蘭 杰 魏 風(fēng) 楊 松 劉海峰 鐘仕茂 樊華生

(南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧市 530022)

隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)和器械設(shè)備的發(fā)展，傳統(tǒng)的垂體瘤開顱手術(shù)已較少使用。目前神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除已成為垂體瘤手術(shù)治療的主流技術(shù)，與三維成像及無框架神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的融合，使得神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)克服了諸如蝶竇氣化不良等造成的手術(shù)困擾。我院應(yīng)用電磁導(dǎo)航引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤32例，療效較好?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 收集我院2017年1月至2019年1月收治的32例應(yīng)用電磁導(dǎo)航引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤手術(shù)患者的臨床資料，男12例，女20例；年齡23～68(41.9±11.2)歲；病程2個月至8年?；颊吲R床表現(xiàn)為頭痛18例，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)10例，視力視野異常14例，性功能障礙2例，肢端肥大2例。32例中生長激素腺瘤6例，泌乳素腺瘤7例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤2例，無功能性腺瘤17例；腫瘤直徑8～35(16.3±7.8)mm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行鞍區(qū)MRI平掃及增強掃描、MRA、鞍區(qū)CT檢查，了解腫瘤大小、性質(zhì)、生長方向、與重要解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系、蝶竇氣化程度、鞍底有無破壞等，同時完善垂體激素、腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能、基礎(chǔ)代謝率以及視力視野等相關(guān)檢查。采用StealthStation S7神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)(美國Medtronic公司)，MRI檢查行連續(xù)軸位薄層掃描，層厚小于或等于2 mm，掃描范圍自鼻尖部至頭頂部，將圖像數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)工作站中建立三維模型，標(biāo)記腫瘤及頸內(nèi)動脈、基底動脈、海綿竇、視神經(jīng)、視交叉、下丘腦、腦干、三腦室等重要解剖結(jié)構(gòu)，制訂手術(shù)計劃，測量手術(shù)入路的角度、深度，設(shè)計合適的手術(shù)入路。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉后患者取平臥位，根據(jù)術(shù)前手術(shù)計劃的角度，將頭部后仰15°～30°，使用頭架固定。啟動導(dǎo)航系統(tǒng)，安裝并連接電磁模塊，連接電磁發(fā)生器、探針、參考架，用探針自鼻尖部按照標(biāo)記物注冊順序進(jìn)行注冊。注冊完成后，常規(guī)消毒鋪巾，用探針探查并標(biāo)記蝶竇前壁方向。置入德國艾克松(Xion HDS)神經(jīng)內(nèi)鏡辨認(rèn)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，沿中鼻甲下方進(jìn)入找到后鼻孔，沿后鼻孔向上顯露蝶竇開口，導(dǎo)航再次確認(rèn)蝶竇前壁方向后，從蝶竇開口切開鼻中隔黏膜，制作帶蒂黏膜瓣，推斷骨性鼻中隔，顯露雙側(cè)骨性蝶竇開口及犁狀骨，使用咬骨鉗及高速磨鉆打開蝶竇前壁，經(jīng)導(dǎo)航確認(rèn)中線位置、鞍底、頸內(nèi)動脈隆突、視神經(jīng)壓跡及斜坡等結(jié)構(gòu)后，清除蝶竇黏膜，磨除骨性分隔，磨鉆開放鞍底約10 mm×10 mm大小的骨窗，切開硬腦膜，使腫瘤顯露。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡抵近觀察，直視下按神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)提示的腫瘤邊界使用環(huán)形刮圈、刮匙及吸引器，按順序切除并取出腫瘤，必要時更換不同角度，鏡下觀察腫瘤邊界及相鄰結(jié)構(gòu)。切除腫瘤后，仔細(xì)止血，使用人工硬膜、自體脂肪及筋膜重建鞍底，復(fù)位鼻中隔及鼻黏膜，用碘仿紗條及膨脹海綿填塞鼻腔。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血、補液治療，監(jiān)測尿量，24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，了解有無顱內(nèi)出血，檢測電解質(zhì)及激素水平，保持水電解質(zhì)平衡，3～5 d后移除鼻腔碘仿紗條及膨脹海綿，清洗鼻腔，觀察有無腦脊液鼻漏。

1.5 療效判定 (1)功能性腺瘤：治愈為術(shù)后3個月垂體激素水平恢復(fù)到正常范圍；好轉(zhuǎn)為垂體激素水平下降，但未降至正常范圍，仍需要藥物或者伽瑪?shù)吨委煛?2)無功能性腺瘤：治愈為術(shù)后3個月MRI影像學(xué)檢查顯示腫瘤全切除；好轉(zhuǎn)為MRI檢查顯示腫瘤部分或少量殘留。

2 結(jié) 果

本組32例患者均在神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路并順利到達(dá)腫瘤部位，手術(shù)時間為115～315(157.0±44.3)min，腫瘤全切除25例(78.1%)，次全切除4例(12.5%)，部分切除3例(9.4%)。15例功能性垂體腺瘤患者中，術(shù)后激素水平恢復(fù)正常者10例，臨床緩解5例。術(shù)后3例出現(xiàn)尿崩癥，予彌凝(醋酸去氨加壓素片)及垂體后葉素治療后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，予臥床、使用脫水藥、持續(xù)腰大池引流后好轉(zhuǎn)。本組32例患者術(shù)后頭痛癥狀、視力障礙均有不同程度改善，無死亡病例。術(shù)后隨訪2～12個月，治愈26例(81.25%)，好轉(zhuǎn)6例(18.75%)。手術(shù)前后情況詳見圖1～圖3。

A.術(shù)前MRI冠狀位 B.術(shù)前MRI矢狀位

A.腫瘤范圍及其與頸內(nèi)動脈位置關(guān)系 B.手術(shù)入路角度及深度

A.術(shù)后MRI冠狀位 B.術(shù)后MRI矢狀位

3 討 論

微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)是在保證治療效果的前提下達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死亡率、縮短住院時間的目的。隨著顯微技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤已廣泛開展。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)是微侵襲神經(jīng)外科的重要技術(shù)，經(jīng)過近20年的發(fā)展，其在經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除手術(shù)中的應(yīng)用已積累了豐富的經(jīng)驗，目前超過90%的垂體瘤可在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除[1]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除是通過自然鼻道進(jìn)入蝶竇，創(chuàng)傷更小，相比顯微鏡下的管狀視野，內(nèi)鏡鏡頭靈活性高，照明度好，能通過更換不同角度來改變視野范圍，減少手術(shù)盲區(qū)，全方位觀察腫瘤及周圍組織結(jié)構(gòu)，提高腫瘤全切除率[2-3]，同時也存在一定局限性：(1)內(nèi)鏡圖像為二維圖像，視野缺乏深度感和立體感；(2)只能提供鏡頭前端的圖像，有解剖結(jié)構(gòu)變異或破壞時對病變和解剖結(jié)構(gòu)的定位比較困難，會影響手術(shù)路徑的確定和病變的定位；(3)操作空間相對較小，增加手術(shù)難度；(4)鏡頭易沾染血液或鼻腔黏液，使手術(shù)視野模糊；(5)術(shù)者需要依靠顯示屏指示操作，對術(shù)者和助手的操作能力及協(xié)調(diào)性要求較高，開始時存在定位困難，需進(jìn)行特殊訓(xùn)練，學(xué)習(xí)曲線相對較長[4-5]。蝶竇氣化程度的好壞是經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的決定性因素，蝶竇氣化不良的甲介型、鞍前型、半鞍型曾被認(rèn)為不宜經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)，能否準(zhǔn)確定位蝶竇和蝶鞍是經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)的關(guān)鍵。電磁導(dǎo)航系統(tǒng)依據(jù)GPS導(dǎo)航定位原理準(zhǔn)確定位病變位置，確定腫瘤邊界與周圍腦組織、血管及神經(jīng)的關(guān)系，并且能夠顯示手術(shù)進(jìn)程。神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用能夠在一定程度上解決上述問題，彌補其不足。

通過總結(jié)本組32例垂體瘤患者在內(nèi)鏡結(jié)合電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)的經(jīng)驗，我們體會到其有以下優(yōu)勢：(1)電磁導(dǎo)航體積小，移動、存儲方便，術(shù)前準(zhǔn)備簡便，無需剃頭和術(shù)前粘貼標(biāo)記，采用表面輪廓法進(jìn)行注冊，注冊簡便、快捷、準(zhǔn)確，平均用時僅10～15 min。(2)定位優(yōu)勢。電磁導(dǎo)航定位精準(zhǔn)，平均誤差僅1～2 mm。以往主要是憑借鼻腔及蝶竇內(nèi)的一些骨性結(jié)構(gòu)作為標(biāo)志, 但這些骨性結(jié)構(gòu)的變異往往很大,尤其是蝶竇氣化不良、蝶竇有多個分隔或腫瘤較小者，術(shù)中易偏離腫瘤的位置。本組32例患者均在電磁導(dǎo)航輔助下成功找到蝶竇前壁、鞍底及腫瘤，術(shù)中沒有發(fā)生定位偏差或手術(shù)入路偏斜。(3)設(shè)備相容性高，能以吸引器或刮匙注冊作為指示探針，實時指引手術(shù)進(jìn)程及腫瘤刮除范圍，增加腫瘤全切率。(4)手術(shù)時間明顯縮短。主要原因在于導(dǎo)航定位精準(zhǔn)，避免反復(fù)尋找解剖結(jié)構(gòu)、反復(fù)定位而耽誤時間，同時操作目的性強，減少了不必要的操作，避免內(nèi)鏡反復(fù)進(jìn)出、清理而增加手術(shù)時間。(5)減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。有研究表明神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇切除垂體瘤的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[6]，能縮短住院時間，改善內(nèi)分泌激素水平，提高治療效果[7]。本組患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩3例、腦脊液鼻漏1例，無顱內(nèi)感染、垂體功能低下及死亡病例，患者術(shù)后康復(fù)情況均良好，并發(fā)癥發(fā)生率低。(6)增加術(shù)者信心，縮短學(xué)習(xí)曲線。術(shù)前通過神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)制訂手術(shù)計劃，標(biāo)記腫瘤及周圍重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中利用導(dǎo)航系統(tǒng)監(jiān)測手術(shù)器械與重要解剖結(jié)構(gòu)的距離和位置關(guān)系，結(jié)合術(shù)前CT、MRI影像檢查的相互對照，可及時調(diào)整手術(shù)方向，既便于手術(shù)操作，避免并發(fā)癥發(fā)生，增加術(shù)者信心，亦有利于青年醫(yī)生對鞍區(qū)解剖和影像學(xué)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步熟練操作技術(shù)。

電磁神經(jīng)導(dǎo)航雖然有其獨特的優(yōu)勢，但也同樣存在一定的局限性。術(shù)中腦組織結(jié)構(gòu)可能因為各種原因造成移位，這樣導(dǎo)航依據(jù)術(shù)前掃描和注冊判定的位置與真實位置就可能存在差異，精度會有所下降，靶點漂移是導(dǎo)航系統(tǒng)最大的弊病[8]。此外手術(shù)框架、手術(shù)器械臺、擴鼻器等金屬物體均可能干擾或屏蔽電磁導(dǎo)航發(fā)射器信號，導(dǎo)致導(dǎo)航無法使用。因此在術(shù)前應(yīng)注意手術(shù)體位、器具的擺放，避免在磁場范圍內(nèi)放置金屬物體，確保導(dǎo)航能正常使用。在具體手術(shù)操作過程中，應(yīng)充分利用電磁神經(jīng)導(dǎo)航精確定位的優(yōu)勢，但過分依賴導(dǎo)航系統(tǒng)的指引可因靶點漂移而損傷鞍旁結(jié)構(gòu)，需要術(shù)者依靠解剖學(xué)知識并結(jié)合經(jīng)驗以及術(shù)前影像學(xué)測量數(shù)據(jù)、內(nèi)鏡下影像進(jìn)行綜合分析判斷，這必須經(jīng)過一定的實踐經(jīng)驗積累才能獲得。

綜上所述，電磁導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤能夠使手術(shù)更加順利、精準(zhǔn)，增加手術(shù)的安全性，提高腫瘤切除率，同時減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，療效肯定，值得推廣應(yīng)用。