周順義 鄭全樂 張家瑞 李春虎 尹雅麗 張同樂

動脈瘤是臨床上常見的腫瘤之一，可以發(fā)生在動脈系統(tǒng)的任何部位。顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是一種發(fā)病率較高的顱內(nèi)血管病變，治療難度最大，主要發(fā)生在前循環(huán)[1]。臨床上，IA通常分為多個動脈瘤和單個動脈瘤，其中，多個動脈瘤的患者治療難度大于單個動脈瘤[2]。IA臨床表現(xiàn)為器官缺血、動脈膨脹并伴隨劇烈疼痛等。目前，手術治療是IA較常采用的一種治療方式，早期手術可顯著提高治療效果[3]。臨床中前循環(huán)IA的治療方法逐步發(fā)展，目前眶上外側(cè)入路等新型手術方法在治療IA的過程中取得一定的成果，已為神經(jīng)外科醫(yī)師廣泛學習并采用[4]。經(jīng)翼點入路是治療該病的傳統(tǒng)方式，但手術切口大、術中時間長，患者腦組織暴露過多，易發(fā)生感染，術后恢復時間長，易出現(xiàn)術后不良反應[5]?？羯贤鈧?cè)入路手術切口較小，且位于頭發(fā)處，不影響美觀，且術中時間短，患者腦組織暴露較少、恢復快[6]。臨床中，傳統(tǒng)經(jīng)翼點入路與眶上外側(cè)入路對IA的治療效果的具體差異還需進一步研究。因此，本研究采用傳統(tǒng)經(jīng)翼點入路與眶上外側(cè)入路兩種手術方法治療前循環(huán)IA破裂急性期患者，分析其療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：選取自2016年2月至2019年6月于愛德堡醫(yī)院神經(jīng)外科進行治療的前循環(huán)IA急性期患者60例，按照患者所采用的入路方式分為經(jīng)翼點入路組（WA組）和眶上外側(cè)入路組（UA組），每組30例。WA組和UA組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

2.納入標準：（1）入選患者均確診患有前循環(huán)動脈瘤；（2）無相關手術禁忌證；（3）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

3.排除標準：（1）臨床資料收集不完整；（2）合并休克、腦血管痙攣并發(fā)癥的患者；（3）調(diào)查期間無故退出活動。

4.治療方法：（1）眶上外側(cè)組：麻醉后進行常規(guī)消毒?；颊咂教桑x取距離額頭5 cm處，沿著頭部輪廓，作10 cm切口。分離頭部肌皮瓣，露出眶上緣。剪開硬腦膜，對前顱底的骨性突起、眶上緣內(nèi)層骨質(zhì)進行磨除。抽取腦脊液，緩解患者顱內(nèi)壓力，為手術做準備，暴露瘤頸，充分解剖瘤頸并選擇合適的瘤夾夾閉，然后把整個動脈瘤體分離出來。（2）經(jīng)翼點入路組：采用經(jīng)典翼點入路手術治療，參照經(jīng)典翼點入路方法[7]。

5.觀察指標：（1）觀察并分析治療過程中WA組和UA組患者臨床常規(guī)指標，包括手術切口長度、手術時間、術中出血量等；（2）根據(jù)GOS評分評定WA組和UA組患者術后恢復情況：5分為恢復良好（患者存在缺陷但能正常生活），4分為輕度殘疾 （患者存在輕度殘疾但可獨立生活），3分為重度殘疾 （患者重度殘疾、清醒，日常生活需要照料），2分為植物生存（患者植物狀態(tài)生存，僅有最小反應），1分為死亡；良好率=（恢復良好人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%；（3）觀察并記錄WA組和UA組患者治療后出現(xiàn)的相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、腦脊液漏出、顳肌萎縮、面神分支損傷等。

表1 2組患者一般資料比較

6.統(tǒng)計學分析：采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均值±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組內(nèi)比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.2組患者臨床指標比較：手術過程中，WA組患者切口長度長于UA組，手術時間多于UA組，術中出血量高于UA組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。

2.2組患者療效比較：WA組患者22例恢復良好，UA組患者23例恢復良好，2組均未出現(xiàn)死亡。UA組恢復良好率較WA組稍高，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具體信息見表3。

表2 2組患者臨床指標比較（Mean±SD）

表3 2組患者療效比較

3.2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：WA組出現(xiàn)8例并發(fā)癥患者，UA組出現(xiàn)2例患者，WA組和UA組相比較，UA組發(fā)生情況比WA組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表4）。

表4 2組患者并發(fā)癥情況比較

三、討論

臨床中，IA是腦血管病的多發(fā)疾病之一，發(fā)病率逐漸升高。IA是顱內(nèi)動脈壁異常突起，導致血管內(nèi)部形成腫瘤，在任何年齡段均可發(fā)病，其中，以40～60歲的中年人較為常見，在實際生活中，女性發(fā)病率明顯高于男性[8]。據(jù)統(tǒng)計，絕大多數(shù)的IA發(fā)生在腦前循環(huán)系統(tǒng)[9]。IA破裂后的治療難度非常大，且預后較差，多數(shù)患者在治療后會產(chǎn)生殘疾，因此，選擇最佳的治療方法并盡早治療是治療該疾病的關鍵因素[10]。

1964年有學者研究發(fā)現(xiàn)，可以通過顯微鏡聯(lián)合手術的方法治療動脈瘤，隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷進步，微創(chuàng)技術逐漸發(fā)展，多種手術方案逐漸應用于臨床，且在IA的治療過程中發(fā)揮顯著效果[11]。有報道顯示，翼點入路切口始于耳屏前方，比較容易損傷顳淺動脈主干，雖然其手術入路暴露范圍廣、操作空間大，但造成創(chuàng)傷也比較大[12]。相關研究顯示，眶上外側(cè)入路是以顱底腦池作為自然解剖間隙，對腦脊液進行充分吸除，使腦組織塌陷、變得柔軟；將帽狀腱膜、肌肉瓣切開后，從顱骨上進行翻起，防止對面神經(jīng)分支造成損傷；切口位于發(fā)際內(nèi)，只需將顳肌前部切開，無需將蝶骨嵴進行咬除，也無需把外側(cè)裂實施徹底分離，對腦組織的暴露和牽拉的損傷較小，具有開顱時間短、安全、簡便的優(yōu)點[9,13]。本研究結果顯示，采用經(jīng)眶上外側(cè)入路手術治療動脈瘤急性期患者，其治療效果顯著，能夠顯縮短手術切口長度、手術時間，降低術中出血量，同時，治療后患者出現(xiàn)相關并發(fā)癥的概率顯著降低。相關研究表明，眶上外側(cè)入路替代翼點入路可以減少對面神經(jīng)的影響，基本上避免了術后顳肌萎縮，患者外貌和咀嚼功能保留完好，而且減少了在顱底的操作，也相應降低了術后硬膜外血腫的幾率，并可能降低因腦膜破損和部分蝶竇開放引起的腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生率[13-14]。Zientara等[15]研究顯示，眶上外側(cè)入路可以暴露整個Willis環(huán)前部，并減少手術的時間和并發(fā)癥，且對比傳統(tǒng)入路可以形成較大的骨瓣，可視角度更大，不需要特殊的手術器械，對于大部分神經(jīng)外科醫(yī)生來講，操作無需經(jīng)過特別的培訓，手術難度也較低。

綜上所述，經(jīng)眶上外側(cè)入路手術方法與翼點入路手術相比較，前者治療IA效果更好，預后良好，并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生較低。