榮 軍 鄧文勝 肖本萍

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胃腸外科，江西省萍鄉(xiāng)市 337000)

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其中大部分患者為低位直腸癌。以往治療直腸癌多采用Miles術(shù)式，但其致殘性及腹部造口對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。隨著醫(yī)療水平的提升，醫(yī)療器械的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的積累，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢成為直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但患者術(shù)后仍易發(fā)生多種并發(fā)癥[2-3]。隨著保肛手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)中行末端回腸造口進(jìn)行治療，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后肛門功能[4]。鑒于此，本研究旨在探討腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)患者采用末端回腸造口的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年9月接受腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療的82例患者的臨床資料，其中采用常規(guī)方式吻合的70例患者為對照組，行末端回腸造口的12例患者為觀察組。對照組男38例，女32例；年齡42～85(65.23±7.48)歲；BMI 18～27(23.24±3.52)kg/m2。觀察組男6例，女6例；年齡43～86(65.46±7.74)歲；BMI 18～28(23.31±3.48)kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理證實為低位直腸癌，患者保肛意愿強(qiáng)烈；(2)未接受過放化療；(3)經(jīng)CT檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可根治性切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有既往手術(shù)史；(2)心肺功能不全；(3)依從性較差。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者取改良截石位，取臍下10 mm橫切口作為觀察孔，將腹腔鏡置入，在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及兩側(cè)鎖骨中線臍上2 cm做4個切口，將腹腔鏡操作器械置入，進(jìn)入腹腔進(jìn)行探查。按照直腸全系膜切除術(shù)原則，清掃腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)，并沿Toldts間隙分離，在腔鏡直視下用超聲刀配合電器械銳性分離直腸后間隙，兩側(cè)沿直腸側(cè)方間隙前行，切斷直腸中動脈時注意保護(hù)下腹下神經(jīng)及骶前血管。前方游離時，充分牽拉，沿 Denovilliers切開筋膜前后葉，注意用腔鏡下切割閉合器在腫瘤下緣2～3 cm將直腸斷離，并將直腸系膜完整切除。在近端結(jié)腸將普通管狀吻合器抵釘座置入，腹腔還納后，重新建立氣腹，充分?jǐn)U肛，經(jīng)肛門吻合。

1.3.2 觀察組 腹腔鏡低位直腸保肛術(shù)同對照組，經(jīng)肛門吻合后，選擇在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近做切口作為預(yù)防性造口位置，將距回盲部30 cm處末端回腸經(jīng)造口在腹腔拉出。不必分層縫合腸管、腹外斜肌腱膜、腹膜，將腸管從腹腔提出，剪取長約5 cm腸管穿過回腸系膜，用于在皮膚外做支撐，用可吸收線縫腸壁和皮膚6～8針。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后補(bǔ)液總天數(shù)、住院時間。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后5 d的C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell，WBC)值，取靜脈血3 mL，離心分離血清，WBC采用全自動血細(xì)胞計數(shù)儀測定，CRP采用免疫比濁法測定。(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(腹腔感染、肺部感染、吻合口瘺、尿潴留、吻合口梗阻)發(fā)生情況。(4)比較兩組術(shù)后2周、術(shù)后3個月、術(shù)后半年的肛門功能，采用徐忠法5項10分制進(jìn)行評估[5]，內(nèi)容包括排便時間、便意、自我控制力、感覺功能與具體大便次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示計量資料，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后補(bǔ)液天數(shù)均比對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 CRP、WBC值比較 術(shù)前、術(shù)后2 d，兩組患者的CRP、WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后5 d，觀察組CRP、WBC水平均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者CRP、WBC值對比 (x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者未發(fā)生明顯并發(fā)癥，對照組發(fā)生吻合口瘺4例，腹腔感染3例，吻合口梗阻2例，尿潴留4例，肺部感染5例，總發(fā)生率為25.71%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)后肛門功能比較 術(shù)后2周、術(shù)后半年，觀察組患者肛門功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月，兩組肛門功能評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后肛門功能評分比較 (x±s，分)

3 討 論

直腸癌發(fā)病率日漸增長，對患者的身體健康造成嚴(yán)重的威脅[6]。Miles手術(shù)曾經(jīng)是治療直腸癌的主流手術(shù)，但隨著患者需求的增加及醫(yī)療水平的進(jìn)步，低位直腸癌保肛手術(shù)已取代了Miles術(shù)[7]。然而由于直腸局部環(huán)境及其解剖位置的特殊性，單純的低位直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺，故如何有效預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺是臨床外科面臨的難題[8]。

CRP和WBC與機(jī)體的炎癥水平呈正相關(guān),可反映機(jī)體炎癥程度，在機(jī)體發(fā)生感染后，CRP、WBC值明顯升高，且CRP值在30～50 h達(dá)到峰值。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后補(bǔ)液天數(shù)均少于對照組；術(shù)后5 d，觀察組CRP、WBC值均低于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；術(shù)后2周、術(shù)后半年，觀察組肛門功能評分高于對照組。這表明在腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)中應(yīng)用末端回腸造口利于患者早日康復(fù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者肛門功能。分析原因：末端回腸造口在一定程度上避免了吻合口瘺時的擇期回納手術(shù)及二次手術(shù)對患者的創(chuàng)傷；通過乳膠管穿過末端回腸系膜，將腸管留置在腹腔內(nèi)，避免因腸管拉出腹腔主操作孔導(dǎo)致的腸壁炎癥及并發(fā)癥，如吻合口瘺[9]；通過在吻合口近端的腸袢上建立造口、轉(zhuǎn)流糞便，避免腸內(nèi)容物到達(dá)新建的吻合口部位對其造成病原污染及機(jī)械性壓迫，以達(dá)到保護(hù)吻合口的目的。相關(guān)研究認(rèn)為，無論是否使用末端回腸造口，吻合口瘺的發(fā)生率基本相當(dāng)，但仍達(dá)成共識的是，無論末端回腸造口能否將吻合口瘺的發(fā)生率降低，均可降低吻合口瘺帶來的危害[10]。因此，在腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)中應(yīng)用末端回腸造口可有效避免吻合口瘺的發(fā)生。同時由于降低吻合口瘺的發(fā)生率在一定程度上提升了患者的生活質(zhì)量，為肛門功能的快速恢復(fù)提供了有力的保證。但鑒于本研究樣本量有限，術(shù)后隨訪時間較短，后期應(yīng)加大樣本量并延長隨訪時間，進(jìn)一步分析腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)患者應(yīng)用末端回腸造口的效果。

綜上所述，對腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)患者應(yīng)用末端回腸造口有利于患者早日康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者肛門功能。