張 樺

（湖北省武漢市華中科技大學(xué)，湖北 武漢 430074）

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集從2018年3月～2019年3月在校醫(yī)院內(nèi)科門診就治的61例慢性咳嗽患者，其中男性38例，女性23例，年齡18～87歲，平均年齡46歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合2009年我國(guó)頒布的咳嗽的診斷與治療指南[1]：（1）咳嗽的病程超過8 w，（2）咳嗽為主要或唯一癥狀，（3）肺部X檢查無明顯異常。排除慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，氣管支氣管粘膜結(jié)核，肺癌，服用ACEI藥物及心因性咳嗽。

1.2 引起慢性咳嗽的病因

上氣道咳嗽綜和征（UACS）24例（39.34%），年齡18～80歲，平均年齡43歲；咳嗽變異性哮喘(CVA) 18例（29.50%），年齡18～83歲，平均年齡48歲；變應(yīng)性咳嗽（AC）11例（18.03%），年齡20～56歲，平均年齡31歲；嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎（EB）5例(8.20%)，年齡21～65歲，平均年齡42歲；胃食管返流性咳嗽(GERD)3例(4.92%)，年齡24～85歲，平均年齡60歲。

1.3 慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)

慢性咳嗽患者不同病因具有不同臨床特征，UACS晨起咳嗽8例（33.33%），夜間咳嗽8例（33.33%），濕咳14例（58.33%），季節(jié)因素0例（00.00%），有害因素接觸14例（58.33%），表明UACS以濕咳為主，與粉塵、刺激性氣體接觸有關(guān)；CVA晨起咳嗽6例（33.33%），夜間咳嗽11例（61.11%），濕咳3例（16.67%），季節(jié)因素8例（44.44%），有害因素接觸2例（11.11%），表明CVA以夜間干咳為主；AC晨起咳嗽6例（54.55%），夜間咳嗽3例（27.27%），濕咳2例（18.18%），季節(jié)因素3例（27.27%），有害因素接觸1例（9.09%），表明AC以晨起咳嗽為主，多表現(xiàn)為干咳； EB晨起咳嗽3例（60.00%），夜間咳嗽3例（60.00%），濕咳1例（20.00%），季節(jié)因素0例（0%），有害因素接觸1例（20.00%），表明EB以晨起或夜間干咳為主；GERD晨起咳嗽2例（66.67%），夜間咳嗽1例（33.33%），濕咳1例（33.33%），季節(jié)因素1例（33.33%），有害因素接觸0例（00.00%），晨起咳嗽可能是GERD的重要臨床特征。所有慢性咳嗽與季節(jié)因素?zé)o關(guān)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

CT檢查鼻竇炎者10例；肺功能檢查支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)陽性，最大呼氣峰流速變異率（PEF）＞20%者18例；呼出氣NO試驗(yàn)（FeNO）＜25%者30例，25%＜FeNO＜50%者13例，F(xiàn)eNO＞50%者19例；胃鏡檢查出胃食管返流者4例。表明本組引起慢性咳嗽的原因可能是雙病因或多病因。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

治療后46例痊愈（75.41%），9例（14.75%）緩解，5例（8.20%）無效。CVA、UACS、及GERD治愈率較高，分別為15例（83.33%），19例（79.17%），2例（66.67%），AC、EB的治愈率偏低，分別為7例（63.64%），3例（60.00%）。可能由于AC和 EB目前尚缺乏明確有效的診斷措施，在基層醫(yī)院兩者有時(shí)較難區(qū)分，影響了療效。

2 討 論

華中科技大學(xué)引起慢性咳嗽最常見的原因是UACS，且以中青年為主，主要由于學(xué)生患慢性鼻咽炎，鼻竇炎人數(shù)較多，老師較多患有慢性咽喉炎，華科大老年人慢性咳嗽則以慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺部疾病，支氣管擴(kuò)張，支氣管哮喘，肺間質(zhì)性疾病，肺癌等器質(zhì)性疾病為主。其次為CVA，AC和EB。華科大學(xué)生及老師學(xué)習(xí)、工作壓力較大，經(jīng)常熬夜，生活較不規(guī)律，患慢性胃病的人數(shù)較多，但本組人群由于胃食管返流引起的慢性咳嗽卻最少，可能由于本院檢查手段有限，或者多病因引起而忽略了GERD的診斷。

咳嗽是位于咽喉部和下呼吸道粘膜表面的咳嗽受體受到各種刺激（如物理、化學(xué)刺激）后，將信息傳導(dǎo)至大腦而引發(fā)的癥狀。UACS是后鼻孔分泌物墜落到喉咽部時(shí)刺激位于粘膜表面的神經(jīng)末梢及咳嗽受體而引發(fā)的咳嗽[2]。AC誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP），白細(xì)胞介素—8以及中性粒細(xì)胞數(shù)升高，提示氣道變應(yīng)性炎癥及中性粒細(xì)胞相關(guān)的非特異性炎癥是AC引起慢性咳嗽的原因[3]。嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥是EB和CVA的主要病理特征，但吸入性變應(yīng)原暴露劑量的高低及炎癥因子肥大細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管的深度（粘膜層或肌層），是它們氣道炎癥相似而病理生理、臨床癥狀不同的原因[4]。GERD則是因胃食管返流物化學(xué)性刺激咽喉部咳嗽受體引起。

由于我們基層醫(yī)院尚不能進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，血清ECP測(cè)定，變應(yīng)原檢查，24 h食道PH值檢測(cè)等，但我們可以利用胸片及CT進(jìn)行初步排查。對(duì)肺功能檢查正常患者，用呼出氣NO試驗(yàn)（FeNO）代替誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查協(xié)助診斷[4]。FeNO21.2±10.2者考慮AC，F(xiàn)eNO33.3±18.3考慮EB，F(xiàn)eNO52.5±21.1則為CVA[5]，肺功能檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽性，PEF＞20%者診斷CVA。胃鏡可以協(xié)助GERD的診斷。

慢性咳嗽的治療，UACS由非變應(yīng)性鼻咽炎引起的予第一代抗組胺藥+鼻減充血?jiǎng)┲委煟儜?yīng)性鼻咽炎則予第二代抗組胺藥+鼻吸入糖皮質(zhì)激素治療，有鼻竇炎者則予大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染治療。AC予抗組胺藥物治療顯著，少部分患者加用3～7日糖皮質(zhì)激素治療。EB糖皮質(zhì)激素治療可明顯緩解癥狀，一般療程大于4周。CVA予支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素或再加白三烯受體拮抗劑，療程大于8周。GERD予質(zhì)子泵抑制劑+胃動(dòng)力藥治療，療程為8周。

盡管在我國(guó)2000年才開始慢性咳嗽有關(guān)病因診斷、發(fā)病機(jī)制及治療的研究[6]，但作為基層醫(yī)院的醫(yī)師也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，摒棄任何咳嗽就是“抗感染+鎮(zhèn)咳藥”的治療觀念，提升診療水平。