何佳偉 張良 武通帥 石濤濤 王占祥

腦積水是一種常見的神經(jīng)外科疾病，可分為非交通性和交通性腦積水，其中非交通性腦積水占51.3%，而交通性腦積水占48.7%[1]。目前腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS）仍然是腦積水主要的治療方法，然而術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥。本研究對(duì)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年1月至2017年12月收治的71例行VPS病例資料進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：71例行VPS的腦積水患者中，男性40例，女性31例；年齡范圍4個(gè)月～80歲，年齡（40.06±23.27）歲；未成年人患者（＜18歲）12例（16.9%），成人患者（≥18歲）59例（83.1%）；VPS前顱腦有其他手術(shù)操作的患者34例（47.9%），無(wú)手術(shù)操作的患者37例（52.1%）。腦積水病因：顱腦腫瘤22例（31%），顱腦外傷16例（22.5%），原因不明13例（18.3%），顱內(nèi)出血9例（12.7%），先天性9例（12.7%），顱內(nèi)感染2例（2.8%）。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床相關(guān)檢查符合腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)者（參考中國(guó)腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)）；（2）腹腔及顱內(nèi)無(wú)感染跡象者；（3）無(wú)手術(shù)禁忌證者。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭頸部及胸腹部皮膚有感染者；（2）外院行VPS，因各種原因在我院行分流翻修術(shù)者；（3）失訪者；（4）隨訪期間死亡者11例；（5）術(shù)后調(diào)壓者9例。

4.手術(shù)方法：所有患者均在全麻下行VPS，其中額角鉆孔66例（右側(cè)52例，左側(cè)12例，雙側(cè)2例），枕角鉆孔5例（右側(cè)4例，左側(cè)1例）。額角鉆孔取額發(fā)際線內(nèi)2.0 cm，中線旁開3.0 cm朝雙外耳道連線方向穿刺，枕角鉆孔取橫竇上方4 cm，中線旁開5 cm向眉間方向穿刺，獲突破感并見腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）流出，固定腦室端引流管；再于上腹中線旁做一小切口，接腹腔鏡，切開腹膜并固定邊緣，耳后弧形切開頭皮制作皮下隧道，連接腦室端與腹腔端，確定引流通暢后將引流管放置入腹腔25～30 cm，再縫合手術(shù)切口。分流裝置選用德國(guó)蛇牌可調(diào)壓裝置。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行VPS后主要并發(fā)癥發(fā)病率以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后14例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為19.7%。分流術(shù)后感染者6例（8.5%），4例為表皮葡萄球菌，1例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，1例為真菌感染；分流管梗阻者3例（4.2%），其中腦室端梗阻1例，為血凝塊堵塞，腹腔端阻塞2例；分流功能障礙者2例（2.8%），1例行分流翻修術(shù)，1例保守治療；分流管移位者1例（1.4%），為遠(yuǎn)端導(dǎo)管移位到腹膜外；過(guò)度引流者1例（1.4%），表現(xiàn)為雙側(cè)硬膜下積液；引流不暢者1例（1.4%）。

2.統(tǒng)計(jì)結(jié)果：顱腦手術(shù)操作包括去骨瓣減壓術(shù)、腦室鉆孔引流術(shù)、顱腦腫瘤切除術(shù)、Ommaya囊植入術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)等，排除了在我院行分流翻修術(shù)者1例、隨訪期間死亡者11例、術(shù)后調(diào)壓者9例，因此只統(tǒng)計(jì)分析50例患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。未成年人患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與成人患者相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分流術(shù)前顱腦有手術(shù)操作的患者與無(wú)操作的患者相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)分析

三、討論

腦積水是由多種病因引起的一種病癥，VPS是最簡(jiǎn)單有效的術(shù)式，但術(shù)后易感染、梗阻、移位等，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。故如何防治術(shù)后并發(fā)癥尤為重要。本文分別對(duì)并發(fā)癥的組成及統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，以便更好地指導(dǎo)臨床。

1.術(shù)后感染：感染是VPS術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其感染率為1.5%～69.0%，本研究的感染率為8.5%[2]。導(dǎo)致VPS后感染最常見的細(xì)菌是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌（50%～90%和15%～40%）[3]。本研究4例患者CSF培養(yǎng)顯示為表皮葡萄球菌，1例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。此外，念珠菌也可引起分流術(shù)后感染，但僅出現(xiàn)在早產(chǎn)兒和免疫功能低下的患者中[4]。本研究中出現(xiàn)顱內(nèi)真菌感染的是1例2.5歲的先天性腦積水伴皮膚色素沉著和尿道下裂的患兒。術(shù)后感染的治療可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏結(jié)果運(yùn)用抗生素，靜脈注射、鞘內(nèi)注射或聯(lián)合運(yùn)用，抗感染的同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可拔除分流裝置，待感染控制后再重新行分流術(shù)或Ommaya囊植入術(shù)。

感染的預(yù)防措施：（1）術(shù)前對(duì)操作區(qū)域的皮膚進(jìn)行徹底反復(fù)消毒，術(shù)中盡量避免對(duì)分流材料和皮膚的操作[5]；（2）圍手術(shù)期使用抗生素和抗生素浸漬的分流導(dǎo)管（利福平、米諾環(huán)素或克林霉素）可降低感染的發(fā)生率[6-7]；（3）術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療和提高手術(shù)技巧有助于降低術(shù)后感染的發(fā)生率[4]。

2.術(shù)后梗阻：分流管梗阻發(fā)生率可高達(dá)50%，本研究發(fā)生率為4.2%[8]。其中腦室端梗阻1例，為血凝塊堵塞，腹腔端阻塞2例；1例保守治療、2例行分流管調(diào)整術(shù)后好轉(zhuǎn)。近端堵塞的原因可能有腦組織碎片、脈絡(luò)叢或其他組織對(duì)分流管的炎性反應(yīng)、腦室狹窄、近端導(dǎo)管位置放置不正確和CSF蛋白含量過(guò)高等。遠(yuǎn)端堵塞的原因包括間皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞向?qū)Ч軆?nèi)生長(zhǎng)、糞便、導(dǎo)管扭曲成角、彎曲打折等梗阻[9]。

梗阻的預(yù)防：（1）穿刺力求一次成功，避免術(shù)中出血；（2）可在影像學(xué)方法的引導(dǎo)下穿刺；（3）如術(shù)前患者CSF蛋白含量過(guò)高，可在CSF生化檢查正常后再行手術(shù)；（4）盡量在右額角穿刺，其堵塞率較低[10]。術(shù)中盡量避免對(duì)大網(wǎng)膜的刺激，防止腹部切口滲血漏入到腹腔，在腹腔鏡下將遠(yuǎn)端分流管弓形放入肝膈間隙等操作可減少遠(yuǎn)端導(dǎo)管梗阻率。

3.術(shù)后功能障礙：初次分流后約25%～35%的患者1年內(nèi)會(huì)發(fā)生分流功能障礙，可能位于顱內(nèi)、分流管道或腹腔內(nèi)，常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查來(lái)輔助診斷[11]。但是，在一些急性分流功能障礙患者中，腦室可能不會(huì)變大。本研究2例患者（均≥18歲）發(fā)生術(shù)后分流功能障礙，發(fā)生率為2.8%，發(fā)現(xiàn)腹部切口滲出，探查分流裝置及CSF培養(yǎng)均未見異常，原因目前尚不清楚。對(duì)于分流功能障礙的患者，可對(duì)其分流系統(tǒng)進(jìn)行X線照射以評(píng)估其連續(xù)性，但不能確定其是否通暢[12]。早產(chǎn)兒、患者年齡、腦積水病因、分流類型、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、翻修次數(shù)、腦室導(dǎo)管尖端位置、備皮、分流裝置本身或分流操作過(guò)程中的一些技術(shù)問(wèn)題和手術(shù)持續(xù)時(shí)間等可導(dǎo)致分流功能障礙[10,13]。本文2例患者中1例行分流翻修術(shù)，1例保守治療好轉(zhuǎn)后出院。

4.術(shù)后移位：分流管移位并不常見，有時(shí)導(dǎo)管的移位伴隨著閥門等移位[14]。遠(yuǎn)端導(dǎo)管可移位到肛門、陰囊、尿道、臍和其他器官等，擠壓分流從而導(dǎo)致并發(fā)癥[9,15]。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腸穿孔，發(fā)生率為0.01%～0.07%[16-17]。分流管移位常發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良脂肪少及嬰幼兒患者中，術(shù)中腹腔端導(dǎo)管預(yù)留足夠的長(zhǎng)度，腦室端和腹腔端導(dǎo)管與閥門連接處用不可吸收的材料縫合緊密，術(shù)后積極營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口一期愈合可在一定程度上減少分流管移位的發(fā)生。本文1例患者發(fā)生分流管移位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端導(dǎo)管移位到腹膜外，經(jīng)分流調(diào)整術(shù)好轉(zhuǎn)后出院。

5.術(shù)后過(guò)度引流：過(guò)度引流可伴有頭痛，主要導(dǎo)致患者出現(xiàn)低顱壓癥狀，發(fā)生率為3%～71%[18]。臨床上可引起硬膜下積液、慢性硬膜下血腫，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為裂隙腦室綜合征。本文1例8個(gè)月的患兒發(fā)生過(guò)度引流，顱腦MRI提示雙側(cè)硬膜下積液，行鉆孔引流術(shù)復(fù)查CT好轉(zhuǎn)后出院。預(yù)防措施：術(shù)前可通過(guò)腰穿測(cè)腦室內(nèi)壓力，根據(jù)壓力選擇合適的分流裝置，術(shù)中應(yīng)緩慢釋放CSF；對(duì)于術(shù)后分流泵壓力過(guò)低者及時(shí)調(diào)高分流泵壓力，囑術(shù)后不要過(guò)早下床活動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)，不要頻繁按壓分流泵，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

6.術(shù)后引流不暢：可伴有腦積水的臨床癥狀和體征，主要引起高顱壓癥狀，原因有肥胖、妊娠、腹部腫瘤、便秘所引起的腹腔（或胸腔）壓力增高等[19-20]。本研究1例1.5歲的患兒發(fā)生引流不暢，表現(xiàn)為術(shù)后當(dāng)天腹部傷口滲出明顯，隨即術(shù)中全程探查分流裝置正常，考慮與患兒腸管脹氣、腹腔內(nèi)空間狹小、無(wú)法吸收過(guò)多CSF有關(guān)，經(jīng)促消化等治療好轉(zhuǎn)后出院。預(yù)防措施：排除使胸腔或腹腔壓力增高的因素；一旦發(fā)現(xiàn)梗阻，可行分流管調(diào)整術(shù)或移除術(shù)；術(shù)后鼓勵(lì)患者半坐位或站立活動(dòng)，選擇合適的分流裝置可能使引流不暢的情況減少。

本研究結(jié)果表明，小兒及術(shù)前有分流操作的患者術(shù)后行分流調(diào)整術(shù)的幾率更高，其分流翻修率分別顯著高于成人和分流術(shù)前無(wú)手術(shù)的患者[21-22]。而且未成年人患者和術(shù)前有顱腦手術(shù)操作的患者更易發(fā)生并發(fā)癥，但與性別無(wú)關(guān)，原因可能為：（1）隨著未成年人患者的生長(zhǎng)發(fā)育，分流導(dǎo)管比成年人更易發(fā)生移位和斷裂；（2）導(dǎo)致術(shù)后感染的病原菌大部分是定植于皮膚的葡萄球菌，對(duì)于嬰幼兒患者而言，其免疫防御機(jī)制發(fā)育不完善，加上在重癥監(jiān)護(hù)室中的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能使術(shù)后感染的幾率增加；（3）在進(jìn)行VPS皮下隧道開放期間，由于手術(shù)技術(shù)導(dǎo)致真皮層減弱，患者免疫力弱導(dǎo)致皮膚毛囊感染擴(kuò)散，皮膚壞死導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥；（4）先前有顱腦手術(shù)的患者破壞了血腦屏障，使病原微生物更易入侵，術(shù)前抗生素的應(yīng)用更易產(chǎn)生耐藥菌，發(fā)生感染后不易控制，患者自身對(duì)分流管不耐受等。

綜上所述，為了減少VPS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)提高手術(shù)技巧、術(shù)前仔細(xì)評(píng)估、術(shù)中無(wú)菌操作、術(shù)后及時(shí)處理、定期進(jìn)行隨訪，特別在術(shù)后第1周和第1個(gè)月，可在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的不足之處在于樣本量較小，沒(méi)有進(jìn)行隨機(jī)分配入組，未采用盲法研究，因此偏倚較大，數(shù)據(jù)論證強(qiáng)度不足。未來(lái)可開展嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心大樣本的臨床對(duì)照研究，以便得到更為可靠的結(jié)論，也為將來(lái)進(jìn)一步的深入研究提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。