朱孔來 朱孟斐 姜文華

(濟南大學 商學院，山東 濟南 250002)

黨的十九大報告提出，“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產業(yè)發(fā)展?！边@為我國醫(yī)養(yǎng)結合的實踐探索指明了方向。醫(yī)養(yǎng)結合是養(yǎng)老服務的核心內容，近年來各級黨委政府對醫(yī)養(yǎng)服務產業(yè)的發(fā)展格外重視，以醫(yī)養(yǎng)結合為重點先后出臺了一系列政策措施，醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務業(yè)更是“轟轟烈烈、熱火朝天”。不過，在調研中我們也感到，各地醫(yī)養(yǎng)結合實踐雖然取得了很大成績，但整體推進效果與社會預期和政策初衷還有較大的差距，一些地方醫(yī)養(yǎng)結合及其協同發(fā)展還很不到位。我們通過對300多家養(yǎng)老機構和300多家醫(yī)療衛(wèi)生機構進行的實地調研發(fā)現，各地積極實踐、認真探索的醫(yī)養(yǎng)結合模式各具特色、各有優(yōu)缺點。對此，我們按照“資源配置效率高、協同效應大、綜合效益好”的標準進行歸納比較和論證分析，并在此基礎上提出加快推進醫(yī)養(yǎng)結合全覆蓋的對策建議。

一、目前我國醫(yī)養(yǎng)結合的主要模式

醫(yī)養(yǎng)結合是具有中國特色的養(yǎng)老服務概念。2000年山西省太原市率先開展醫(yī)養(yǎng)結合實踐探索，2011年國家民政部首次提出養(yǎng)老機構要發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合；同年，國務院辦公廳發(fā)布《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃( 2011-2015年)》，明確提出推進供養(yǎng)型、養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老設施建設。之后，國家又密集出臺了一系列醫(yī)養(yǎng)結合的相關政策。隨著我國醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)的不斷發(fā)展，各地初步形成以下比較成熟的醫(yī)養(yǎng)結合模式。

(一)“機構養(yǎng)老”醫(yī)養(yǎng)結合模式

1.“大養(yǎng)老+小醫(yī)療”模式。在養(yǎng)老機構內部新建小型醫(yī)療機構(如醫(yī)務室、門診部等)，以養(yǎng)老為主、醫(yī)療為輔，且醫(yī)療只能提供門診服務。目前大部分中型養(yǎng)老機構普遍采取這一醫(yī)養(yǎng)結合模式。

2.“醫(yī)療、養(yǎng)老并重”模式。一般多為新建的大中型養(yǎng)老機構，同步配套建設一級或二級綜合醫(yī)院(也有一部分為護理院)，實現醫(yī)療、養(yǎng)老并重發(fā)展；也有一些醫(yī)療資源相對閑置的醫(yī)療機構，直接轉型為護理院、醫(yī)療康復中心等，將富余醫(yī)療資源用于養(yǎng)老服務，實現醫(yī)療、養(yǎng)老并重發(fā)展。

3.“大醫(yī)療+小養(yǎng)老”模式。由規(guī)模較大的醫(yī)療機構(二級、三級綜合醫(yī)院)在內部新建小型養(yǎng)老機構或開設老年專護病房，通過配備相關設施、增加護理人員等舉措，開展醫(yī)養(yǎng)結合服務，以醫(yī)療為主、養(yǎng)老為輔。此模式是利用高端醫(yī)療資源辦養(yǎng)老，環(huán)境條件好、醫(yī)療保障好，是一種比較高端的醫(yī)養(yǎng)結合模式。

4.“大醫(yī)療+小康復”模式。規(guī)模較大的醫(yī)療機構新建小型康復機構，如康復科、康復中心，在原有醫(yī)療服務基礎上新增康復服務，以醫(yī)療為主、康復為輔。

5.“兩院一體”模式。地方政府將敬老院委托給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院托管運營，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與敬老院實施“一體化”管理(也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接新建養(yǎng)老機構)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用敬老院的富余資源除照顧好農村“五保老人”外，還接納一部分社會養(yǎng)老人員。

6.“醫(yī)康養(yǎng)一體”模式。一般由醫(yī)療衛(wèi)生機構新建養(yǎng)老機構(如養(yǎng)老院公寓或護理院等)，也有新建的醫(yī)養(yǎng)結合機構，除開展養(yǎng)老、醫(yī)療服務外，還開展康復服務，實現醫(yī)康養(yǎng)一體化發(fā)展。

7.“個體診所+微型養(yǎng)老”模式。由城區(qū)個體診所舉辦微型養(yǎng)老機構，前面門廳為診所，后面為家庭式或微型養(yǎng)老場所，診所的醫(yī)生、護士為老人同時提供醫(yī)療和生活照料服務(也聘用養(yǎng)老護理員)。

8.“養(yǎng)老機構+醫(yī)療服務整體外包”模式。養(yǎng)老機構不新建醫(yī)療機構，而是與就近的醫(yī)療衛(wèi)生機構(有住院功能的綜合醫(yī)院)簽訂合作協議，將養(yǎng)老機構所需的醫(yī)療服務整體外包給醫(yī)療衛(wèi)生機構，養(yǎng)老機構為醫(yī)療衛(wèi)生機構提供場所和必要條件(如提供部分房舍作為醫(yī)療區(qū))，醫(yī)療衛(wèi)生機構在養(yǎng)老機構設置分院等分支機構并派遣醫(yī)務人員到養(yǎng)老機構為其提供整體醫(yī)療服務，或稱“整體托管養(yǎng)老機構醫(yī)療服務”。還有的是養(yǎng)老機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構毗鄰建設，雙方簽訂合作協議，養(yǎng)老機構為醫(yī)療衛(wèi)生機構提供“病號”資源，醫(yī)療衛(wèi)生機構為養(yǎng)老機構提供所需醫(yī)療服務。

9.“養(yǎng)老機構+醫(yī)療服務綠色通道”模式。養(yǎng)老機構與鄰近的醫(yī)療機構簽訂合作協議，醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構患者就醫(yī)提供“綠色通道”，優(yōu)先提供住院、遠程會診、預約掛號等服務。這是目前開展醫(yī)養(yǎng)結合最多的一種模式。

(二)“社區(qū)養(yǎng)老”醫(yī)養(yǎng)結合模式

1.“社區(qū)衛(wèi)生服務機構+老年人日間照料中心”模式。以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(一般為社區(qū)衛(wèi)生服務站)為主體托管運營“老年人日間照料中心”，免費使用“老年人日間照料中心”的房屋等設施，并承擔老年人生活照料和醫(yī)療服務等工作，開展醫(yī)養(yǎng)結合的“社區(qū)養(yǎng)老”。

2.“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)設施共建共享”模式。新建社區(qū)將養(yǎng)老服務設施同醫(yī)療衛(wèi)生機構統一規(guī)劃、統一建設、一體化管理，如城區(qū)“老年人日間照料中心”與社區(qū)衛(wèi)生服務機構統一建設、一體化管理，農村幸福院與村衛(wèi)生室統一建設、一體化管理。

3.“醫(yī)養(yǎng)結合機構+老年人日間照料中心”模式。以醫(yī)養(yǎng)結合機構為主體托管運營“老年人日間照料中心”，將“老年人日間照料中心”的閑置資源利用起來開展醫(yī)養(yǎng)結合的“社區(qū)養(yǎng)老”。有的醫(yī)養(yǎng)結合機構為了拓展“社區(qū)養(yǎng)老”和“居家養(yǎng)老”業(yè)務，往往同時托管多個“老年人日間照料中心”。

4.“社區(qū)綜合養(yǎng)老服務機構與社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽訂協議”模式。一般是街道辦事處建設的“養(yǎng)老綜合服務中心”，為了開展醫(yī)養(yǎng)結合，與社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽訂“發(fā)揮各自優(yōu)勢、謀求共享資源”的合作協議，開展醫(yī)養(yǎng)結合的“社區(qū)養(yǎng)老”。

5.“村衛(wèi)生室+農村幸福院”模式。由村衛(wèi)生室托管運營農村幸福院，實現農村社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結合。

(三)“居家養(yǎng)老”醫(yī)養(yǎng)結合模式

1.“家庭養(yǎng)老(或有保姆)+家庭醫(yī)生簽約服務”模式。非空巢老人平時在家中由家人或家人雇傭保姆提供生活照料，再通過開展家庭醫(yī)生簽約獲得家庭醫(yī)生提供的各項醫(yī)療健康服務。這一模式在實踐中運用較多，也是目前衛(wèi)健部門廣泛宣傳和推廣的主要模式。

2.“互聯網+可穿戴設備+實體性服務機構”模式。針對空巢老人尤其是半失能及高齡老人開展“居家養(yǎng)老”服務，由醫(yī)養(yǎng)結合的實體機構(如醫(yī)養(yǎng)結合機構或社區(qū)護理站或開展養(yǎng)老服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構等)為主體，為“居家養(yǎng)老”老人配備穿戴式身體監(jiān)測設備對其身體狀況進行適時遠程監(jiān)測，通過信息管理平臺將相關數據及時傳遞給實體機構，實體機構根據監(jiān)測數據及時為老人提供適宜的醫(yī)療服務，同時根據老人及其子女的需求，為老人提供所需的生活照料服務。

3.“家庭養(yǎng)老+長護險中的‘家護’服務”模式。符合長護險條件的失能老人平時在家中由家人提供生活照料，再由長護險的定點機構提供以康復為重點的“家護”服務，每周1-2次，費用主要由醫(yī)保資金提供。

二、全面推進醫(yī)養(yǎng)結合及其存在的問題和障礙

在全面推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的背景下，各地結合自身條件積極實踐和探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式并積累了不少經驗。如，區(qū)分不同養(yǎng)老方式(機構養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老)、不同層級(城區(qū)、農村)、不同主體、不同規(guī)模的養(yǎng)老服務主體，在充分利用醫(yī)養(yǎng)資源的基礎上，提高醫(yī)養(yǎng)結合資源配置效率，促進醫(yī)養(yǎng)結合資源的共有共享，不斷優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務內容等。但是，實踐中也存在以下問題和障礙：

(一)醫(yī)養(yǎng)結合實踐中市場化運作不足，形式主義嚴重

總體來看，目前對醫(yī)養(yǎng)結合工作的推進還是“雷聲大、雨點小”，有效支持政策少；政府主導多，市場化運作少；簽協議做“表面文章”的多，實質性合作及協同發(fā)展的少。特別是，為了落實政府推進醫(yī)養(yǎng)結合的號召指令，養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構不得不簽訂“醫(yī)療服務綠色通道”協議，但許多機構之間簽訂協議后卻沒有開展實質性合作，其原因就是協議的簽訂不是市場驅動下的主動行為，而是政府主導下“不得不簽”的被動行為。另外，衛(wèi)健部門雖然將“家庭醫(yī)生簽約服務”作為“居家養(yǎng)老”醫(yī)養(yǎng)結合的重要舉措，但這一舉措僅解決了醫(yī)療服務，卻沒有解決社會化、市場化的生活照料服務，而且還存在“簽而不約”等問題。

(二)醫(yī)養(yǎng)結合覆蓋率低，各地發(fā)展不平衡

根據我們對山東省的調研，目前大型機構(入住300人以上)以及醫(yī)療機構舉辦的養(yǎng)老機構基本都實現了醫(yī)養(yǎng)結合。中型養(yǎng)老機構(入住100-300人)中，采用“大養(yǎng)老+小醫(yī)療”模式的約占50%、運用“養(yǎng)老機構+醫(yī)療服務整體外包”模式實現“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結合的約占10%、與醫(yī)療機構簽訂“醫(yī)療服務綠色通道”協議實現“面上”醫(yī)養(yǎng)結合的約占20%，另有20%左右的中型養(yǎng)老機構還沒有開展醫(yī)養(yǎng)結合。在小型養(yǎng)老機構(入住100人以下)中，采用“養(yǎng)老機構+醫(yī)療服務整體外包”模式實現“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結合的約占10%、與醫(yī)療機構簽訂“醫(yī)療服務綠色通道”醫(yī)養(yǎng)結合協議的約占10%，絕大部分(80%左右)小型養(yǎng)老機構還沒有開展醫(yī)養(yǎng)結合，尤其是城區(qū)微型養(yǎng)老機構和村級養(yǎng)老機構基本上都沒有實現醫(yī)養(yǎng)結合?！吧鐓^(qū)養(yǎng)老”和“居家養(yǎng)老”以及村級層面的醫(yī)養(yǎng)結合基本沒有“破題”。總體來看，要如期實現“2022年所有養(yǎng)老方式醫(yī)養(yǎng)結合全覆蓋”的目標，依然任重而道遠。

(三)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展醫(yī)養(yǎng)結合的積極性不高

盡管醫(yī)養(yǎng)結合政策大力提倡養(yǎng)老機構興建醫(yī)療機構，提倡醫(yī)療機構興建養(yǎng)老機構。但是，許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以及中小型養(yǎng)老機構并不具備興建醫(yī)療機構的條件。雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機構適合興辦養(yǎng)老機構、開展養(yǎng)老服務，但這些醫(yī)療機構多數為公益一類事業(yè)單位，政府全額撥款，他們缺乏應有的績效獎勵機制和經營自主權，加之老年群體容易發(fā)生醫(yī)療糾紛和養(yǎng)老業(yè)利潤低等原因，大多數基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都不愿興辦養(yǎng)老業(yè)務。另外，絕大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，因為經營困難，既有“養(yǎng)不起”醫(yī)生護士的問題，更有“留不住”醫(yī)生護士的問題，崗位激勵、業(yè)務進修、職業(yè)生涯規(guī)劃等激勵的缺失，都成為全面推進醫(yī)養(yǎng)結合的障礙。

(四)醫(yī)養(yǎng)結合機構內部資源浪費嚴重

醫(yī)養(yǎng)結合機構的某些制度，看似在管理上井井有條，實則造成醫(yī)養(yǎng)機構內部資源的浪費。如，相關規(guī)定要求醫(yī)養(yǎng)結合機構內老年人一旦患病需住院治療，則需要從“養(yǎng)老區(qū)”搬到“住院區(qū)”(入住養(yǎng)老機構的老年人幾乎都有慢性病)。結果是，醫(yī)養(yǎng)結合能做到“利用同一張床位就能享受醫(yī)療和養(yǎng)老兩項服務”的便利，變成了在“兩區(qū)”之間折騰老年人來回搬房間，既占用養(yǎng)老床位又占用住院床位，造成床位資源浪費。調研發(fā)現，許多老年人在住院期間其養(yǎng)老床位閑置，有的養(yǎng)老機構將床位費退還給住院老人，有的則不退，加重了老年人的經濟負擔。當然，將養(yǎng)老與住院治療區(qū)格開，對控制院內交叉感染有利，但床位資源的浪費也需要考慮，畢竟老年人大多只是慢性病，所以大多數老年人在“養(yǎng)老區(qū)”進行住院治療也是可以考慮的。這個問題處理不好，也會直接影響部分養(yǎng)老機構開展醫(yī)養(yǎng)結合的積極性。另外，養(yǎng)老機構醫(yī)保定點設置困難，相比大多數藥店、個體門診都使用醫(yī)?？?，但在有醫(yī)療條件的養(yǎng)老機構多數不能使用醫(yī)保卡(山東有醫(yī)保定點的養(yǎng)老機構僅占5.4%)，尤其是一些投入巨資興建的大型醫(yī)養(yǎng)結合機構，需要運行半年或一年之后才能辦理醫(yī)保定點，由此對醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展形成制約。

(五)“醫(yī)保限額”等限制性政策給醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展帶來困擾

“醫(yī)保限額”是管理部門對醫(yī)保支付額度的限制措施。有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構雖有意愿開展醫(yī)養(yǎng)結合業(yè)務或到養(yǎng)老機構開辦分院，但“醫(yī)保額度”難以相應追加提高，從而影響醫(yī)療機構開展養(yǎng)老服務的積極性。有些本來可以就近住院治療的老人，因醫(yī)保支付受限原因，不得不到大型醫(yī)療機構住院治療，既加重了患者負擔，也增加了醫(yī)?；鸬闹С觥Ｅc之類似的還有“不能異地行醫(yī)”的限制。調研發(fā)現，有的養(yǎng)老機構與希望合作的醫(yī)療機構因不在同一個行政區(qū)域(如不同鄉(xiāng)鎮(zhèn))，受“不能異地行醫(yī)”的限制，他們之間的醫(yī)養(yǎng)結合意愿就很難實現。即使沒有“不能異地行醫(yī)”的限制，基層有住院治療能力的醫(yī)療機構到養(yǎng)老機構設立分支機構，也需要“翻越”多重審批門檻，如在養(yǎng)老機構設立醫(yī)療分院或康復科、老年病科等都需要嚴格審批，有些門檻明顯高出養(yǎng)老服務要求，審批標準也明顯超出當地經濟發(fā)展水平，從而對“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結合的推進形成阻礙。另外，長期護理保險政策“門檻”過高，覆蓋面窄、存在不公平現象和資源浪費

三、加快推進醫(yī)養(yǎng)結合全覆蓋的對策建議

針對目前醫(yī)養(yǎng)結合工作中存在的問題，加快推進醫(yī)養(yǎng)結合需要解決兩大矛盾：一是養(yǎng)老機構積極性高與醫(yī)療機構缺乏積極性的矛盾；二是高效配置醫(yī)療資源與養(yǎng)老機構辦“醫(yī)”分散醫(yī)療資源或醫(yī)療資源利用效率低下的矛盾。對此，我們的對策建議是：

(一)調整醫(yī)養(yǎng)結合的現行政策，破除政策性障礙

不提倡中小規(guī)模的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構，因其成本太高；不提倡大醫(yī)院尤其是三級醫(yī)院新建養(yǎng)老機構和康復中心，因其浪費高端醫(yī)療資源。要大力推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、城區(qū)個體診所、村衛(wèi)生室全面開展養(yǎng)老業(yè)務；養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構的合作應建立在共享資源的基礎上，要謀求更多的醫(yī)療機構向養(yǎng)老機構“嵌入式”提供醫(yī)療服務，即開展醫(yī)療服務外包和購買醫(yī)療服務。要允許縣域范圍內跨區(qū)域行醫(yī)，取消醫(yī)療機構新設分支機構審批，改審批制為備案制并加強監(jiān)管；醫(yī)保定點要向所有醫(yī)養(yǎng)結合機構全覆蓋，新建醫(yī)養(yǎng)結合機構一旦驗收通過要及時辦理醫(yī)保定點，取消對醫(yī)養(yǎng)結合機構患者住院醫(yī)保的限額管理，為促進“居家養(yǎng)老”，醫(yī)務人員上門診療服務視同在醫(yī)療機構服務，提供上門服務的機構要投保責任險、醫(yī)療意外險、人身意外險。為提高醫(yī)養(yǎng)結合機構資源利用效率，對需住院但沒有傳染病的患者不必進行分區(qū)治療，可以直接利用養(yǎng)老床位開展治療。以解決失能、失智老人的生活照料為主要依據，調整長期護理保險享受對象的認定標準，讓更多的失能、失智老人享受到長期護理保險，提高他們的晚年生活質量。

(二)優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合模式，重點推廣“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結合模式

優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合模式，要根據城區(qū)、農村的不同特點，區(qū)分機構、社區(qū)、居家不同的養(yǎng)老方式以及不同發(fā)展規(guī)模、不同承擔主體等因素，因地制宜推廣應用最適合的醫(yī)養(yǎng)結合模式，并大力宣傳醫(yī)養(yǎng)結合先進典型。地方政府應針對具體醫(yī)養(yǎng)模式出臺扶持政策，尤其應重點推廣“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結合模式。具體建議：對一級綜合醫(yī)院在中等規(guī)模養(yǎng)老機構建立分院開展“嵌入式整體醫(yī)療外包服務”的，提供一定的醫(yī)療設備補貼(30萬元)；對小型養(yǎng)老機構購買醫(yī)療服務實現醫(yī)養(yǎng)結合的，按符合實際需求購買服務額度的給予養(yǎng)老機構相應的補貼(20-30%)；對入住小微型養(yǎng)老機構的老人通過家庭醫(yī)生簽約并購買高級服務包的給予一定的補貼(30-50%)。同時，建議面向所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展“家庭醫(yī)生簽約服務”。

(三)賦予基層醫(yī)療機構開展養(yǎng)老服務職能，提高基層醫(yī)療機構開展醫(yī)養(yǎng)結合的積極性

“養(yǎng)老機構積極性很高而醫(yī)療機構缺乏積極性”是制約醫(yī)養(yǎng)結合的基本矛盾。醫(yī)養(yǎng)結合中“醫(yī)”的積極性不高是矛盾的主要方面，因此調動“醫(yī)”的主動性和積極性是解決這一矛盾的關鍵。有調查資料顯示，在各項養(yǎng)老服務中，老年人普遍認為醫(yī)療服務最重要。(1)郭東、李惠優(yōu)、李緒賢等：《醫(yī)養(yǎng)結合服務老年人的可行性探討》，《國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報》2005年第21期。針對“醫(yī)”在醫(yī)養(yǎng)結合的主導地位，應全方位推進所有醫(yī)療衛(wèi)生機構開展醫(yī)養(yǎng)結合。建議賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展養(yǎng)老服務職能。具體建議：一級綜合醫(yī)院要全部托管現有敬老院或新建養(yǎng)老機構實現“兩院一體”或“醫(yī)康養(yǎng)一體”，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構通過“醫(yī)療服務整體外包”和“承接購買服務”向中小型養(yǎng)老機構嵌入式提供醫(yī)療服務(不提倡300張床位以下的養(yǎng)老機構辦醫(yī))；所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構及村衛(wèi)生室都要開展養(yǎng)老服務；城區(qū)的“老年人日間照料中心”由社區(qū)衛(wèi)生服務機構托管運營；農村幸福院由村衛(wèi)生室托管運營。二級綜合醫(yī)院不提倡興建養(yǎng)老機構，可考慮設立老年病科或康復中心?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是開展醫(yī)養(yǎng)結合的“生力軍”，要以解決好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構面臨困境和問題為著力點出臺具體支持政策，尤其應取消其“醫(yī)保限額”，擴大經營自主權并加大績效工資獎勵力度，充分調動其開展養(yǎng)老服務的積極性。

(四)規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的服務內容和標準，加大對醫(yī)養(yǎng)結合機構的監(jiān)管力度

醫(yī)養(yǎng)結合服務機構是推進醫(yī)養(yǎng)結合全覆蓋的重要支撐。然而，由于其建設和運營成本較高，因此應針對醫(yī)養(yǎng)結合服務機構提供相應的扶持政策。當然，與扶持政策相應的也應有規(guī)范的服務內容和標準。調研中發(fā)現，由于缺乏對醫(yī)養(yǎng)結合服務機構服務內容和標準的界定，有些養(yǎng)老機構將新建醫(yī)療門診或與醫(yī)療機構簽訂的“醫(yī)療服務綠色通道”協議都統稱為醫(yī)養(yǎng)結合。這種不規(guī)范管理容易引起社會認知混亂。建議按“一體化或嵌入式實現醫(yī)養(yǎng)結合、養(yǎng)老床位100張以上并具有住院功能的機構才是真正的醫(yī)養(yǎng)結合機構”的標準，從現有開展醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構中篩選并認定醫(yī)養(yǎng)結合機構，同時建議制定《醫(yī)養(yǎng)結合機構服務指南和管理指南》，規(guī)范針對醫(yī)養(yǎng)結合機構服務內容和標準的管理辦法，并加大對醫(yī)養(yǎng)結合運營補貼、醫(yī)保定點、醫(yī)保資金使用的監(jiān)管力度。

(五)取消長期護理保險中的“家護”，引導更多的失能老人入住養(yǎng)老機構

目前長護險中的“家護”服務僅限于康復護理，相關治療仍需到醫(yī)療衛(wèi)生機構，且“家護”服務醫(yī)保支出不菲。調研發(fā)現，“家護”服務對象多為失能老人，其最大的困境不是康復問題，而是外出接受治療時的往返“路途之苦”。雖然“家護”服務能解決一些問題，但并沒有解決其最大的困境，且家人照料過程中仍需投入較多的時間和精力，資源利用效率較低，尤其是醫(yī)保資金支出不經濟。取消長護險中的“家護”無論對服務對象及其家庭，還是對養(yǎng)老機構和全社會都有好處：對于服務對象而言，取消“家護”后，更多失能老人可能入住醫(yī)養(yǎng)結合機構，可使服務對象得到更好的綜合照料；對于服務對象家庭而言，失能老人入住養(yǎng)老機構后，可以“解放”家庭勞動力投入其他工作，同時與不享受長護險相比，還能節(jié)省出與長護險中“家護”醫(yī)保支出同等的費用支出；對于醫(yī)養(yǎng)結合機構而言，“家護”變成“院護”，能夠增加機構收入；對于全社會而言，“家護”變成“院護”，可以節(jié)省醫(yī)務人員往返服務路途中的時間成本，緩解醫(yī)務人員緊缺壓力，提高資源配置效率，提高養(yǎng)老服務業(yè)的經濟效益。

(六)鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構、醫(yī)養(yǎng)結合機構托管運營社區(qū)養(yǎng)老服務設施

目前絕大多數的社區(qū)養(yǎng)老服務設施，如“老年人日間照料中心”“養(yǎng)老綜合服務中心”，都由政府投資建設，但多數又不是實體機構，不是有效的養(yǎng)老市場主體，這些服務設施多數由社區(qū)居委會代為運營，沒有專職人員，導致設施利用不充分甚至大量閑置。具體建議：一是由社區(qū)衛(wèi)生服務機構托管運營社區(qū)養(yǎng)老服務設施，或由開展“社區(qū)養(yǎng)老”連鎖運營的醫(yī)養(yǎng)結合機構托管運營，這樣既能發(fā)揮“社區(qū)養(yǎng)老”的積極作用，也能以社區(qū)養(yǎng)老設施為支撐平臺開展“居家養(yǎng)老”；二是對托管運營“老年人日常照料中心”的實體機構，對其所接納的半失能老人按其平均收費給予一定補貼(10-20%)，對接納的半失能老人購買意外傷害險給予一定補貼(50-60%)，同時鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構、醫(yī)養(yǎng)結合機構在沒有“老年人日間照料中心”的社區(qū)建立“護理站”，以此為依托開展“居家養(yǎng)老”；三是政府對開展“居家養(yǎng)老”而建立的“護理站”給予基礎設施和設備以一定的補貼(1-2萬元)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構尤其是“社區(qū)衛(wèi)生服務站”開展養(yǎng)老服務的積極性；四是將現有公立的“社區(qū)衛(wèi)生服務站”改制為民營機構，或將具備條件的城區(qū)個體診所轉型為“社區(qū)衛(wèi)生服務站”，加大布局密度，每個社區(qū)居委會至少設立一家“社區(qū)衛(wèi)生服務站”。另外，對城區(qū)個體診所興辦的家庭型、微型養(yǎng)老機構，經驗收合格者，執(zhí)行“機構養(yǎng)老”的相關支持政策，鼓勵城區(qū)個體診所在社區(qū)建立“護理站”，以“護理站”為依托，開展“居家養(yǎng)老”，政府對護理站基礎設施建設給予一定的補貼(1-2萬元)。

(七)鼓勵小微型養(yǎng)老機構與醫(yī)養(yǎng)結合機構加強協作，提升其醫(yī)養(yǎng)結合的能力和水平

小微型養(yǎng)老機構規(guī)模小、檔次低、能力差，除了運用好“小型養(yǎng)老機構+購買醫(yī)療服務”和“微型養(yǎng)老機構+家庭醫(yī)生簽約服務”模式開展醫(yī)養(yǎng)結合外，政府還要鼓勵與醫(yī)養(yǎng)結合機構加強協作，由醫(yī)養(yǎng)結合機構幫助其提升能力和水平。建議政府出臺相應的補助政策予以支持，如小微型養(yǎng)老機構有老人需要住院治療，除應立即轉至醫(yī)養(yǎng)結合機構接受該機構的醫(yī)療和生活照料服務外，出院后應再轉回原機構，同時老人在醫(yī)養(yǎng)結合機構居住期間政府給予適當的補貼(除需個人負擔外，政府補貼30-50%)，通過補貼政策鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合機構吸收小微型養(yǎng)老機構建立醫(yī)養(yǎng)結合聯盟或聯合體，以加強對小微型養(yǎng)老機構的業(yè)務指導和工作支持。

(八)依托鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，大力推進村級層面的醫(yī)養(yǎng)結合

隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施，人口規(guī)模較大的鄉(xiāng)村應當盡數興建養(yǎng)老機構或農村幸福院，并由鄉(xiāng)村衛(wèi)生室托管運營，實現村級層面的醫(yī)養(yǎng)結合。由于農村居民收入偏低，為降低老人入住費用，村集體可以為養(yǎng)老機構或農村幸福院留出部分土地，由身體健康的“五?！崩先素撠煾N，甚至還可以養(yǎng)豬、養(yǎng)家禽等補貼生活之需，以降低運營成本；對困難家庭的失能和半失能老人，可實行“一帶一”辦法，即老人入住養(yǎng)老機構時允許其子女在機構從事護理工作，既方便照顧自己的老人，又能增加部分收入以緩解家庭困難，同時鼓勵村衛(wèi)生室開展“居家養(yǎng)老”服務。

(九)鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合機構開展連鎖化、規(guī)?；熬蛹茵B(yǎng)老”

“居家養(yǎng)老”是有廣泛社會基礎和文化內涵的養(yǎng)老方式，但目前的發(fā)展情形并不樂觀。究其原因，主要是缺乏適宜的運營主體和適宜的市場化路徑?！熬蛹茵B(yǎng)老”區(qū)別于“家庭養(yǎng)老”的最大特點，是“居家養(yǎng)老”由非家庭成員為老人提供社會化和市場化服務。對非空巢家庭而言，“家庭養(yǎng)老”仍是主要的養(yǎng)老方式、占比較高，社會化和市場化服務僅僅是補充。對此，應在發(fā)揮“家庭養(yǎng)老”優(yōu)勢的基礎上，將基本公共衛(wèi)生服務項目、家庭醫(yī)生簽約服務、物業(yè)、家政等資源一并納入到“居家養(yǎng)老”服務中。對非空巢家庭建議推廣運用“家庭養(yǎng)老+物業(yè)或家政+家庭醫(yī)生簽約”模式，其消費支出較低，也符合傳統文化習慣，應該能夠被更多的家庭所接受。為加快推廣這一模式，建議政府出臺相關政策(采取租房補貼、物業(yè)費補貼等方式)，一方面鼓勵子女與老人同住；另一方面，鼓勵物業(yè)或家政公司開展“居家養(yǎng)老”服務(如采取免費養(yǎng)老培訓、免費提供社區(qū)服務場所、免費提供“居家養(yǎng)老”所需的信息管理平臺、減免稅費等)。同時，還應對開展“居家養(yǎng)老”的“家庭醫(yī)生簽約服務”給予一定補貼。“居家養(yǎng)老”面向一家一戶，單體小但規(guī)模大，只有實行規(guī)?；⑦B鎖化甚至集團化經營才能產生規(guī)模效益并可持續(xù)發(fā)展。要大規(guī)模開展市場化醫(yī)養(yǎng)結合的“居家養(yǎng)老”，我們認為應該明確以下幾點：一是要突出“居家養(yǎng)老”的重點人群，一般非空巢老人家庭因有家人照顧對外來人的市場化服務需求不強烈，只有空巢老人尤其是半失能、高齡的空巢老人需求最為強烈；二是要重點解決好居家老人(尤其是空巢老人)最感困惑的問題，如老人在家中發(fā)生意外跌倒、急病昏厥等個人無力解決的突發(fā)狀況。對此類突發(fā)狀況的及時救助需要技術裝備的支持，如為老人使用可穿戴監(jiān)測設備，對其身體狀況進行24小時遠程監(jiān)控，同時建設“遠程監(jiān)控云平臺”幫助解決“居家養(yǎng)老”老人可能遭遇的突發(fā)狀況；三是實行會員注冊制，實施“套餐式”和個性化相結合的養(yǎng)老服務，按照不同的“居家服務包”要求，提供基本的養(yǎng)老服務，或個性化養(yǎng)老服務(政府的“托底”服務通過政府購買服務來實現)，同時要有專業(yè)的信息管理平臺，只有這樣才能“保底”并規(guī)模化運營；四是在社區(qū)建立“護理站”，也可以通過托管運營現有的“老年人日間照料中心”，實現“15分鐘服務圈”的快速服務。一般小型機構開展“居家養(yǎng)老”難以規(guī)模化和連鎖化發(fā)展、難以獲得規(guī)模效益。為此我們建議，重點支持以醫(yī)養(yǎng)結合的實體機構為主體開展“居家養(yǎng)老”，并與“社區(qū)養(yǎng)老”同步推進。針對空巢老人的“居家養(yǎng)老”，應加快推行“互聯網+可穿戴設備+實體性服務機構”醫(yī)養(yǎng)結合模式，建議政府對“遠程監(jiān)控云平臺”建設給予一定補貼(設備投入的50%)，對在平臺上注冊的“居家養(yǎng)老”適宜服務對象，由政府免費提供可穿戴健康監(jiān)測設備或給予租賃補貼，每月發(fā)放適量的“養(yǎng)老服務券”刺激養(yǎng)老消費(如每人每月200元，單筆消費只能用三分之一，當月用不完可原渠道收回)；對提供醫(yī)養(yǎng)結合“居家養(yǎng)老”的服務機構，政府在購買服務項目時再給予一定支持，促其加快向集團化、連鎖化、規(guī)?；较虬l(fā)展。

(十)建立醫(yī)養(yǎng)結合監(jiān)測體系，加強宏觀調控和管理服務

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是開展醫(yī)養(yǎng)結合的“生力軍”并在醫(yī)養(yǎng)結合中居于“主導”地位，政府要指導各個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)養(yǎng)結合機構制定醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展規(guī)劃或計劃，全面開展醫(yī)養(yǎng)結合和養(yǎng)老服務。為監(jiān)測醫(yī)養(yǎng)結合進程和運行狀況，要建立醫(yī)養(yǎng)結合統計信息監(jiān)測和服務質量綜合監(jiān)管制度，對各類養(yǎng)老服務機構、各醫(yī)療衛(wèi)生機構、各醫(yī)養(yǎng)結合機構、各醫(yī)養(yǎng)結合型的實體機構所開展的醫(yī)養(yǎng)結合和養(yǎng)老服務實施統計信息按月上報制度，每半年進行一次抽樣調查，建立一套完善的監(jiān)測體系。建議每年進行一次績效考核并根據考核結果兌現補貼政策，尤其要加大對醫(yī)養(yǎng)簽約合作機構的考核力度，重點考核協議條款落實情況，督促其開展實質性合作。為實現2022年所有養(yǎng)老服務醫(yī)養(yǎng)結合的全覆蓋目標，建議政府對沒有開展醫(yī)養(yǎng)結合的相關主體一律不再享受相關養(yǎng)老政策補貼，并責令其限期整改，逾期整改不到位的一律責令停業(yè)。