梁俠

[摘要] 目的 探討超聲造影（CEUS）和細(xì)針穿刺（FNAC）在可疑甲狀腺微小癌診斷中的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析該院2018年1月—2019年7月在該院接受手術(shù)的106例可疑甲狀腺微小癌患者，術(shù)前進(jìn)行CEUS、FNAC和CEUS聯(lián)合FNAC檢查并以病理結(jié)果為判定標(biāo)準(zhǔn)，并計(jì)算不同方法診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，評(píng)估其效能。結(jié)果 抽取的106個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中共有76個(gè)惡性，30個(gè)良性;CEUS聯(lián)合FNAC診斷可疑甲狀腺微小癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為97.3%、83.3%、94.3%，均分別高于單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用CEUS聯(lián)合FNAC在可疑甲狀腺微小癌的診斷中能提高靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，對(duì)于可疑甲狀腺微小癌的診斷具有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺微小癌;CEUS;FNAC

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（b）-0192-03

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） and fine needle aspiration （FNAC） in the diagnosis of suspected thyroid microcarcinoma. Methods A retrospective analysis of 106 patients with suspected thyroid microcarcinoma who underwent surgery in the hospital from January 2018 to July 2019 were performed before the operation by CEUS， FNAC， and CEUS combined with FNAC， and the pathological results were used as the criterion. Calculate the sensitivity， specificity， and accuracy of different methods for diagnosing thyroid cancer， and evaluate their effectiveness. Results A total of 76 malignant and 30 benign thyroid nodules were selected. The sensitivity， specificity and accuracy of CEUS combined with FNAC in the diagnosis of suspected thyroid microcarcinoma were 97.3%， 83.3%， and 94.3%， respectively， which were higher than those of single check， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The combination of CEUS and FNAC can improve the sensitivity， specificity and accuracy in the diagnosis of suspected thyroid microcarcinoma， and has important clinical significance for the diagnosis of suspected thyroid microcarcinoma.

[Key words] Thyroid microcarcinoma; CEUS; FNAC

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)生與自身的身體免疫力降低、長(zhǎng)期不良的生活作息及飲食習(xí)慣以及遺傳基因等相關(guān)。幾年來(lái)隨著超聲診斷儀器的不斷發(fā)展，超聲診斷醫(yī)師的水平不斷進(jìn)步以及體檢甲狀腺超聲的不斷普及，越來(lái)越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，特別是對(duì)于直徑約0.2～0.3 cm的甲狀腺微小結(jié)節(jié)檢出率明顯提高。能準(zhǔn)確判斷其良惡性對(duì)臨床有著重要的作用[1]，但因其體積小且臨床癥狀不明顯，卻對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響及威脅，所以臨床對(duì)甲狀腺微小癌的檢出率有著很高的要求，必須提高診斷的準(zhǔn)確性，改善患者預(yù)后。近年來(lái)超聲造影（CEUS）和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）逐漸成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)除二維超聲外常用的鑒別方法[2-3]。該研究是對(duì)該院2018年1月—2019年7月收治的106例可疑甲狀腺微小癌患者采用CEUS、FNAC及聯(lián)合應(yīng)用的方法，分析其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，討論診斷價(jià)值，為臨床診斷提供參考，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

對(duì)該院收治的106例可疑甲狀腺微小癌患者的臨床資料展開(kāi)回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受CEUS、FNAC或CEUS聯(lián)合FNAC檢查，并在該院進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后均進(jìn)行病理檢查，并有詳細(xì)的病理結(jié)果及完整的臨床資料;該次研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷結(jié)果不明確者，術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)明確者。

1.2? 方法

CEUS：選用飛利浦IU22機(jī)型的彩色多普勒超聲儀器，采用高頻模式（7.5～12.0 MHz）。患者取平臥位，充分暴露頸前區(qū)域。取5 mL生理鹽水水化造影劑，超聲探頭選取最佳的可疑甲狀腺微小癌的切面，由護(hù)士經(jīng)肘靜脈推注造影劑并注入5 mL生理鹽水，觀察病灶的造影過(guò)程，動(dòng)態(tài)變化的情況，并儲(chǔ)存造影過(guò)程，操作過(guò)程均由年資高的超聲診斷醫(yī)師完成。

FNAC：操作前告知操作過(guò)程及存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽署操作同意書(shū)，患者取平臥位，充分暴露頸前區(qū)域，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，針頭穿刺負(fù)壓進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。所取組織由病理科醫(yī)師進(jìn)行圖片染色，并在顯微鏡下對(duì)細(xì)胞進(jìn)行評(píng)估判讀。

1.3? 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀腺微小癌CEUS特征：動(dòng)脈早期低增強(qiáng)、不均質(zhì)增強(qiáng)。②FNAC分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：參照BSTC分級(jí)法，分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)，將Ⅳ、Ⅴ級(jí)細(xì)胞學(xué)分類(lèi)判定為惡性[4]。③所有可疑甲狀腺微小癌均手術(shù)切除，并進(jìn)行病理檢查。對(duì)比每種檢查診斷與之對(duì)應(yīng)的病理結(jié)果，分別計(jì)算兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合檢查時(shí)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100.0%;特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100.0%;準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100.0%。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

該研究中所有患者共發(fā)現(xiàn)106個(gè)可疑甲狀腺微小癌，惡性76個(gè)，良性30個(gè)，惡性發(fā)生率為71.7%。CEUS、FNAC單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查病理結(jié)果比較，聯(lián)合診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率顯著高于單獨(dú)兩種檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3? 討論

對(duì)于甲狀腺微小癌的診斷，超聲因其有別于其他影像學(xué)檢查的實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低等優(yōu)勢(shì)，在診斷甲狀腺微小癌中起到重要的作用。伴著TI-RADS分級(jí)的出現(xiàn)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲二維圖像表現(xiàn)進(jìn)行歸納分類(lèi)，使得甲狀腺微小癌的檢出率明顯提高，但因其體積小，有時(shí)二維圖像表現(xiàn)不明顯，單純超聲檢查已難以滿足臨床需求[5]。

CEUS是超聲診斷的重要研究方向之一，以往研究表明[6]，其有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。CEUS能提高對(duì)于常規(guī)超聲檢查不能明確的甲狀腺微小癌的準(zhǔn)確性，為能做出可靠診療提供了重要的依據(jù)。近年來(lái)FNAC逐漸運(yùn)用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷[7]，但因FNAC屬于有創(chuàng)檢查，且甲狀腺周?chē)苌窠?jīng)較多，如在檢查過(guò)程中一旦操作不當(dāng)，損傷血管神經(jīng)將會(huì)引起術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，需醫(yī)師規(guī)范并熟練整個(gè)臨床操作，在穿刺前明確穿刺路徑，以確保診療安全性[8-9]。由于甲狀腺微小癌體積小，超聲表現(xiàn)上存在著一定程度上的重疊，診斷過(guò)程中容易出現(xiàn)誤診及漏診，會(huì)減低診斷的準(zhǔn)確率[10]。該次研究CEUS聯(lián)合FNAC檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率為97.3%、83.3%、94.3%，均高于單項(xiàng)檢查（P<0.05）。說(shuō)明CEUS聯(lián)合FNAC在診斷可疑甲狀腺微小癌具有很好的應(yīng)用價(jià)值。學(xué)者侯瑩[11]在可以甲狀腺結(jié)節(jié)中分為CEUS、FNAC及聯(lián)合檢查，結(jié)果聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率為98.65%、95.24%、97.50%，與該研究結(jié)果相似，進(jìn)一步說(shuō)明了CEUS聯(lián)合FNAC診斷可疑甲狀腺微小癌的臨床意義[12-14]。聯(lián)合檢查一方面通過(guò)CEUS可以觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流灌注情況，為細(xì)針穿刺區(qū)域進(jìn)行有效的引導(dǎo)，有利于多發(fā)結(jié)節(jié)的選擇，并可提高穿刺的成功率。另一方面甲狀腺微小癌的結(jié)節(jié)較小，CEUS的二維切面顯示有時(shí)候較為局限，F(xiàn)ANC可為診斷提供較好的補(bǔ)充。二者聯(lián)合應(yīng)用能夠相互彌補(bǔ)各自的不足，減少漏診和誤診的情況。

而單獨(dú)檢查，因存在一定的重疊性，與惡性病灶進(jìn)行鑒別較為困難。該次研究有1例CEUS提示惡性，術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性橋本病。該次研究CEUS單項(xiàng)檢查較聯(lián)合檢查有差異的可能原因：①微小癌體積小，且大多數(shù)病理類(lèi)型是乳頭狀癌，其內(nèi)血管纖細(xì)，新生血管造影不易顯現(xiàn)，且造影表現(xiàn)與硬化性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)類(lèi)似，容易造成診斷困難;②如該結(jié)節(jié)位于甲狀腺邊緣或靠近甲狀腺大血管，因結(jié)節(jié)較小容易存在部分容積效應(yīng)引起誤診;③造影劑本身原因造成，如溶劑效應(yīng)。當(dāng)行FNAC檢查時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)伴有鈣化使得硬度過(guò)硬或因結(jié)節(jié)內(nèi)部血供相對(duì)豐富，在穿刺過(guò)程中對(duì)患者小血管的損傷導(dǎo)致涂片中紅細(xì)胞較多，而組織細(xì)胞量過(guò)少使得細(xì)胞學(xué)標(biāo)本腫瘤細(xì)胞太少，導(dǎo)致無(wú)法診斷;同時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法觀察到腫瘤外的血管及外層包膜情況，僅僅通過(guò)辨別幾個(gè)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及形態(tài)表現(xiàn)，來(lái)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，無(wú)法對(duì)整個(gè)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)識(shí)，因此FNAC的準(zhǔn)確率也和病理醫(yī)師的細(xì)胞學(xué)診斷水平有一定的關(guān)系，這些可能都是FNAC單項(xiàng)檢查與聯(lián)合檢查有差異的原因。兩種檢查手段聯(lián)合應(yīng)用可相輔相成提高結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷，從而提高診斷的準(zhǔn)確度。

綜上所述，在可疑甲狀腺微小癌的診斷中CEUS聯(lián)合FANC能夠提高檢出率，具有很高的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2020-07-14）