劉 軍

,車文娟2,孔 剛1,蘇佰芳1,張崇耀3

(1.山東省濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南250200;2.山東省濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院,山東 濟(jì)南250200;3.山東省濟(jì)南市章丘區(qū)相公莊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,山東濟(jì)南250203)

膝骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變?yōu)椴±硖卣鞯穆约膊?又稱為退化性膝關(guān)節(jié)炎,主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、晨僵、絞索感、關(guān)節(jié)畸形、骨擦音、肌肉萎縮無(wú)力[1]。調(diào)查顯示,我國(guó)55歲以上人群有近60%的人被膝骨關(guān)節(jié)炎所困擾,65歲以上人群膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)85%[2]。該病的發(fā)生很大程度上影響了患者的工作和生活質(zhì)量。目前雖然該病中西醫(yī)治療方法不斷改進(jìn),但療效不一。本研究基于中西醫(yī)結(jié)合軟組織疼痛外科學(xué)理論,采用壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年10月濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者120例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組60例。對(duì)照組男28例,女32例;年齡41～70歲,平均(51.32±4.95)歲;病程最短3個(gè)月,最長(zhǎng)7年,平均(15.27±1.53)個(gè)月。觀察組男27例,女33例;年齡40～69歲,平均(51.50±5.04)歲;病程最短2個(gè)月,最長(zhǎng)8年,平均(15.14±1.48)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2007年版)》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],臨床分期參照《中醫(yī)骨病學(xué)》中膝骨關(guān)節(jié)炎的分期標(biāo)準(zhǔn)[4],處于早期或中期;年齡40～70歲;患者及其家屬知情同意,并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病及精神疾病者;臨床分期為晚期者;合并關(guān)節(jié)游離體及由此引起的關(guān)節(jié)絞鎖者;妊娠期或哺乳期女性;凝血功能障礙及正在服用抗凝藥物者;合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、結(jié)核、腫瘤者;對(duì)針刺不能耐受或暈針者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差者;無(wú)法完成所有療程治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予溫針灸治療。選穴以膝關(guān)節(jié)局部穴位為主,包括梁丘、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉,配合阿是穴。操作方法:患者取仰臥位,于患膝下墊一軟枕使膝部微屈,常規(guī)皮膚消毒后,選用0.35 mm×50 mm一次性針灸針(天津億朋醫(yī)療器械有限公司,津械注準(zhǔn)20172270152)針刺,深度為25～40 mm(根據(jù)患者體型及穴位解剖而定),得氣后在內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉針柄上各插一段長(zhǎng)約2 cm的艾柱(重約1.5 g),施以溫針灸,每次每穴灸2壯,待艾柱燃盡、針體變涼后收灰出針。施灸過(guò)程中,為避免艾火燃燒引起皮膚灼痛或燙傷,可在針刺處周圍皮膚墊一個(gè)紙墊。余穴留針期間每隔10 min行針1次。每日1次,每周6次,治療3周。

2.2 觀察組 給予壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針針刺治療。根據(jù)患者的疼痛癥狀和患側(cè)腰臀部、髖膝部病變軟組織骨面附著處的壓痛點(diǎn)/區(qū)確定具體的治療部位。常規(guī)在膝關(guān)節(jié)(髕尖粗面、股骨內(nèi)外側(cè)髁、鵝足腱)、腰臀部、腘窩處做宣氏壓痛點(diǎn)檢查[5]。若患者在以上3個(gè)區(qū)域均查有敏感壓痛點(diǎn),則需按照膝關(guān)節(jié)-腰臀-腘窩的順序依次做壓痛點(diǎn)銀質(zhì)針針刺治療;若患者同時(shí)存在膝關(guān)節(jié)、腰臀部敏感壓痛點(diǎn)或膝關(guān)節(jié)、腘窩處敏感壓痛點(diǎn),則需按照先治療膝關(guān)節(jié)、后治療腰臀部或腘窩處敏感壓痛點(diǎn)的順序給予壓痛點(diǎn)銀質(zhì)針針刺治療;若患者同時(shí)存在腰臀部和腘窩處敏感壓痛點(diǎn),則需先治療腰臀部、后治療腘窩處敏感壓痛點(diǎn);若僅存在1個(gè)區(qū)域有敏感壓痛點(diǎn),則只需治療存在敏感壓痛點(diǎn)的區(qū)域,其他部位無(wú)須治療。3個(gè)特定解剖學(xué)區(qū)域軟組織骨骼附著處壓痛點(diǎn)分布為:髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處壓痛點(diǎn)、股骨內(nèi)外側(cè)髁諸肌附著處壓痛點(diǎn)、鵝足腱壓痛點(diǎn),腰骶部髂嵴邊緣壓痛點(diǎn)、臀中肌及闊筋膜張肌壓痛點(diǎn),腘窩內(nèi)股骨內(nèi)外側(cè)髁軟組織壓痛點(diǎn)及腘肌壓痛點(diǎn)[5]。依據(jù)壓痛點(diǎn)/區(qū)的檢查情況,每次選擇1個(gè)區(qū)域治療。操作方法:患者選擇合適體位,充分暴露視野。在施術(shù)部位尋找解剖學(xué)定位壓痛點(diǎn),并用記號(hào)筆標(biāo)記。以2%碘伏消毒,在標(biāo)記點(diǎn)皮內(nèi)注射0.25%鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147)。選取直徑1.1 mm、長(zhǎng)150～170 mm的醫(yī)用銀質(zhì)針(上海署新科技開(kāi)發(fā)有限公司,由85%白銀、9.5%銅、4%鋅、1.5%鎳合金材料制成)沿標(biāo)記點(diǎn)布針,針尖穿過(guò)皮丘、經(jīng)軟組織病變區(qū)至相應(yīng)骨面,視部位采用平刺、直刺、小幅度搗刺等手法,有酸、麻、脹特強(qiáng)針感后留針。進(jìn)針數(shù)量視病變范圍敏感壓痛點(diǎn)而定,一般10～20枚不等,密集型布針,針距為2 cm。針與針之間填塞棉布條以覆蓋皮膚(防止艾火脫落燙傷),針尾插艾柱(重約1.5 g),共灸2壯。若患者艾灸期間感覺(jué)灼熱難忍,可用噴壺噴水降溫,待艾柱燃盡、針體變涼后收灰出針,再用碘伏消毒針眼,3 d內(nèi)防水浸污,以防感染。每周1次,治療3次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度:治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)定。0分表示不痛,10分表示劇烈疼痛,分值越高表示疼痛越明顯[6]。②膝關(guān)節(jié)功能改善情況:治療前后采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分評(píng)定,從疼痛、僵硬、日常活動(dòng)3個(gè)維度評(píng)估,總分96分,分值越低膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。③記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常,無(wú)骨摩擦音,無(wú)明顯晨僵;顯效:癥狀減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能尚可,關(guān)節(jié)不腫痛,上下樓梯輕度不適,關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)骨摩擦音,無(wú)明顯晨僵,脛骨內(nèi)上髁或髕骨輕壓痛;有效:癥狀減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較前好轉(zhuǎn),局部疼痛減輕,上下樓梯疼痛較前好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)偶有骨擦音,晨僵較前減輕;無(wú)效:癥狀、體征無(wú)變化,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)好轉(zhuǎn),上下樓疼痛無(wú)改變[8]?？傆行剩?治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較 治療前,兩組患者VAS、WOMAC評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者VAS、WOMAC評(píng)分均降低(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較(分,±s)

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

WOMAC評(píng)分治療前 治療后觀察組 60 6.18±1.29 2.73±1.14△▲ 65.01±4.82 23.68±4.32△▲對(duì)照組 60 6.15±1.13 3.42±1.01△ 65.01±4.78 40.29±4.35△組別 例數(shù) VAS評(píng)分治療前 治療后

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為95.0%(57/60),高于對(duì)照組的78.3%(47/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

(3)不良反應(yīng)情況比較 治療期間,觀察組出現(xiàn)血腫2例、輕度燙傷1例、暈針1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%(4/60);對(duì)照組出現(xiàn)暈針1例、輕度燙傷4例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%(5/60)。兩組患者均未見(jiàn)利多卡因過(guò)敏事件,未見(jiàn)其他與銀質(zhì)針、溫針灸相關(guān)的不良事件。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)病”“骨痹”“筋痹”等范疇?！端貑?wèn)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！薄毒霸廊珪?shū)·風(fēng)痹》云:“蓋痹者閉也,以血?dú)鉃樾八],不得通行而病也。”《素問(wèn)·脈要精微論》載:“膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣。”《張氏醫(yī)通》曰:“膝為筋之府,膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！币陨衔墨I(xiàn)明確提出了膝骨關(guān)節(jié)炎因勞損傷筋或肝腎虧虛、風(fēng)寒濕痹阻,氣血瘀滯,不通則痛?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》提出:“經(jīng)筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽(yáng)急則反折,陰急則俯不伸。”故該病病位在經(jīng)筋,病性當(dāng)屬“寒性之筋急病”,治療當(dāng)遵守“在筋守筋”“病在筋,調(diào)之筋”的原則,以“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧”。

壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針針刺療法是我國(guó)軟組織外科學(xué)創(chuàng)始人宣蟄人教授創(chuàng)立的治療軟組織疼痛的特色治療技術(shù)。銀質(zhì)針是從“古九針”中的“針”“長(zhǎng)針”發(fā)展而來(lái),多采用85%白銀摻雜少許銅、鉻合金熔煉而成[9]。針體粗、針身長(zhǎng),容易刺至身體深部病變組織,具有針感強(qiáng)、導(dǎo)熱快的特點(diǎn)。由于針身圓鈍,可避免刺傷神經(jīng)、血管及骨膜組織,針身銀質(zhì)性韌而軟,故不易滯針或因肌筋過(guò)度收縮而折斷,這些特點(diǎn)使銀質(zhì)針具有“取遠(yuǎn)痹”“利關(guān)節(jié)”“瀉機(jī)關(guān)之水”的作用[10]。壓痛點(diǎn)即阿是穴,既符合經(jīng)絡(luò)理論中“在陽(yáng)部筋骨之側(cè),陷下為真,在陰分郄腘之間,動(dòng)脈相應(yīng)”的定位特點(diǎn),又具有病變軟組織骨骼附著處的解剖學(xué)特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,壓痛點(diǎn)銀質(zhì)針針刺療法可以有效松解肌肉痙攣,改善微循環(huán),增加血液供應(yīng),起到消炎鎮(zhèn)痛的作用[11]。

壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針針刺療法創(chuàng)造性地將銀質(zhì)針“粗針重刺,長(zhǎng)針深刺”“取深邪遠(yuǎn)痹”“燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧”與軟組織無(wú)菌性炎癥反應(yīng)指導(dǎo)下的軟組織骨骼附著處壓痛點(diǎn)相結(jié)合。該法雖源于傳統(tǒng)針灸,但其在理論、針具、取穴、操作等方面有別于傳統(tǒng)針灸,在治療軟組織疼痛方面,療效更好。壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針針刺療法雖以軟組織無(wú)菌性炎癥致痛為指導(dǎo),但更結(jié)合了中醫(yī)整體觀念,強(qiáng)調(diào)軟組織疼痛原發(fā)病灶、繼發(fā)病灶的關(guān)系,更符合經(jīng)筋起、結(jié)、聚、布的特點(diǎn)[12]。銀質(zhì)針粗長(zhǎng)以“取深邪遠(yuǎn)痹”“利關(guān)節(jié)”。阿是穴取穴既有診斷和治療的雙重作用,又具有軟組織骨骼附著處的解剖學(xué)特點(diǎn)和無(wú)菌性炎癥反應(yīng)病變的病理學(xué)特點(diǎn)。銀質(zhì)針操作雖不同于傳統(tǒng)針刺補(bǔ)瀉手法,但刺激性較強(qiáng),且針尾施灸更能體現(xiàn)經(jīng)筋病“燔針劫刺”的特點(diǎn)。

本研究采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度,WOMAC量表評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能,內(nèi)容包括疼痛、僵硬和日常活動(dòng)3個(gè)部分,是目前評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能最廣泛的測(cè)評(píng)方法。治療后,兩組患者疼痛和關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善,且觀察組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),表明壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效更佳。銀質(zhì)針臨床操作時(shí)需注意以下6點(diǎn):一是用利多卡因做局部皮膚麻醉前,須詢問(wèn)患者既往有無(wú)利多卡因過(guò)敏史;二是要熟練掌握針刺部位的解剖學(xué)特點(diǎn),避免刺傷神經(jīng)、血管和骨膜組織;三是要與患者充分溝通,避免暈針;四是施灸時(shí)與患者保持交流,防止艾火脫落燙傷皮膚;五是出針時(shí)注意按壓針孔,防止出現(xiàn)血腫;六是心臟病、糖尿病患者慎用。

綜上所述,基于中西醫(yī)結(jié)合軟組織疼痛外科學(xué)理論的壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎,可有效緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果體現(xiàn)了該法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì):一是體現(xiàn)了銀質(zhì)針獨(dú)特的治痛優(yōu)勢(shì);二是遵循了整體觀念,“腰髖膝同治”;三是強(qiáng)調(diào)宣氏壓痛點(diǎn)檢查,宣氏壓痛點(diǎn)既是病痛的反應(yīng)點(diǎn),也是病痛的治療點(diǎn);四是運(yùn)用經(jīng)筋辨證,針灸并用,還原了《靈樞·經(jīng)筋》治療經(jīng)筋病“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧”的本意,取得“一刺則衰,二刺則知,三刺則已”的快速療效。但本研究也存在不足之處,如觀察時(shí)間短,沒(méi)有觀察兩組患者的遠(yuǎn)期療效和預(yù)后轉(zhuǎn)歸,后期還需進(jìn)一步研究。