李業(yè)海 林建浩 葉景 何桂錄 贠瑞瑞 黃佛寶 李俏 張良

枕骨大孔區(qū)腫瘤緊鄰延髓、高位頸髓、后組顱神經(jīng)、椎動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈等十分關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，該部位的手術(shù)對(duì)神經(jīng)解剖和顯微手術(shù)技術(shù)要求極高，是國(guó)內(nèi)外顱底神經(jīng)外科專(zhuān)家公認(rèn)的高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)區(qū)域[1-2]。根據(jù)腫瘤位置一般可分為：Ⅰ型（背側(cè)）和Ⅱ型（腹側(cè)）；Ⅰ型又分為Ⅰa（髓外）、Ⅰb（髓內(nèi)）和Ⅰc（髓內(nèi)外）三型；Ⅱ型又分為Ⅱa（髓外）和Ⅱb（髓內(nèi)）二型[3]。該區(qū)域可采用的手術(shù)入路有枕下后正中入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路（及其改良）、經(jīng)口-經(jīng)斜坡入路、經(jīng)頸-經(jīng)斜坡入路，尤其是枕下后正中入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路及其改良入路為多數(shù)專(zhuān)家所推崇，但是后者具有開(kāi)顱復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、肌肉損傷大且易損傷椎動(dòng)脈等缺點(diǎn)，普通神經(jīng)外科醫(yī)師難以掌握，近年來(lái)不少學(xué)者嘗試采用枕下后正中入路切除枕骨大孔區(qū)腹側(cè)的腫瘤，并積累了一定經(jīng)驗(yàn)[4-6]。廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外一科自2012年1月至2019年1月采用枕下后正中入路對(duì)16例枕骨大孔區(qū)腫瘤進(jìn)行了顯微外科手術(shù)切除，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組納入的16例患者中，男性6例，女性10例；年齡范圍11～62歲，平均年齡37.5歲；病程1個(gè)月～4年不等，平均l0.6個(gè)月。臨床上表現(xiàn)為頸部疼痛、僵硬8例；肢體麻木、乏力3例；聲音嘶啞、吞咽障礙2例；頭暈、走路不穩(wěn)2例；四肢癱瘓、大小便功能障礙1例；其中7例患者按頸椎病治療多年，因病情逐漸加重檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤而確診（表1）。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html），患者及家屬均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

表1 16例患者的一般資料

2.影像學(xué)檢查：術(shù)前常規(guī)行頭顱CT、CTA、MRI檢查。CT掃描顯示，病變呈現(xiàn)低信號(hào)、等信號(hào)、稍高信號(hào)或混雜信號(hào)，可為均質(zhì)實(shí)體，亦呈囊實(shí)性改變，4例患者因呈等信號(hào)而漏診。采用MRI平掃及增強(qiáng)檢查明確定位腫瘤，2例位于枕骨大孔前方，10例位于前側(cè)方，4例位于后方及側(cè)方，其中8例騎跨于枕骨大孔上。所有患者增強(qiáng)掃描均有不同程度強(qiáng)化，占位效應(yīng)明顯，使腦干、脊髓、小腦及椎動(dòng)脈受到不同程度的壓迫移位，重者延髓呈薄片狀。2例腫瘤通過(guò)椎間孔突到椎管外。16例CTA可見(jiàn)小腦前下和后下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈被不同程度推擠移位或部分包繞。

3.手術(shù)方法：6例患者采取俯臥位，10例患者采取側(cè)俯臥位，腫瘤側(cè)在上。枕下后正中切口，切口上端到枕骨粗隆上2 cm，切口下端到第五頸椎棘突。后顱窩枕鱗部采用骨瓣開(kāi)顱，剝離牽開(kāi)軟組織，到達(dá)顱骨后，顯露枕鱗部、枕骨大孔后緣，向下分離寰椎后弓、C2椎板的軟組織，病變需要時(shí)分離出C3椎板。兩側(cè)到橫突，肌肉緊貼椎板剝離減少出血，根據(jù)腫瘤大小決定枕骨鱗部骨瓣的大小和范圍。枕骨大孔后緣咬除要盡量寬，兩側(cè)寬度可達(dá)寰枕關(guān)節(jié)后緣，切除寰椎后弓，一般不需要分離椎動(dòng)脈。根據(jù)腫瘤的下界決定是否咬除第二頸椎的椎板，甚至咬除第三頸椎的上半椎板。打開(kāi)硬腦膜并懸吊后，置入顯微鏡，打開(kāi)枕大池，充分地釋放腦脊液，后顱窩完全松弛，鏡下顯微剝離子探查腫瘤與腦干、后組顱神經(jīng)以及椎動(dòng)脈等周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系，用明膠海綿和棉片加以保護(hù)。由于腫瘤生長(zhǎng)使得枕骨大孔區(qū)空間擴(kuò)大，神經(jīng)之間的間隙擴(kuò)大，前腹側(cè)的腫瘤在切斷齒狀韌帶后，經(jīng)過(guò)神經(jīng)之間的間隙，從瘤周蛛網(wǎng)膜的界面處切除腫瘤。大型腫瘤不整體切除，采用超聲外科吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）行瘤內(nèi)分塊切除，充分地縮減腫瘤體積，使瘤壁變薄、塌陷，再分離囊壁邊界，分塊切除，最后分離切除腦干、頸髓、椎動(dòng)脈及顱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)上的腫瘤，若殘余腫瘤與上述結(jié)構(gòu)黏連緊密，則不必勉強(qiáng)分離，以免造成嚴(yán)重的并發(fā)癥；對(duì)于突出椎間孔的腫瘤通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔向外切除腫瘤；血管母細(xì)胞瘤先放出囊液，再斷供血?jiǎng)用}，整體切除腫瘤，術(shù)后還納固定骨瓣，逐層縫合。

4.術(shù)中監(jiān)測(cè)：（1）電生理監(jiān)測(cè)：所有患者均對(duì)面神經(jīng)及后組顱神經(jīng)肌電、體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；（2）超聲：對(duì)大型包繞椎動(dòng)脈的腫瘤，術(shù)中超聲可判斷血管的位置、距離以及殘余腫瘤情況。

5.術(shù)后管理：術(shù)后所有患者帶氣管插管返回神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，待患者清醒、咳嗽反射好方可拔除氣管插管，否則1周后行氣管切開(kāi)治療。所有患者病情穩(wěn)定后，方可轉(zhuǎn)神經(jīng)外科普通病房治療。

6.術(shù)后評(píng)估：（1）腫瘤切除程度評(píng)估：采用容積定量分析的方法判斷腫瘤的切除程度，100%病灶切除為完全切除；90%≤病灶切除<100%，為次全切除；病灶切除<90%，為部分切除[5]。（2）患者恢復(fù)情況評(píng)估：術(shù)后3個(gè)月按Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，KPS≥80分為生活自理，能進(jìn)行正常工作；50分60分，為預(yù)后良好。

7.隨訪：對(duì)所有患者進(jìn)行門(mén)診復(fù)診或電話調(diào)查，并在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及以后每年定期復(fù)查顱腦MRI，并記錄患者有無(wú)后組顱神經(jīng)的癥狀和KPS評(píng)分。

二、結(jié)果

1.手術(shù)結(jié)果：本組16例腫瘤，全切除14例，次全切除2例，無(wú)手術(shù)死亡病例。14例的術(shù)前癥狀在術(shù)后有不同程度的好轉(zhuǎn)；2例術(shù)后吞咽和咳嗽反射減弱比術(shù)前加重，行氣管切開(kāi)治療。術(shù)后病理診斷：神經(jīng)鞘瘤5例，腦膜瘤7例，血管母細(xì)胞瘤4例。具體信息見(jiàn)表2。

表2 16例患者的術(shù)后資料

2.隨訪結(jié)果：隨訪時(shí)間3個(gè)月～7年，除1例患者術(shù)后仍有肢體乏力、行走不穩(wěn)外，其余患者癥狀消失。2例次全切除患者均為腦膜瘤，術(shù)后行放射治療，其中1例術(shù)后3年復(fù)發(fā)。術(shù)后1年，對(duì)患者行KPS評(píng)分預(yù)后評(píng)估，其中100分7例，80～90分8例，<60分的1例，預(yù)后良好15例。

3.典型病例：男性，11歲，因惡心嘔吐半走路不穩(wěn)4個(gè)月于2013年6月2日入院，行顱腦MR檢查示延髓腹外側(cè)、第四腦室及右側(cè)側(cè)孔區(qū)囊實(shí)性占位，考慮血管母細(xì)胞瘤（圖1A）。診斷為：（1）延髓腹外側(cè)、第四腦室及右側(cè)側(cè)孔區(qū)血管母細(xì)胞瘤；（2）梗阻性腦積水。經(jīng)完善術(shù)前檢查后于2013年6月7日行延髓腹外側(cè)、第四腦室及右側(cè)側(cè)孔區(qū)血管母細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)中腫瘤全切除。術(shù)后第7天復(fù)查顱腦MRI示原病變已切除，腦積水緩解（圖1B）。術(shù)后病理報(bào)告：符合血管母細(xì)胞瘤，WHOⅠ級(jí)（圖1C）。術(shù)后1年，KPS評(píng)分90分。

三、討論

枕骨大孔區(qū)腫瘤的確切界限目前還沒(méi)有統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)騎跨在枕大孔區(qū)的，均屬于枕大孔區(qū)的腫瘤。枕骨大孔區(qū)是指前方起自下1/3斜坡至第二頸椎椎體，側(cè)方起自頸靜脈結(jié)節(jié)至第二頸椎椎板，后方起自枕骨鱗部至第二頸椎棘突，呈上寬下窄的管狀區(qū)域[7-8]。延髓、頸髓上段、第Ⅶ～Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)、椎基底動(dòng)脈及其分支等重要結(jié)構(gòu)就位于該區(qū)域內(nèi)，從致殘率和死亡率而言，該區(qū)域的手術(shù)治療具有極高風(fēng)險(xiǎn)，因此枕骨大孔區(qū)腫瘤的手術(shù)治療一直代表著神經(jīng)外科領(lǐng)域的最高峰。該區(qū)最常見(jiàn)的腫瘤是腦膜瘤，約占該區(qū)域所有腫瘤的70%，其次神經(jīng)鞘瘤、血管母細(xì)胞瘤以及室管膜瘤等[9]。本組患者中腦膜瘤7例，神經(jīng)鞘瘤5例，血管母細(xì)胞瘤4例。

圖1 典型患者術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料

枕骨大孔區(qū)腫瘤常以實(shí)質(zhì)性的良性腫瘤多見(jiàn)，囊性的少見(jiàn)，囊性病變主要見(jiàn)于血管母細(xì)胞瘤[10]。本組16例都為良性腫瘤，其中3例血管母細(xì)胞瘤。該區(qū)手術(shù)應(yīng)充分做好術(shù)前評(píng)估，依據(jù)MRI的T1、T2、增強(qiáng)、彌散、灌注成像等序列，判斷腫瘤的質(zhì)地、血供、與周?chē)M織有無(wú)黏連，并根據(jù)CTA三維重建確定腫瘤與神經(jīng)組織、血管、顱骨的關(guān)系等，制訂出最佳手術(shù)入路、應(yīng)急方案以最大限度地降低并發(fā)癥。原則上對(duì)于界限相對(duì)清楚的良性腫瘤應(yīng)力爭(zhēng)全切除，對(duì)于與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)黏連緊密的良性腫瘤不要勉強(qiáng)全切除，術(shù)后可以結(jié)合放射治療等延緩腫瘤生長(zhǎng)速度，最大限度保證患者的術(shù)后生活質(zhì)量[11-12]。

枕骨大孔區(qū)腫瘤可采用的手術(shù)入路有：前路手術(shù)入路、前外側(cè)手術(shù)入路、側(cè)方手術(shù)入路、枕下后正中手術(shù)入路、遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路等。選擇合適的手術(shù)入路是成功實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件，應(yīng)該把各種入路的特點(diǎn)和病變的大小、周?chē)芾劢Y(jié)構(gòu)、血供來(lái)源等結(jié)合起來(lái)加以分析比較，選擇一種可充分暴露病變并能有效保護(hù)周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)的手術(shù)入路，提高腫瘤全切率，減少術(shù)后并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)枕骨大孔區(qū)腫瘤更為推崇的是枕下后正中入路和枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路，而經(jīng)口的前路手術(shù)入路雖然對(duì)該區(qū)域的前部、局部病變更有利，但該手術(shù)區(qū)域的通道深，屬于污染手術(shù)，且側(cè)向暴露不足和容易形成腦脊液漏，僅被少數(shù)具備高超內(nèi)鏡技術(shù)的專(zhuān)家偏愛(ài)[13]。相反，枕下后正中、遠(yuǎn)外側(cè)入路是非污染的手術(shù)，同時(shí)具有減壓機(jī)會(huì)的優(yōu)勢(shì)。枕下后正中入路是一種經(jīng)典、安全、快速、簡(jiǎn)便的手術(shù)入路[14]。Goel等[6]指出，枕下后正中入路足以利用神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)間最小的操作空間來(lái)完成任何枕骨大孔前部大型腫瘤的切除，因?yàn)槟[瘤的壓迫使神經(jīng)血管發(fā)生移位而為術(shù)者提供了較大的手術(shù)操作空間。Samii等[15]報(bào)道了采用枕下后正中入路的40例顱頸交界腦膜瘤患者的手術(shù)效果，12/15例脊顱型腦膜瘤和13/25例顱脊型腦膜瘤進(jìn)行了全切除。Kandenwein等[14]建議將枕骨下入路向外側(cè)擴(kuò)展以到達(dá)位于腹側(cè)的腫瘤，并指出只有非常小的有癥狀的腹側(cè)腫瘤才需要采用遠(yuǎn)外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)切除。然而，George等[16]也報(bào)道了通過(guò)枕骨下正中線方法切除不完全的枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的病例，也有研究主張對(duì)枕骨大孔區(qū)前部的腦膜瘤使用側(cè)向入路。文獻(xiàn)報(bào)道最多的是遠(yuǎn)外側(cè)入路和極外側(cè)入路，但是該入路解剖復(fù)雜，開(kāi)顱難度大、時(shí)間長(zhǎng)，許多外科醫(yī)生對(duì)此并不熟練，而且遠(yuǎn)側(cè)入路的臨時(shí)性或永久性后組顱神經(jīng)障礙和腦脊液漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。需要強(qiáng)調(diào)的是，枕下后正中入路和遠(yuǎn)外側(cè)入路在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率和死亡率方面存在較高的差異，分別為2%～25%和6%～61%[17-19]。隨著顯微技術(shù)的完善和CUSA的使用，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大范圍地切除腫瘤已經(jīng)成為趨勢(shì)。本研究在術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和術(shù)中超聲定位下，對(duì)16例枕骨大孔區(qū)腫瘤患者進(jìn)行了枕下后正中入路開(kāi)顱手術(shù)，并利用CUSA分塊切除腫瘤，取得了良好的效果，其中腫瘤全切除14例，次全切除2例，無(wú)手術(shù)死亡病例；14例的術(shù)前癥狀在術(shù)后有不同程度的好轉(zhuǎn)；2例術(shù)后吞咽和咳嗽反射減弱比術(shù)前加重，行氣管切開(kāi)治療。隨訪時(shí)間3個(gè)月～7年，除1例患者術(shù)后仍有肢體乏力、行走不穩(wěn)外，其余患者癥狀消失。筆者認(rèn)為枕下后正中入路除了可以滿足枕骨大孔區(qū)外側(cè)、后側(cè)腫瘤的手術(shù)要求外，對(duì)于已致腦干、血管、神經(jīng)移位的大型前方腫瘤，無(wú)需牽拉延髓、頸髓而切除，也適合選用此入路，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,20]。

枕下后正中入路仍需注意以下幾點(diǎn)：（1）如果是前側(cè)或者前外側(cè)的腫瘤，開(kāi)顱時(shí)枕骨大孔區(qū)咬除要寬，以患側(cè)為主，盡量到寰枕關(guān)節(jié)后緣，可以擴(kuò)大枕骨大孔區(qū)操作空間，一般不需要暴露椎動(dòng)脈；（2）應(yīng)用顯微外科技術(shù)結(jié)合超聲吸引進(jìn)行手術(shù)。超聲吸引主要適用于纖維瘤和腦膜瘤的切除，根據(jù)腫瘤的質(zhì)地調(diào)整功率，超聲使用得當(dāng)不僅可以切除腫瘤而且可以暴露、保護(hù)椎動(dòng)脈；（3）手術(shù)操作的牽拉力不能作用于延髓及頸髓，以免造成機(jī)械性損傷；（4）如果病變與延、頸髓黏連緊密、無(wú)明顯邊界，不要試圖全部切除，不僅可能造成其挫傷，也可能造成其血供的影響；（5）當(dāng)心率和血壓發(fā)生下降時(shí)，應(yīng)立即暫停危險(xiǎn)區(qū)域的手術(shù)操作，待生命體征恢復(fù)正常后繼續(xù)手術(shù)，這與周迎春和趙洪洋[21]觀點(diǎn)一致；（6）對(duì)于血管母細(xì)胞瘤不要分塊切除，除非供應(yīng)動(dòng)脈切斷，一般先切斷細(xì)的供應(yīng)動(dòng)脈，再切斷粗的引流靜脈，否則會(huì)出現(xiàn)腫瘤迅速膨脹壓迫延髓和脊髓。本組有1例患者，由于動(dòng)靜脈都是紅色，在即將結(jié)束時(shí)切斷了引流靜脈，腫瘤迅速膨脹超過(guò)原來(lái)的體積，因此需迅速找到供應(yīng)動(dòng)脈予以切斷，若沒(méi)有空間則可以將腫瘤切開(kāi)一個(gè)破口，用另外一個(gè)吸引器吸住，縮小體積，切斷供應(yīng)動(dòng)脈。

綜上所述，枕骨大孔區(qū)腫瘤顯微手術(shù)技巧要求高，對(duì)術(shù)中腦干、后組顱神經(jīng)和血管的保護(hù)十分重要。枕下后正中入路作為一種經(jīng)典的手術(shù)入路方式已被大家熟練掌握，可以廣泛地應(yīng)用于枕骨大孔區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對(duì)空間擴(kuò)大的大型腫瘤尤其適用。