游江軍 秦偉 姜超

【摘要】腹股溝疝作為普外科一種常見疾病，隨著現(xiàn)代解剖學(xué)的不斷發(fā)展，尤其是局部解剖學(xué)的精確發(fā)現(xiàn)，其治療術(shù)式多種多樣。無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念由美國外科醫(yī)師Lichtenstein于1989年提出，現(xiàn)無張力疝修補(bǔ)術(shù)是普外科手術(shù)中最常見的手術(shù)之一，因其手術(shù)指征寬、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢被廣泛接受和應(yīng)用。國內(nèi)外研究資料表明無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的同時(shí)可能會(huì)對男性性功能產(chǎn)生一定程度的影響。本文就無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝對男性性功能的影響予以綜述。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝;無張力疝修補(bǔ)術(shù);性功能障礙

【中圖分類號(hào)】R656.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.32..02

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝三角區(qū)域的腹外疝。即腹腔內(nèi)容物或組織通過腹股溝三角區(qū)域存在的缺損，向體表凸起的結(jié)構(gòu)，腹壁缺損可以是先天因素的或后天因素造成的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年腹股溝疝手術(shù)約有2000萬例以上，中國目前的手術(shù)量約為150萬例。成人腹股溝疝目前無較好的保守治療方案，一旦形成尚無自愈的可能，手術(shù)是唯一的治療手段和方法。無張力修補(bǔ)術(shù)，也稱為使用疝修補(bǔ)材料（假體）的加強(qiáng)修補(bǔ)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)亦是對“肌恥骨孔”區(qū)域使用補(bǔ)片修補(bǔ)的加強(qiáng)腹壁手術(shù)。目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)在國內(nèi)已得到極大普及，是世界上最常見的選擇性手術(shù)之一。許多大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將其視為治療腹股溝疝的一種常規(guī)手術(shù)方法。然而，近年來的有關(guān)研究提示，疝修補(bǔ)術(shù)可能對患者帶來性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后性功能障礙成為目前很多研究關(guān)注的重點(diǎn)。因此，有必要了解這方面的研究動(dòng)態(tài)。

1 腹股溝疝術(shù)后性功能障礙發(fā)生率

疝術(shù)后性功能障礙主要的表現(xiàn)形式為性交期間的疼痛、射精痛及射精障礙，嚴(yán)重者則出現(xiàn)術(shù)后缺血性睪丸炎、睪丸萎縮。最近的國外幾項(xiàng)研究支持了無張力疝修補(bǔ)術(shù)與性功能障礙的相關(guān)性。Ssentongo等分析了來自12項(xiàng)研究共4884名腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后患者，調(diào)查結(jié)果顯示術(shù)后約5.3%的患者出現(xiàn)了性功能障礙，9%的患者出現(xiàn)了性交期間的疼痛[1]。Gutlic N等則采用了問卷調(diào)查法隨訪了538名性行為活躍的男性腹股溝疝術(shù)后患者，其中44人（8.2%）抱怨了術(shù)后性生活期間疼痛，33例患者出現(xiàn)性功能障礙。在性生活期間疼痛的患者中，疼痛已使他們的性活動(dòng)受到中度或嚴(yán)重程度的損害，生活質(zhì)量幾乎都降低了[2]。H.C.Pommergaard對男女性腹股溝疝術(shù)后患者進(jìn)行了調(diào)查，1019名男性中有115名（11.3%）和147名女性中有17名（11.6%）存在性行為期間的疼痛。同時(shí)根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較高的性功能障礙發(fā)生率和較低的性別年齡之間存在聯(lián)系[3]。這些結(jié)果表明，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與性功能障礙存在一定的關(guān)聯(lián)，且年輕患者性功能障礙出現(xiàn)幾率較高。

2 疝術(shù)后性功能障礙的機(jī)制

無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝區(qū)域進(jìn)行，男性在此有重要的精索結(jié)構(gòu)通過。精索由輸精管、睪丸動(dòng)脈、蔓狀靜脈叢、淋巴管組織、神經(jīng)和包繞其周之精索被膜等組成。在通過腹股溝管時(shí)，上下各有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支通過。無論是斜疝還是直疝，術(shù)中均需疝囊的高位游離與結(jié)扎，由于精索與疝囊毗鄰，故術(shù)中操作對其周圍的解剖結(jié)構(gòu)有潛在的威脅性。精索或其組成部分（輸精管或靜脈叢）的直接損傷可引起可逆性的（血腫、漿液瘤或睪丸炎）或不可逆性的睪丸損傷（萎縮或少精）。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致組織或神經(jīng)損傷（髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)或生殖股神經(jīng)生殖支），引起感覺減退或其他神經(jīng)癥狀。

無張力性疝修補(bǔ)術(shù)主要通過植入補(bǔ)片等高分子材料填補(bǔ)局部組織缺陷，其優(yōu)勢在于植入材料的組織相容性良好，向四周均勻分散腹內(nèi)壓力，避免形成局部高壓，術(shù)后并發(fā)癥較單純組織修補(bǔ)術(shù)少，更加有助于患者的生理需求和恢復(fù)人體生理功能。隨著無張力疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛開展，與補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。補(bǔ)片作為慢性外來組織反應(yīng)的一部分，植入的補(bǔ)片會(huì)導(dǎo)致鄰居組織長期硬化甚至收縮，從而影響性功能。這種局部組織硬化會(huì)影響神經(jīng)和其他重要的解剖結(jié)構(gòu)（如輸精管）。當(dāng)聚丙烯補(bǔ)片置入后，補(bǔ)片與周圍組織之間產(chǎn)生致密的成纖維細(xì)胞炎癥反應(yīng)。這種反應(yīng)加強(qiáng)了腹股溝管壁，有助于降低復(fù)發(fā)率。但正是由于這種強(qiáng)烈的反應(yīng)，在某些情況下，精索的不同部分，特別是靠近補(bǔ)片的輸精管結(jié)構(gòu)，可能參與疤痕的形成[4]。有相關(guān)研究提示， 因無張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片結(jié)構(gòu)與精索直接接觸，術(shù)后纖維化會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片皺縮或僵硬，甚至移位，對睪丸動(dòng)脈血液流量有所影響，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)睪丸萎縮、性功能減退及血清睪濃度降低等并發(fā)癥。Vladimir Iakovlev等采樣了13例患者（其中6例患者報(bào)告了不同表現(xiàn)形式的性交痛，3例明確描述了射精痛）因?yàn)楦构蓽橡扌g(shù)后長期慢性疼痛而再次手術(shù)行補(bǔ)片及其周圍組織切除的樣本，對其進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。他們發(fā)現(xiàn)精索結(jié)構(gòu)被補(bǔ)片明顯侵犯，最初的損傷發(fā)生在神經(jīng)，然后是血管平滑肌，而管腔直徑未見明顯改變。補(bǔ)片移位導(dǎo)致的神經(jīng)和精索肌肉組織的不可逆損傷是引起性交痛和性交困難的機(jī)制之一。在嚴(yán)重疼痛，特別是性疼痛（和/或性交困難）和術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索受累的情況下，不惜一切代價(jià)保存精索的方法可能是不合理的。考慮到疼痛的嚴(yán)重程度，輸精管切除和補(bǔ)片的移除被認(rèn)為不是一種激進(jìn)而是一種保守的措施[5]。

在腹股溝疝手術(shù)后，性功能障礙是一個(gè)重要的問題，盡管還沒有得到充分的研究。有研究表明，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)際上改善了腹股溝疝患者的性功能。但是我們應(yīng)該注意到疝氣的存在可能由于疼痛和美容問題而對性行為產(chǎn)生負(fù)面影響。尤其是對陰囊疝患者而言，由于疝囊大，生殖器可能被遮蓋，從而可能導(dǎo)致性活動(dòng)障礙。Mette等調(diào)查了160名男性腹股溝疝患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的性生活情況，23%的患者在術(shù)前抱怨性交時(shí)疼痛，性生活受到中度至重度影響的17%。在疝修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月，10%的患者在性生活中感到疼痛。疝修補(bǔ)術(shù)后男性性交疼痛發(fā)生率無明顯增加，相反有減少的趨勢。術(shù)前性活動(dòng)期間疼痛的男性術(shù)后性活動(dòng)期間疼痛的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。對于術(shù)前有性活動(dòng)期間疼痛的高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果病人在性交過程中因?yàn)轲逇舛械教弁?，那么Onstep技術(shù)相比較于Lichtenstein技術(shù)似乎更有可能減輕甚至消除這種疼痛，并且產(chǎn)生了更少的術(shù)后疼痛患者[7]。

3 小 結(jié)

由于腹股溝疝的特殊發(fā)病位置，不僅會(huì)影響成人生活質(zhì)量，而且可能隨著病情的逐步加重，早先會(huì)出現(xiàn)腹痛、嘔吐等非特異癥狀，若疝內(nèi)容物未能及時(shí)還納腹腔，導(dǎo)致疝內(nèi)容物（如小腸、網(wǎng)膜等組織）嵌頓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、壞死，甚至感染性休克及死亡。疝修補(bǔ)術(shù)后可能會(huì)造成性功能下降，但這不應(yīng)成為影響患者及醫(yī)生選擇手術(shù)干預(yù)作為治療腹股溝疝的重要手段。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，人工材料學(xué)的發(fā)展，不斷的總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)，盡可能減少手術(shù)中腹股溝區(qū)域重要血管、神經(jīng)及原有組織的破壞，從而減少術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率，以便更有效的提高疝術(shù)后患者的性功能及生活質(zhì)量。對于需要接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者，應(yīng)在術(shù)前做好疝手術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣教和解釋，并告知其術(shù)后可能的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1] Anna E.Ssentongo，Eustina G.Kwon，Shouhao Zhou，et al. Pain and Dysfunction with Sexual Activity after Inguinal Hernia Repair： Systematic Review and Meta-Analysis[J].Journal of the American College of Surgeons，2020，230（02）：237-250.

[2] Gutlic Nihad，Petersson Ulf，Rogmark Peder，et al. The Relevance of Sexual Dysfunction Related to Groin Pain After Inguinal Hernia Repair - The SexIHQ Short Form Questionnaire Assessment[J].Frontiers in surgery，2018，5：15.

[3] H. C.Pommergaard，J.Burcharth，K.Andresen，et al.No difference in sexual dysfunction after transabdominal preperitoneal （TAPP） approach for inguinal hernia with fibrin sealant or tacks for mesh fixation[J].Surgical Endoscopy，2017，31（2）：661-666.

[4] O.Bouchot，J.Branchereau，M.A.Perrouin-Verbe.Influence of inguinal hernia repair on male fertility[J].Journal of Visceral Surgery，2018，155：37-40.

[5] Vladimir Iakovlev，Andreas Koch，Kevin Petersen，et al.A Pathology of Mesh and Time： Dysejaculation，Sexual Pain， and Orchialgia Resulting From Polypropylene Mesh Erosion Into the Spermatic Cord[J].Annals of Surgery，2018，267（3）：569-575.

[6] Mette A.Tolver，Jacob Rosenberg.Pain during sexual activity before and after laparoscopic inguinal hernia repair[J].Surgical Endoscopy，2015，29（12）：3722-3725.

[7] Kristoffer Andresen，Jakob Burcharth，Siv Fonnes，et al.Sexual dysfunction after inguinal hernia repair with the Onstep versus Lichtenstein technique： A randomized clinical trial[J]. Surgery，2017，161（6）：1690-1695.