成磊 馮升 孫志琴

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127)

“對(duì)分課堂”，亦稱為PAD課堂，是復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授于2014年提出的基于當(dāng)代大學(xué)生心理規(guī)律的教學(xué)方法[1]。其核心是倡導(dǎo)教師把課堂的一半時(shí)間讓出來留給學(xué)生，以討論的形式進(jìn)行交互式學(xué)習(xí)，即通過把教學(xué)分為講授(Presentation)、內(nèi)化吸收(Assimilation) 和討論(Discussion)3 個(gè)過程，形成師生“對(duì)分”課堂的格局[1]。目前，在本科護(hù)理教學(xué)中使用對(duì)分課堂進(jìn)行護(hù)理教學(xué)的研究已有一定的數(shù)量，但是在教學(xué)內(nèi)容、課程開展及教學(xué)效果評(píng)價(jià)方式等方面變異性較大。因此，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，客觀評(píng)價(jià)對(duì)分課堂在本科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用效果，以期為我國本科護(hù)理教學(xué)改革提供參考性建議。

1 資料與方法

1.1檢索策略 以“對(duì)分課堂/對(duì)分教學(xué)/ PAD課堂/ PAD教學(xué)、護(hù)理/護(hù)生、本科”為中文關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。以“PAD class,nursing/nurse education,bachelor/BSN)”為英文關(guān)鍵詞檢索Cochrane圖書館、JBI循證護(hù)理中心圖書館、PubMed、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫。所有檢索2014年1月1日-2019年9月30月。文獻(xiàn)檢索包括4個(gè)步驟：(1)Cochrane圖書館和、JBI循證護(hù)理中心圖書館中檢索是否有相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。(2)在中、英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所查尋到的論文文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞。(3)運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行所有相關(guān)數(shù)據(jù)庫的檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文。(4)通過所檢索到的論文后列出的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的檢索。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入對(duì)象類型，護(hù)理本科專業(yè)學(xué)生，年級(jí)不限。(2)干預(yù)措施：在護(hù)理教學(xué)中使用對(duì)分課堂作為主要教學(xué)手段。對(duì)分課堂指課堂過程包括教師講授、學(xué)生內(nèi)化吸收和討論3個(gè)過程。(3)對(duì)照措施：傳統(tǒng)教學(xué)法，該課程使用對(duì)分課堂之前以往的教學(xué)方式，包括教師講解、示教等。(4)結(jié)局指標(biāo)：以學(xué)生方面的指標(biāo)為主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括該課程的理論成績、操作成績等，以學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)等為次要指標(biāo)。(5)研究設(shè)計(jì)：臨床隨機(jī)對(duì)照研究或類實(shí)驗(yàn)性研究，無論是否采用分配隱藏或盲法。排除標(biāo)準(zhǔn)：中/高職護(hù)理學(xué)生、非護(hù)理專業(yè)的學(xué)生或已在臨床工作的在職護(hù)士。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)均由2位經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs循證護(hù)理中心培訓(xùn)的人員完成，由于納入的文章均為類實(shí)驗(yàn)性研究，根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)類實(shí)驗(yàn)性研究論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，共包含9個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，分別為：(1)是否清晰闡述研究中的因果關(guān)系。(2)組間基線是否具有可比性。(3) 除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同。(4)是否設(shè)立了對(duì)照組。(5)是否在干預(yù)前、后對(duì)結(jié)局指標(biāo)實(shí)施多元化的測量。(6)隨訪是否完整，如不完整，是否報(bào)道失訪并采取措施處理失訪問題。(7)是否采用相同的方式對(duì)各組研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評(píng)。(8)結(jié)局指標(biāo)的測評(píng)方法是否可信。(9)資料分析方法是否恰當(dāng)。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能最小，為A級(jí)，部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高者為C級(jí)。2位評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需獲取進(jìn)一步的信息。

1.4資料的提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，提取的資料內(nèi)容包括：使用對(duì)分課堂教學(xué)的課程、研究對(duì)象特點(diǎn)(實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組人數(shù))、實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組采取的措施、結(jié)局指標(biāo)和研究結(jié)果。

1.5資料分析 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0 軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以 95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。若P>0.1和I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2>50%則存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，確定是否能采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。必要時(shí)，采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 按照檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)150篇，均為中文文獻(xiàn)。利用EndNote 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)32篇，通過閱讀文題和摘要后排除受試對(duì)象和干預(yù)措施與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，對(duì)初篩后符合標(biāo)準(zhǔn)的33篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)20篇，經(jīng)過研究者討論最終納入12個(gè)研究。文獻(xiàn)篩選流程圖，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的一般情況 最終納入12個(gè)類隨機(jī)對(duì)照研究，均為對(duì)比對(duì)分課堂與傳統(tǒng)教學(xué)法在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用效果的研究[2-13]，共1 696位研究對(duì)象。其中，5個(gè)研究為自身前后對(duì)照，3個(gè)研究采用歷史對(duì)照，2個(gè)研究采用平行對(duì)照，2個(gè)研究采用隨機(jī)分組(但未說明具體的研究方法)。對(duì)分課堂開設(shè)的課程分別為基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)(整門課、“臨終關(guān)懷”章節(jié)、實(shí)訓(xùn)課)、傳染病護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、護(hù)理學(xué)導(dǎo)論、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、精神科護(hù)理學(xué)、安寧療護(hù)，見表1。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果表明，12個(gè)研究的總體質(zhì)量水平一般，納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

注1.是否清晰闡述研究中的因果關(guān)系？2.組間基線是否具有可比性？ 3.除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同？4.是否設(shè)立了對(duì)照組？5.是否在干預(yù)前、后對(duì)結(jié)局指標(biāo)實(shí)施多元化的測量？6.隨訪是否完整，如不完整，是否報(bào)道失訪并采取措施處理失訪問題？7.是否采用相同的方式對(duì)各組研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評(píng)？8.結(jié)局指標(biāo)的測評(píng)方法是否可信？9.資料分析方法是否恰當(dāng)？

2.3對(duì)分課堂教學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)組采用對(duì)分課堂教方法主要為教師講授或者示教課程核心內(nèi)容，學(xué)生課下內(nèi)化吸收之后，隔周進(jìn)行討論。其中，王艷芳等[9]的研究中教師是在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行課程內(nèi)容講授，董博等[11]的研究中教師采用的形式是微課講授。孫英等[8]的研究中學(xué)生采用的是CBL/PBL形式的病例討論。在對(duì)照組中，采用的是傳統(tǒng)的理論講授、模型演示、教師示教的教方法。

2.4對(duì)分課堂教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 12篇文章采用的主要結(jié)局指標(biāo)包括對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)和對(duì)課堂的評(píng)價(jià)。

2.4.1對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià) 7項(xiàng)研究[2,4,8-13]比較了使用對(duì)分課堂與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)護(hù)理本科學(xué)生理論考試成績的影響。由于各門課程的內(nèi)容、考試題目均不同，存在明顯異質(zhì)性，故未對(duì)結(jié)果進(jìn)行Meta分析。7個(gè)研究結(jié)果均顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，應(yīng)用對(duì)分課堂能顯著提高學(xué)生的理論考試成績。3項(xiàng)研究[6,8,10]比較了使用對(duì)分課堂與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)護(hù)理本科學(xué)生操作考試成績的影響。由于各門課程的內(nèi)容、操作內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均不同，存在明顯異質(zhì)性，故未對(duì)結(jié)果進(jìn)行Meta分析。37個(gè)研究結(jié)果均顯示，傳統(tǒng)教學(xué)法相比，應(yīng)用對(duì)分課堂能顯著提高學(xué)生的操作考試成績。4項(xiàng)研究[6-7,9,11]比較了使用對(duì)分課堂與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)護(hù)理本科學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的影響，評(píng)價(jià)工具均為姜安麗等[17]編制的“自主學(xué)習(xí)能力量表”。Meta分析結(jié)果顯示各研究存在異質(zhì)性(P<0.000 1，I2=86%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)教學(xué)法相比，應(yīng)用對(duì)分課堂能顯著提高學(xué)生的評(píng)判性思維(Z=3.92，P<0.01)。3項(xiàng)研究[2,4,12]比較了使用對(duì)分課堂與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)護(hù)理本科學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度的影響，評(píng)價(jià)工具均為張?jiān)坪萚14]編制的“護(hù)生學(xué)習(xí)態(tài)度調(diào)查問卷”。Meta分析結(jié)果顯示各研究存在異質(zhì)性(P=0.000 2，I2=88%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)教學(xué)法相比，應(yīng)用對(duì)分課堂能顯著提高學(xué)生的評(píng)判性思維(Z=3.54，P<0.01)。2項(xiàng)研究[7,10]比較了使用對(duì)分課堂與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)護(hù)理本科學(xué)生評(píng)判性思維的影響，評(píng)價(jià)工具均為“中文版批判性思維能力測量表”[18]。由于張光宇[10]的研究沒有報(bào)告評(píng)判性思維的總分，無法對(duì)結(jié)果進(jìn)行合并。2個(gè)研究結(jié)果均顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，應(yīng)用對(duì)分課堂能提高學(xué)生的評(píng)判性思維。一項(xiàng)研究[5]評(píng)價(jià)了學(xué)生所學(xué)內(nèi)容相關(guān)的態(tài)度。在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)“臨終關(guān)懷”章節(jié)開展對(duì)分課堂教學(xué)后，護(hù)生照護(hù)臨終患者及其家屬的態(tài)度得分、對(duì)待死亡的態(tài)度總分其死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、逃離接受維度的得分均顯著高于干預(yù)前。見圖2和圖3。

2.4.2對(duì)分課堂教學(xué)效果評(píng)價(jià) 5項(xiàng)研究[3，5，8，11，13]采用自行設(shè)計(jì)的問卷評(píng)價(jià)了學(xué)生對(duì)對(duì)分課堂教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要涉及對(duì)教方法、課程內(nèi)容設(shè)置、學(xué)習(xí)效果等方面。由于問卷?xiàng)l目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)存在明顯的異質(zhì)性，未能對(duì)結(jié)果進(jìn)行合并。5項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，學(xué)生認(rèn)可對(duì)分課堂這一教方法，認(rèn)為其能調(diào)高學(xué)生的的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)上課積極性，分散考試壓力。但部分學(xué)生對(duì)其規(guī)范護(hù)理操作的認(rèn)可度相對(duì)較低[8]，討論不夠深入，教師講授的趣味性不夠[11]。

圖2 對(duì)分課堂對(duì)提高護(hù)理本科學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力的Meta分析

圖3 對(duì)分課堂對(duì)提高護(hù)理本科學(xué)生的評(píng)判性思維的Meta分析

3 討論

3.1對(duì)分課堂應(yīng)用于本科護(hù)理教學(xué)的效果 本研究顯示，對(duì)分課堂這一教學(xué)方式，能夠提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)態(tài)度， 對(duì)提升學(xué)生的學(xué)生成績和評(píng)判性思維也有一定作用。對(duì)分課堂整合了課堂講授和討論的優(yōu)勢，教師和學(xué)生分別從單純的知識(shí)傳授者和被動(dòng)的知識(shí)接受者的角色中脫離出來。在這個(gè)過程中，教師和學(xué)生承擔(dān)的角色隨著教學(xué)環(huán)節(jié)的變化而逐漸變化：教師是課程核心內(nèi)容的講授者、課堂活動(dòng)開展的指導(dǎo)者、教學(xué)設(shè)計(jì)者、團(tuán)隊(duì)協(xié)作者，學(xué)生不再是被動(dòng)接受者，而是自覺學(xué)習(xí)者和積極參與者，真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長[19]。如在講授、內(nèi)化吸收和討論這3個(gè)過程中，教師從“滿堂灌”的角色脫離，把注意力轉(zhuǎn)移到講透關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，幫助學(xué)生理解內(nèi)化知識(shí)，不僅有利于師生間和學(xué)生間的交流，更促進(jìn)了學(xué)生深層次學(xué)習(xí)。而學(xué)生則隨著學(xué)習(xí)的深入，學(xué)生對(duì)教師的依賴逐漸減輕，在對(duì)分課堂上從對(duì)知識(shí)初步熟悉，到理解內(nèi)化及逐漸掌握的過程，是一個(gè)學(xué)生主動(dòng)建構(gòu)知識(shí)、有效整合信息的過程。尤其討論環(huán)節(jié)不僅提升了課堂活躍性，也幫助學(xué)生評(píng)判性思考他人分析問題的視角和觀點(diǎn)，從而促進(jìn)了學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的深入理解。

3.2對(duì)分課堂應(yīng)用于本科護(hù)理教學(xué)中的挑戰(zhàn)

3.2.1適合對(duì)分課堂的上課內(nèi)容 本研究納入的多數(shù)文章都沒有研究者提及在對(duì)分課堂應(yīng)用之前對(duì)課程和教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)內(nèi)容的適用性、注重教材、學(xué)生的實(shí)際特點(diǎn)等進(jìn)行具體分析，做出如何采用對(duì)分課堂方法的判斷。如理論性強(qiáng)的基礎(chǔ)課程可能更適合教師講授為主，而臨床結(jié)合性強(qiáng)，有大量臨床病例分析內(nèi)容的課程則適合采用該教學(xué)方法，促進(jìn)學(xué)生把知識(shí)內(nèi)化應(yīng)用于臨床實(shí)踐[20]。對(duì)操作性強(qiáng)的一些課程。在實(shí)踐操作的教學(xué)過程中，師生已有較多互動(dòng)，如為了“對(duì)分”而刻意為之，可能反而教學(xué)教學(xué)效果不佳。

3.2.2對(duì)分課堂的時(shí)間分配 本研究納入的大部分文章中，對(duì)分課堂中的講授和討論環(huán)節(jié)的時(shí)間分配占比大致相等。然而，在遵循培養(yǎng)方案和教學(xué)大綱的前提下，對(duì)分課堂可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生的自主學(xué)習(xí)情況進(jìn)行靈活地安排，教師講授時(shí)間與學(xué)生討論的時(shí)間并非要求完全對(duì)半分配[21]。如在臨床疾病教學(xué)過程中，疾病解剖和病生知識(shí)學(xué)生在前期醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中就已經(jīng)學(xué)習(xí)過了，教師可以略講該部分內(nèi)容，而把重點(diǎn)放在打通疾病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的聯(lián)系上，幫助學(xué)生從理論走向臨床實(shí)踐。同時(shí)，教師也要關(guān)注討論環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的學(xué)生的知識(shí)漏洞，及時(shí)調(diào)整授課內(nèi)容和方式，以保證講授的針對(duì)性和效果。

3.2.3對(duì)分課堂教學(xué)效果的評(píng)價(jià)形式 本研究納入所有文章中，對(duì)分課堂的教學(xué)評(píng)價(jià)均來自學(xué)生視角的定量評(píng)價(jià)形式，僅有部分研究設(shè)置開放性問題。但現(xiàn)有研究納入樣本量較少，未對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲，各研究之間部分評(píng)價(jià)結(jié)果的測量異質(zhì)性較大，可能導(dǎo)致結(jié)果偏移。另一方面，由于對(duì)分課堂不同于以往教學(xué)方式，是一個(gè)師生之間不斷互動(dòng)的過程。這對(duì)教師的備課形式、備課要求、課程安排、課件制作、促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)策略等方面提出了更高的挑戰(zhàn)。因而，從教師視角了解對(duì)分課堂的教學(xué)效果是有其必要性和意義的。此外，如能通過訪談、觀察等方式，剖析學(xué)生和教師在對(duì)分課堂開展過程中的教學(xué)體驗(yàn)，將有助于深入探究對(duì)分課堂的教學(xué)效果，理解學(xué)生和教師的一些特殊行為表現(xiàn)(如討論流于形式不夠深入)后的深層次原因。

3.3不足之處 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚存在一定的局限性(1)納入研究設(shè)計(jì)多為類實(shí)驗(yàn)性研究，質(zhì)量評(píng)價(jià)中在基線的可比性、結(jié)局指標(biāo)的測量這兩條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上存在偏倚，研究整體質(zhì)量不高。(2)納入研究的結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)不盡相同，無法分析更多的共有指標(biāo)。(3)盡管大部分學(xué)校采用人民衛(wèi)生教育出版社的教材，但是在具體的課程內(nèi)容和設(shè)計(jì)上可能存在差異，結(jié)果的潛在偏倚不可避免。(4)學(xué)生所處的年級(jí)、師資水平、課程內(nèi)容等因素均可能對(duì)對(duì)分課堂的結(jié)果帶來影響，但是由于研究數(shù)量不足以及納入研究信息不全等因素，未能進(jìn)行亞組分析，可影響研究的結(jié)論。

綜上所述，對(duì)分課堂作為一種成熟的教學(xué)手段已在多門護(hù)理本科教學(xué)中被采用，是一種深受學(xué)生歡迎的教學(xué)模式，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，分散學(xué)生的課程考試壓力。今后尚需開展更多高質(zhì)量的研究，采用多元的考核形式，在具體評(píng)測內(nèi)容中制定相對(duì)一致的考核標(biāo)準(zhǔn)，全面評(píng)價(jià)對(duì)分課堂的效果。