒NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr和NAA/Cho值的差異，并將上述有差異性的指標(biāo)作為患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，繪制受試者工作特征曲線 （receiver operating characteristic curve，ROC曲線），分析上述指標(biāo)對(duì)FS患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值采用危險(xiǎn)因素分析法，采用多因素Logistic回歸，建立ROC曲線分析研究指標(biāo)對(duì)臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、MRI與H1-MRS對(duì)FS診斷效率差異比較

38例FS患兒中，MRI檢出顱腦異常情況有23例，H1-MRS檢出顱腦異常情況有32例，異常情況檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.330，P=0.021）。有9例患兒MRI未見(jiàn)異常，但在H1-MRS檢出異常（圖1）。

二、有不良臨床預(yù)后組和無(wú)不良臨床預(yù)后組患兒代謝物的差異比較

38例FS患兒中，有不良臨床預(yù)后組患兒有13例，無(wú)不良臨床預(yù)后組患兒25例。2組患兒的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有不良臨床預(yù)后組患兒中復(fù)雜性FS的比率高于無(wú)不良臨床預(yù)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有不良臨床預(yù)后組患兒的NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr、NAA/Cho值均小于無(wú)不良臨床預(yù)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體信息見(jiàn)表1。

表1 患兒的基本情況及代謝物質(zhì)比較

三、NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr、NAA/Cho值對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr、NAA/Cho值預(yù)測(cè)不良臨床預(yù)后的ROC曲線，其相應(yīng)的曲線下面積分別為0.848、0.774、0.797（表2，圖2）。

圖1 MRI與H1-MRS對(duì)腦實(shí)質(zhì)異常檢出的差異示例

表2 NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr、NAA/Cho值對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr、NAA/Cho值對(duì)不良預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線

討論

驚厥是導(dǎo)致兒童神經(jīng)功能發(fā)育障礙的重要病因之一，給家庭和社會(huì)帶來(lái)重大負(fù)擔(dān)[12]。本研究分析了H1-MRS對(duì)FS患兒腦實(shí)質(zhì)異常的檢出率，及其結(jié)果用于預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的價(jià)值。目前，較多H1-MRS應(yīng)用于癲癇的研究報(bào)道指出，H1-MRS可以通過(guò)檢測(cè)神經(jīng)細(xì)胞相關(guān)代謝物質(zhì)來(lái)隨訪癲癇的治療效果，其機(jī)制是H1-MRS可以獲得各種細(xì)胞代謝物的水平數(shù)據(jù)，如γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）、NAA、Cr、Cho等。抑制性神經(jīng)細(xì)胞損傷或死亡時(shí)，GABA含量會(huì)顯著減少，導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮-抑制失衡，是癲癇發(fā)病的重要發(fā)病機(jī)制之一[13-14]。NAA主要分布在神經(jīng)元及其前體細(xì)胞中，而在膠質(zhì)細(xì)胞中極少，是神經(jīng)元的標(biāo)志物之一[15]。而且NAA是突觸聯(lián)系形成和穩(wěn)定不可缺少的物質(zhì)，因此，NAA水平能夠側(cè)面反映出區(qū)域性神經(jīng)元數(shù)量及其功能狀態(tài)，進(jìn)而能反映神經(jīng)信號(hào)網(wǎng)絡(luò)的成熟程度[16]。而Cr、Cho是由膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，在神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中均有分布，但在膠質(zhì)細(xì)胞中的含量遠(yuǎn)高于神經(jīng)元[17]。因此，神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)異常變化時(shí)，NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr、NAA/Cho水平也將相應(yīng)變化。NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr、NAA/Cho水平變化及其在癲癇中的臨床意義已有相關(guān)研究報(bào)道，但是在FS中報(bào)道少見(jiàn)[18-19]。

FS的一個(gè)重要疾病進(jìn)展是出現(xiàn)癲癇發(fā)病[1-2,12]。其病理機(jī)制與FS發(fā)作時(shí)導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞損傷、基因轉(zhuǎn)錄重編碼、離子通道變化等相關(guān)，并能進(jìn)一步引起神經(jīng)細(xì)胞代謝物質(zhì)變化，理論上H1-MRS能夠檢測(cè)到與癲癇類似的變化[20-22]。本研究結(jié)果顯示，有不良臨床預(yù)后的FS患兒腦實(shí)質(zhì)病灶區(qū)的NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cr、NAA/Cho值均顯著小于無(wú)不良臨床預(yù)后的患兒，提示FS患兒也出現(xiàn)了神經(jīng)細(xì)胞的損傷和（或）膠質(zhì)細(xì)胞的活化。同時(shí)，出現(xiàn)不良臨床預(yù)后的FS患兒中，更多表現(xiàn)為復(fù)雜性發(fā)病，因此腦神經(jīng)細(xì)胞損傷的程度更重。將這3個(gè)比值作為患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NAA/（Cr+Cho）對(duì)不良預(yù)后的預(yù)測(cè)效果較好，曲線下面積大于0.8，這一研究結(jié)果與NAA/（Cr+Cho）對(duì)癲癇預(yù)后預(yù)測(cè)效果的研究報(bào)道相似[10]。已有較多報(bào)道表明H1-MRS較MRI對(duì)腦實(shí)質(zhì)異常的檢出率更具優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)這一結(jié)論進(jìn)一步拓展了其適用范圍，H1-MRS對(duì)FS的腦實(shí)質(zhì)異常檢出率顯著高于MRI，降低了假陰性率。

綜上所述，H1-MRS檢查在FS患兒中的臨床價(jià)值是肯定的，提高了FS患兒腦實(shí)質(zhì)異常的檢出率，而且NAA/（Cr+Cho）值對(duì)患兒的預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有利于及早識(shí)別有危險(xiǎn)因素的患兒，促使醫(yī)患雙方共同制定更為針對(duì)性的預(yù)防和治療方案。